FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn.S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 21 tahun

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Duda Pendidikan : Tidak

Sekolah

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Keluarga Pasien Alamat : Banjarbaru

No. RM : 267xxxxx Diagnosa Medis : Cedera Kepela Sedang (CKS)

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Kesan Umum : Cedera Kepela Sedang (CKS)

Mekanisme Cedera : Pasien tinggal sendiri diladang pada pukul 10:00 wita pasien ingin membuat nasi goreng untuk
sarapan tiba-tiba pasien mengalami pusing dan kemudian pasien terjatuh ke atas tungku dan pasien ditolong oleh warga.
Awalnya pasien tidak merasakan keluhan apa-apa tetapi kira-kira pukul 12:00 wita pasien merasakan sakit kepala hebat,
mual, muntah dan kemudian tidak sadarkan diri beberapa kali sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke
IGD RSDI Banjarbaru pada pukul 16:45 wita.

A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

Paten
Kriteria Hasil :
≠ Paten

Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :

 Lidah  Cairan Indikator IR ER

PRIMARY SURVEY

 Benda Asing 2 4

Suara Nafas :

Snoring Gurgling
Keterangan :
Stridor Ronchi 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Wheezing
3 : Keluhan sedang
Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 Indikator IR ER
3 4

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :

 Simetris  Asimetris
Kriteria Hasil :
Pola Nafas :

Takipnea  Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :

Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER

 Eupnea Cheyne - Stokes

Irama Nafas :

 Teratur ≠ Teratur
Keterangan :
Cuping Hidung: 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ada Ada
3 : Keluhan sedang
Retraksi otot dada : Intervensi ( NIC ):

 Ada ≠ ada

Sesak Nafas :

 Ada ≠ ada (Tindakan Perawat )

Implementasi Keperawatan :
 RR : 24 x/mnt

Data Lain :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 CIRCULATION (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :
 Lemah  Kuat
Nadi : 96 x /mnt Kriteria Hasil :
TD : 130/90mmHg
CRT :  < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada Kriteria hasil ( NOC ) :

Perfusi Perifer : Indikator IR ER

 Hangat  Dingin  Melaporkan adanya nyeri 3 4
 Sianosis  Basah  Ekspresi nyeri pada wajah 3 4
 Perubahan pada frekuensi pernapasan 3 4
 Kering  Pucat
Hasil pengkajian 30 menit Keterangan :
kemudian 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan

Nadi :  Teraba ≠ Teraba 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan

 Lemah  Kuat 3 : Keluhan sedang

Nadi : x /mnt Intervensi ( NIC ):

 Oservasi TTV
TD : mmHg  Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
CRT : < 2 detik > 2 detik  Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, gelisah,
diaforesis.
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam, mobilisasi
Perfusi Perifer : bertahap.
 Kolaborasikan pemberian analgetik
 Hangat  Dingin
(Tindakan Perawat )
 Sianosis  Basah Implementasi Keperawatan :11.00
 meoservasi TTV
 Kering  Pucat
 mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
 meobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
 mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam,
mobilisasi bertahap.
 mengkolaborasikan pemberian analgetik

Evaluasi :11.30
S : - pasien mengatakan tidak merasakan nyeri

O: - Pasien nampak tidak meringis lagi

 Pasien tampak tenang dan nyaman
 TTV
TD : 130 / 90 mmhg

Suhu : 36,10C

Nadi : 96 kali/menit,

RR : 22 kali/menit

SpO2 : 96%

A : Masalahe Teratasi
Indikator IR ER

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

  Melaporkan adanya nyeri 3 4
 Ekspresi nyeri pada wajah 3 4
 Perubahan pada frekuensi pernapasan 3 4

P : Intervensi dihentikan pasien pulang

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis
 Somnolen Sopor Kriteria Hasil :
 Soporo coma  Coma
GCS :
 Eye 4 Kriteria hasil ( NOC ) :
 Verbal 5
 Motor 6 Indikator IR ER
Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :
 Ada ≠ Ada Keterangan :
Data Lain : 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER

Deformitas : Keterangan :
 Ya Tidak 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Combustio : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya  Tidak
Contusio : 3 : Keluhan sedang
 Ya  Tidak
Commotio : Intervensi ( NIC ):
 Ya  Tidak
Abrasi :
 Ya  Tidak

Penetrasi :
 Ya  Tidak (Tindakan Perawat )
Laserasi : Implementasi Keperawatan :
 Ya  Tidak
Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak
Hematom : Evaluasi
 Ya Tidak S:
Kompresi :
 Ya Tidak
Impresi :
 Ya  Tidak O:
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
Derajat Luka Bakar :
A:
Indikator IR ER

P:

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

D

Y
E
S

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik :
 kepala pusing nyeri di trauma
bagian luka dan tangan

Kriteria Hasil :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER
Karakteristik :
P:

Q:

R: Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
S:
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
T: 3 : Keluhan sedang

Skala Nyeri : 1 – 6 Intervensi ( NIC ):

 3 Sedikit lebih nyeri

(Tindakan Perawat )
SAMPLE :
Implementasi Keperawatan :
Symptom :

Alergi : -

Evaluasi
Medikasi : -
S:

