BAB III

TINJAUAN KASUS

Mahasiswa Pengkajian
1. Nama mahasiswa :
a. Dewi Aprilianti (171440105)
b. Ellena Febriafena (171440107)
2. Ruang/rumah sakit : Melati/Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang
3. Tanda tangan :
a. Dewi Aprilianti
b. Ellena Febriafena
4. Tanggal/jam : 18 Desember 2018/18.45 WIB

Pemimbing lahan CI/Kepala Ruangan

1. Nama : Lestari, S.Kep., Ns
2. Ruang/rumah sakit : Melati/rumah sakit umum depati hamzah (RSUD DH)
Pangkalpinang
3. Tanda tangan :

A. Data umum
1. Data klien
a) Nama : Tn. Y
b) No.rm : 05-95-34
c) Usia : 65 tahun
d) Jenis kelamin : Laki-laki
e) Agama : Islam
f) Pendidikan : D2 PGsd
g) Pekerjaan : Guru
h) Status pekerjaan : Pensiun
 i) Suku/bangsa : Melayu
j) Alamat : Air Mesu
k) Diagnosa medis : AbsesPedis (Dm + Hiperglikemia Dm Tipe II)
2. Data penanggung jawab
1. Nama : Ny. H
2. Usia : 52 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Hub.dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan (jari kaki...) nyeri berdenyut,
nyeri dikaki sebelah kanan dengan skala nyeri 4 nyeri kadang saat
bergerak terasa nyeri dan saat duduk karena ada luka akibat tertimpa besi,
lukanya sudah ada sejak kurang lebih sudah satu bulan. Luka berukuran
kurang lebih 6 cm. Klien juga merasakan kepala pusing, mual, klien
tampak lemas. Tinggi Badan: 154 cm, Berat badan sebelum sakit: 71 kg
dan saat sakit Berat badan menjadi: 58 kg. Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital diperoleh Tekanan Darah: 140/70 mmHg, RR : 20 kali/menit, suhu
36,6°C, nadi : 72 kali/menit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah mengalami penyakit paru-paru, malaria, dan sudah
mengalami katarak kurang lebih 2 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien ada yang menderita penyakit Diabetes Melitus. memiliki
penyakit Diabetes Melitus dari saudara sehingga ada juga yang meninggal

C. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum :
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Suhu : 36,6 °C
Pernafasan (RR) : 20 kali/menit
1. SISTEM PERNAFASAN
Normal, dulu merokok setelah sakit paru-paru tidak merokok lagi, tidak
terpasang nasal kanul
2. SISTEM KARDIOVASKULER
3. SISTEM PENCERNAAN
BAK 3x/hari, BAB 1x/hari, memiliki makanan pantangan di karenakan
memiliki riwayat penyakit DM
4. SISTEM PERKEMIHAN
BAK 3x, BAB 1x, tidak terpasang kateter
5. SISTEM IMUNITAS
6. SISTEM PERSARAFAN
Motorik :mengikuti perintah, nilai 6
Eye :spontan membuka mata,nilai 4
Verbal :dapat berkomunikasi dengan baik,nilai 5
Jumlah nilai : 15
Kesadaran : Compos mentis
7. SISTEM MUSKULOSKELETAL
8. SISTEM INTERGUMEN
Edema pada bagian punggung kaki, turgor kulit sedikit kering, pada luka
tampak darah, ukuran luka pada jari 6 cm dan pada punggung tangan 2 cm,
tampak lesi pada bagian telapak tangan.
9. SISTEM PENGINDERAAN
Penurunan fungsi penglihatan karena faktor usia dan memakai kacamata +
10. SISTEM ENDOKRIN
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. SISTEM REPRODUKSI
 D. PENGKAJIAN PSIKOLOGI
A. FUNGSI PERAN
Sebagai guru klien sering bersosialisasi dengan masyarakat dan klien sangat
dekat dengan murid-muridnya.
B. KONSEP DIRI
Pasrah dengan instruksi dokter tentang operasi pada jari kaki, klien
berpendapat lebih baik di operasi untuk kebaikan dan menyelamatkan organ
lainnya.
C. MEKANISME KOPING DAN STRESOR

