1. Bila anda atau anggota keluarga anda sakit , dimanakah tempat berobatnya ?
Tradisional, sebanyak 2 orang
Diobati sendiri, sebanyak 6 orang
2. Jaminan kesehatan yang anda miliki
Tidak punya, sebanyak 17 orang
3. Bila mempunya ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan
Rumah Sendiri, sebanyak 22 ibu
4. Siapakah Rencana penolong persalinannya ?
Dukun, sebanyak 9 ibu
Sendiri/Keluarga 2 ibu
5. Pada kehamilan anak terakhir , berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya ?
Tidak pernah, alasan, sebanyak 1 ibu
1-3, alasan, sebanyak 2 ibu
6. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Ya, sebutkan, sebanyak 2 ibu
7. Siapakah yang menolong persalinan terakhir anak anda ?
Dukun , sebanyak 11 ibu
Sendiri/keluarga , sebanyak 3 ibu
8. Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur ?
Ada, sebanyak 2 bayi
9. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda ?
Tidak lengkap sesuai usia, sebanyak 5 anak
10. Berapa kali dalam setahun balita anda di timbang (posyandu/puskesmas)
1-7 kali, sebanyak 3 balita
11. Apakah anak terakhir anda diberikan ASI Ekslusif ?
Tidak , sebanyak 11 anak
12. Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan anda ?
Tidak menggunakan apapun , sebanyak 10 pasangan
13. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ?
Tidak, sebanyak 4 keluarga
14. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makan / menu seimbang ?
Tidak, sebanyak 8 keluarga
15. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber iodium?
Tidak, sebanyak 16 keluarga
16. Pembuangan kotoran
Tidak ada sarana, sebanyak 12 rumah
17. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih ?
< 10 m, sebanyak 37 rumah
18. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari ?
Tidak berasa, berbau dan keruh, sebanyak 36 rumah
19. Jenis kamar mandi
Terbuka, sebanyak 15 rumah
20. Lantai kamar mandi
Tanah, sebanyak 4 rumah
21. Pembuangan limbah kamar mandi
Tergenang dipekarangan, sebanyak 40 rumah
Ke sawah atau kebun, sebanyak 2 rumah
Keselokan/sungai, sebanyak 24 rumah
22. Pembuangan sampah
Tersedianya tempat pembuangan sampah yg tdk tertutup, sebanyak 36 rumah
Tidak tersedia, sebanyak 32 rumah
23. Pembuangan air limbah dapur
Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, sebanyak 68 rumah
24. Jendela
Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar, sebanyak 15 rumah
Tidak ada, sebanyak 5 rumah
25. Ventilasi rumah
Ada jendela, tdk ada lubang angin/ventilasi, sebanyak 14 rumah
Tdk ada, sebanyak 1 rumah
26. Ventilasi dapur
Tdk ada jendela , tdk ada lubang angin/ventilasi, sebanyak 13 rumah
27. Lantai rumah
Tanah pada seluruh ruang/kamar, sebanyak 2 rumah
28. Ruang tidur
Ada, tdk terang dan lembab, sebanyak 21 rumah
Tdk ada ruang tidur, sebanyak 2 rumah
29. Kandang ternak
Menempel jadi satu dengan rumah, sebanyak 1 rumah
Tidak punya kandang, sebanyak 45 rumah
30. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
Tidak punya, sebanyak 24 rumah
31. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah
Ya minimal, sebanyak 50 rumah
32. Kepadatan hunian
Padat (<8m2 per org), sebanyak 5 rumah
33. Apakah ada anggota keluarga anda yg merokok ?
Ya, sebanyak 32 anggota keluarga
34. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dgn sabun sebelum makan ?
Tidak, sebanyak 13 anggota keluarga
35. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minmal 2x sehari ?
Tidak, sebanyak 6 anggota keluarga
36. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/Narkoba ?
Ya, sebanyak 3 anggota keluarga
37. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN minimal 1 mgg sekali ?
Tidak, sebanyak 48 anggota keluarga
38. Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik / olahraga ?
Tidak, sebanyak 40 anggota keluarga
39. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari ?
Tidak, sebanyak 2 anggota keluarga
40. Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban ?
Tidak, sebanyak 15 anggota keluarga
41. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dgn sabun setelah BAB ?
Tidak, sebanyak 9 anggota keluarga
42. Apakah keluarga anda terbiasamenggosok gigi minimal 2x sehari ?
Tidak, sebanyak 10 anggota keluarga
43. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
Tidak, sebanyak 25 anggota keluarga
44. Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari
Tidak, sebanyak 11 anggota keluarga
45. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
Tidak, sebanyak 1 anggota keluarga
46. Apakah keluarga anda terbiasa melakukan aktifitas fisik/olah raga min 30 menit tiap
hari ?
Tidak, sebanyak 32 anggota keluarga
47. Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
Tidak, sebanyak 4 rumah
48. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam /hari
Tidak, sebanyak 12 rumah