P (Riwayat Pengobatan) : -

O:
L (Makan/Minum Terakhir):
 ± 1jam yang lalu pasein
sebelm kecelakan makan
dan minum air putih ayam A:
goreng Indikator IR ER

Even/Peristiwa Penyebab:

P:

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :
 Inspeksi : Ada
nya hematom atau biru
di jidat sebelah kiri ±3 Kriteria Hasil :
cm panjang dan lebar
dan ada luka robek di Kriteria hasil ( NOC ) :
jidat depan dan di
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
 (philtrum) antara Indikator IR ER
hidung dan bibir dan
pelipis
 Aukultasi : -
 Perkusi : -
 Palpasi : Nyeri tekan di
kepala di jidat sebelah kiri ada Keterangan :
nya hematom dan ada luka 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
robek di jidat depan dan di 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
(philtrum) antara hidung dan
bibir 3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
Dada :
 Bentuk dada simetris
 Tidak terdapat jejas

Abdomen :
 Tidak terdapat asites (Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
Pelvis :
 Bentuk simetris

 Bentuk semetris.
 Tidak ada kelainan tulang dan
sendi. Evaluasi
S:
 Terdapat nya hematom atau
biru di jidat sebelah kiri ±3
cm panjang dan lebar dan ada
luka robek di jidat depan dan
di (philtrum) antara hidung
dan bibir dan pelipis . O:
Punggung :
 Bentuk punggung kiri dan
kanan simetris.
 Tidak ada trauma punggung.
Neurologis :
 GCS : (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6)
A:

Indikator IR ER

P:

PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL

(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan Keluarga mengatakan sakitnya murni Saat sakit pasien dibawa ke rumah sakit
Kesehatan karena faktor ilmiah, bukan karena guna-
guna/santet.

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)

 2. Nutrisi – Metabolik Keluarga mengatakan pasien makan 3 x
sehari dengan sayur dan lauk pauk, Porsi
1 piring penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L
per hari
3. Eliminasi Keluarga mengatakan
BAB : 1 x sehari , normal
BAK : 4 x sehari
4. Aktivitas – Latihan Keluarga mengatakan
Pola gerak : biasa bergerak dengan bebas
Pola aktifitas : dapat beraktifitas seperti
biasa
5. Istirahat – Tidur Keluarga mengatakan setiap hari tidur
dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur malam
pukul 23.00, bangun pagi pukul 06.00
.
6. Kognitif – Persepsi Keluarga kurang mengetahui tentang
penyakitnya secara mendetail, tapi
keluarga mengetahui bahwa pasien
terkena penyakit tersebut
7. Persepsi Diri – Konsep Diri Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
8. Peran – Hubungan Keluarga mengatakan pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, dengan
keluarga maupun temannya.
9. Seksualitas – Reproduksi Keluarga mengatakan tidak ada masalah
pola seksualitas dan reproduksi.
10. Koping – Toleransi Stres Keluarga pasien mengatakan jika
mengalami masalah stress akan bercerita
dengan teman.
11. Nilai – Kepercayaan Pasien menganut agama Islam, dan
melaksanakan persembahyangan 5 x
sehari.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI
Interpretasi :
Hasil Laboratorium :
No Pemeriksaan
1 HEMOGLOBIN (HB)
2 LEUKOSIT
3 ERITROSIT
4 TROMBOSIT
5 LIMFOSIT
6 MONOSIT
Interpretasi :
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
Keluarga mengatakan pola makan pasien
tidak teratur
Keluarga mengatakan BAB dan BAK
pasien tidak teratur.
Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena
dipasang infus
Pola aktifitas : hanya bisa melakukan
aktifitas di tempat tidur
Pola tidur pasien tidak teratur
Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
Komunikasi pasien dengan keluarga masih
tidak teratur
Pola seksualitas dan reproduksi pasien
tidak teratur atau terganggu
Pasien tidah dapat menceritakan
keluhannya kepada keluarga
Pasien tidak bisa melakukan
persembahyangan dan hanya bisa berdoa
di tempat tidur
Hasil Nilai Rujukan
14 12 – 16
8,6 4.0 – 10
5.25 4.2 – 5.4
306 200 – 400
1.7 – 3.5
0.2 – 06
 Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamik
Ranitidine 1x5 mg H2 histamine blocker.  Ranitidin merupakan
antagonis kompetitif
reversibel reseptor
histamin pada sel
parietal mukosa
lambung yang
berfungsi untuk
mensekresi asam
lambung. Ranitidin
mensupresi sekresi
asam lambung dengan
2 mekanism
 Histamin yang
diproduksi oleh sel
ECL gaster diinhibisi
karena ranitidin
menduduki reseptor H2
yang berfungsi
menstimulasi sekresi
asam lambung
 ubstansi lain (gastrin
dan asetilkolin) yang
menyebabkan sekresi
asam lambung,
berkurang
efektifitasnya pada sel
parietal jika reseptor
H2 diinhibisi.

Ondansetron 1x4 mg Antiemetik  Ondansetron bekerja

sebagai antagonis
selektif dan bersifat
kompetitif pada
reseptor 5HT3,
dengan cara
menghambat aktivasi
aferen-aferen vagal
sehingga menekan
terjadinya refleks
muntah.

Tgl Pengkajian : Jam : Perawat Dokter

Keterangan :

(…………….......) (..........................)

PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)