E. PENGKAJIAN SOSIAL (PERAN HUBUNGAN SOSIAL BAGI KLIEN)

F. PENGKAJIAN SPIRITUAL (POLA KEYAKINAN&KEPERCAYAAN)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK)

No. TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL
1. 18-12-2018 Jumlah Leukosit 15.9 10*3/ul
Jumlah eritrosit 3.32 10*6/ul
Hemoglobin 10.6 g/dL
Hematokrit 29
MCF 88 fL
MCH 32 pq
MCHC 36 g/dL
Jumlah trombosit 38110*3/ul
RDW-CF 12.5
Masa perdarahan 1.40 menit
Masa pembekuan 6.00 menit
Albumin 2.8 mg/dL
Glukosa sewaktu 210 mg/dL
Ureum darah 32 mg/dL
Kreatininbdarah 1.61 mg/dL
2. 19-12-2018 Gula darah
a. Glukosa darah puasa 117 mg/dL
 H. TERAPI OBAT
NaCl (20 tetes per menit) 500 cc
Metronidazole 3x1(100 ml/8 jam)
Ceftriaxone 1x2gram (2 gr/24 jam)
Ketorolac 3x1 (1 ml/8 jam)
Levemir 12 iv (12 unit/24 jam)

I. MASALAH KEPERAWATAN
NO. DATA PATOFISIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri akut b.d agen
A : Klien mengatakan cedera fisik
nyeri pada kaki sebelah
kanan (jari kaki...) karena
ada luka akibat tertimpa
besi, kepala pusing,
lukanya kurang lebih
sudah satu bulan.
P: nyeri
Q : nyeri berdenyut
R : nyeri dikaki sebelah
kanan
S:4
T : kadang saat bergerak
terasa nyeri dan saat
bejalan
DO :
- Klien
Tanda-tanda vital :
TD : 140/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,6 °c

2. DS : Kerusakan integritas
a. Klien mengatakan berhubungan dengan
ada luka di bagian cedera mekanik
kaki karena terkena
besi.
 b. Klien mengatakan
nyeri pada kaki
DO :
a. Klien tampak
gelisah karena nyeri
b. Luka tampak basah
c. Luka mengeluarkan
bau tidak sedap
d. Klien nampak
menggunakan
perban pada kaki
sebelah kanan.
e. Perban luka terlihat
berwarna kuning
dan merah
f. Ukuran luka panjang
6 cm dan lebar 2 cm
3. Ds : Resiko infeksi b.d proses
a. Klien megatakan penyakit (diabetes
mengalami sakit melitus)
Diabetes melitus
sejak tahun 2013
sampai sekarang
b. Klien mengatakan
luka tidak kunjung
sembuh karena
faktor penyakit
diabetes melitus
Do :
a. Tampak ada perban
pada kaki kanan
klien

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

a) Nyeri akut b/d agen cedera fisik
b) Kerusakan integritas jaringan b/d nekrosis jaringan pedis
c) Risiko infeksi b/d proses penyakit ( Diabetes Mellitus )

III. PERENCANAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI
KEPERAWATAN DIHARAPKAN
1. Nyeri akut NOC : 1. Monitor tanda tanda
 berhubungan dengan 1. Kontrol nyeri vital klien
agen cedera fisik 2. Tingkat nyeri 2. Lakukan pengkajian
Setelah dilakukan nyeri secara
tindakan keperawatan komprehensif
selama 3x24 jam 3. Dukung istirahat dan
masalah teratasi tidur yang adekuat
dengan kriteria hasil : untuk membantu
1. Mampu penurunan nyeri.
mengontrol nyeri 4. Ajarkan teknik
2. Melaporkan nyeri relaksasi napas dalam
berkurang untuk mengurangi
3. Skala nyeri rasa nyeri
berkurang 5. Kolaborasi dengan
4. Menyatakan rasa dokter dalam
nyaman setelah pemberian obat
nyeri berkurang analgesik.

