Surat Keterangan Kelahiran

Telah lahir seorang anak yang kelahirannya ditolong oleh :

Dr. Agung Budiawan Sp.OG di RS. BUDI AGUNG JUWANA

Nama bayi :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
Panjang/Berat : cm/ gram, Kelahiran:
Dari
Ibu kandung :
Alamat :
Ayah kandung :
Alamat :

Dengan surat ini sebagai tanda bukti pengakuan identitas dari ayah kandung dan
supaya ayah kandung memenuhi kewajiban untuk mencukupi kebutuhan yang diperlukan
anak supaya meringankan beban ibu kandung. Karena sebagai orang tua yang tidak bersedia
dimintai tanggung jawab identitasnya tercantum sebagai ayah kandung dalam pembuatan
akta kelahiran maupun data lainnya.

Mantingan Tengah, 2019

(saksi I) (saksi II) (Ibu kandung) (ayah kandung)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Sebagai ayah kandung dari anak perempuan dengan identitas berikut :

Nama anak :
Lahir pada :
Dari ibu kandung :

Menyatakan bahwa telah menyerahkan sepenuhnya hak yang dimiliki untuk

mengurus data identitas anak kandungnya kepada ibu kandung beserta keluarga.
Tanpa paksaan dari pihak manapun dengan sadar telah menyetujui, telah hilang
haknya apabila suatu saat melakukan tuntutan hukum mengenai data identitas anak
yang dilakukan ayah kandung ataupun keluarganya. Dan juga telah menyatakan
sendiri tidak merasa dirugikan apabila pembuatan data anak kandungnya tercantum
identitas orang lain, karena menyadari bahwa sebagai orang tua kandung tidak bisa
bertanggung jawab memenuhi hak dan kewajiban tersebut.
Surat ini sebagai bukti sah apabila suatu saat terjadi permasalahan mengenai
identitas anak.

Mantingan Tengah, 2019

(saksi I) (saksi II) (Ibu kandung) (ayah kandung)