FORM C

REKAPITULASI LAPORAN TRI WULAN

RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

Unit / Sub Unit Diklat

Periode Laporan : Januari-Februari

CAPAIAN DUA BULAN

JENIS INDIKATOR
NO JUDUL INDIKATOR FORMULA STANDAR Januari Februari RERATA MASALAH
UT UN SY N D H N D H
presentase jumlah jam keterlambatan
1 √ pelatihan 20 jam per ≤60% 0 0 0 0.027% 0 0.027% 0.027% pelaporan karyawan ke
karyawan per tahun unit diklat
100% adanya even lain yang
2 √ IHT 1 bulan 100% 0 100% 0 0 0 50%
lebih urgensi

Verifikasi Mengetahui,
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala Unit

______________________________________ ______________________________
Nama terang dan Tanda tangan Nama terang dan Tanda tangan
 RENCANA TINDAK
ANALISA TRI WULAN
LANJUT

meningkatkan jumlah
jam pelatihan
karyawan

Wonosobo, ...............................................
Kepala Sub Unit

______________________________________
Nama terang dan Tanda tangan