2. Kerusakan integritas NOC : 1. Lakukan teknik

berhubungan dengan 1. Integritas jaringan perawatan luka
cedera mekanik : kulit dan dengan steril
membran mukosa 2. Observasi adanya
Setelah dilakukan tanda-tanda infeksi
tindakan 3x24 jam seperti : Kalor
masalah teratasi (panas), Dolor
dengan kriteria hasil : (nyeri), Rubor
1. Intergritas kulit (kemerahan),tumor
tidak terganggu (bengkak).
2. Lesi pada kulit 3. Monitor
ringan karakteristik luka,
warna, ukuran dan
bau.
4. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat
antibiotik
5. Monitor aktivitas
dan mobilisasi klien
3. NOC : 1. Monitor tanda
Risiko infeksi b/d 1. Knowledge : infeksi lokal
proses penyakit ( Infection kontrol 2. berikan perawatan
diabetes mellitus ) 2. Risk control kulit pada area
Setelah dilakukan epidema
tindakan 3x24 jam 3. instruksikan pasien
masalah teratasi untuk minum
dengan kriteria hasil : antibiotik sesuai
1. Klien berkurang resep
 dari tanda dan
gejala infeksi
2. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

SHIF MALAM
No. Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Selasa/18 Nyeri akut 1. Memonitoring S : Klien
tanda tanda vital Mengatakan Kaki
Desember berhubungan
klien Masih Nyeri
2018 dengan agen P : Nyeri
2. Melakukan
Q : Nyeri Terasa
cedera fisik pengkajian nyeri Berdenyut
secara R : Nyeri Di Kaki
komprehensif Sebelah Kanan
3. Mendukung S : Skala Nyeri 3
istirahat dan tidur T : Nyeri Terasa
yang adekuat Saat Duduk Dan
Bergerak.
untuk membantu
penurunan nyeri. O : Klien tampak
4. Mengajarkan meringis saat
teknik relaksasi duduk. Tanda tanda
napas dalam untuk vital
mengurangi rasa TD : 140/70 mmHg
nyeri RR : 20 x/menit
N : 72 x/menit
5. Berkolaborasi T : 36.6 oC
dengan dokter
dalam pemberian A : Masalah belum
obat analgesik. teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2. Kerusakan 1. Melakukan teknik S : klien
perawatan luka
integritas b.d mengatakan luka
dengan steril
agen cedera 2. Mengobservasi O : Luka tampak
adanya tanda-tanda
 infeksi seperti : terbalut perban
Kalor (panas),
dikaki sebelah
Dolor (nyeri),
Rubor kanan
(kemerahan),tumor
A : masalah belum
(bengkak).
3. Memonitor teratasi
karakteristik luka,
P : Intervensi
warna, ukuran dan
bau. dilanjutkan
4. Berkolaborasi
dengan tim dokter
dalam pemberian
obat antibiotik
5. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
klien
3. 1. Memonitor tanda S:
Risiko infeksi infeksi lokal
b/d proses O:
2. Memberikan
penyakit ( A:
diabetes perawatan kulit
mellitus ) pada area epidema P:
3. Menginstruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep

SHIF SIANG
No. Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Selasa/ 18 Nyeri akut b.d S:
desember agen cedera O : TD :
2018 fisik A:
P:
2. Kerusakan
integritas
jaringan b.d
cedera
 mekanik
3. Resiko infeksi
b.d proses
penyakit
(diabetes
melitus)

SHIF MALAM
No. Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d
agen cedera
fisik
2. Kerusakan
integritas
jaringan b.d
cedera
mekanik
3. Resiko infeksi
b.d proses
penyakit
(diabetes
melitus)