No.

SPAJ:
Proposal No.:

KUESIONER KEUANGAN PINJAMAN USAHA UNTUK PERORANGAN/BADAN USAHA

FINANCIAL QUESTIONNAIRE BUSINESS LOAN FOR INDIVIDU/CORPORATE

Bagian 1/Section 1
Nama Pemegang Polis*:
Name of Policyholder*:
*Diisi apabila mengambil produk selain RTA/*Filled for all product except RTA

EN
Nama Calon Tertanggung/Peserta:
Name of the Proposed Assured/Participant:
Uang Pertanggungan Yang Diminta:
Request Sum Insured:
Jumlah Pinjaman:
Loan Amount:

Bagian 2/Section 2
A. Latar Belakang Pemegang Polis dan Calon Tertanggung/Peserta/Background of the Policyholder and the Proposed Assured/Participant

Nama Perusahaan:
Name of Company:
Jenis Usaha:
Nature of Business:
Tanggal Berdirinya Usaha:
Business Commencement Date:
Modal Dasar:
Authorized Capital:
IM IDR/USD

Modal yang disetor: IDR/USD

Paid Up Capital:
ES
Calon Tertanggung/Peserta adalah: Direktur Bukan Direktur
The Proposed Assured/Participant is: Director Non Director
Persentase Kepemilikan Saham di Perusahaan: %
Percentage of Shareholding in the Company:
Lama Calon Tertanggung/Peserta bekerja di bidang usaha: Tahun/Years
Years of Experience of the Proposed Assured/Participant in
the Business:
Jika Tertanggung/Peserta adalah karyawan, sudah berapa Tahun/Years Posisi sebagai:
lama Tertanggung/Peserta bekerja di Perusahaan: Position held:
If he/she is an employee, please state how long he/she has
been with the company for:
SP

Rincian Penghasilan Calon Tertanggung/Peserta yang bukan sebagai Pemegang Saham

Income Details of the Proposed Assured/Participant, if she/he is not a Shareholder:
Total Gaji dalam 3 (tiga) tahun terakhir: (20 )
Total Remuneration for the Past 3 (three) Years: (20 )
(20 )

Tanda Tangan Pemegang Polis

Signature of Policy Holder

1/3
*1-17060123* 17060123
 B. Latar Belakang Pemegang Polis dan Calon Tertanggung/Peserta/Background of the Policyholder and the Proposed Assured/Participant

Nilai yang diasuransikan (IDR/USD)

Nama Peminjam Jenis dan Alasan Pinjaman Total Nilai Pinjaman (IDR/USD)
Amount already have insurance
Name of Lender Nature and Reason of Facility Total Facility Amount (USD/IDR)
cover (USD/IDR)
i.

ii.

iii.

Total:
Apakah ada pembayaran tahunan untuk Pinjaman ini? Ya, sebutkan jumlahnya (IDR/USD):
Is there any annual repayment for this new loan? Yes, please state detail (IDR/USD):

EN
Tidak/No
Apakah ada pembayaran tahunan untuk pinjaman lainnya (tidak Ya, sebutkan jumlahnya (IDR/USD):
Termasuk Pinjaman baru ini) Yes, please state detail (IDR/USD):
Is there any annual repayment for other loans (excluding this new Tidak/No
loan)?
Berapa persentase EBITDA* untuk pembayaran SEMUA Pinjaman? %
What is the EBITDA* percentage for ALL loans?
*EBITDA: Analisa profit perusahaan sebelum beban non operasi, depresiasi dan amortisasi
*EBITDA: Earning Before Interest, Taxes, Depreciation and Amotrization

C. Rincian Asuransi lain yang dimiliki Calon Tertanggung/Peserta (aktif atau masih masih dalam pengajuan)

1.

2.
Perusahaan Asuransi
Insurance Company
IM
Details of other business insurance on Proposed Assured/Participant (In Force or Still Being Applied)

Uang Pertanggungan (IDR/USD)

Sum Assured (IDR/USD)
aktif atau masih masih dalam
pengajuan
In Force or Still Being Applied
Calon Tertanggung/Peserta
Proposed of Assured/Participant

3.
ES
4.

D. Kinerja Bisnis/Business Performance

Apakah Perusahaan ini telah berdiri selama lebih dari 1 (satu) tahun? Ya/Yes Tidak/No
Has the Business been established for more than 1 year?
a. Jika “Ya”, harap memberikan hasil kinerja usaha dalam 3 (tiga) tahun terakhir (berdasarkan hasil audit laporan keuangan). Lampirkan juga hasilnya (jika
ada).
a. If ‘yes’, please provide the Business Performance for up to the last 3 years (please based on figures from audited financial statements). Please also
provide performance results (if any).
b. Jika “Tidak”, harap memberikan hasil kinerja usaha sementara saat ini dan proyeksi bisnis hingga 3 (tiga) tahun ke depan (jika ada).
SP

b. If ‘no’, please provide the current interim business results AND the business projections for up to the next 3 years (if applicable).
Laporan Keuangan/Financial Statement Tahun/Year (20 ) Tahun/Year (20 ) Tahun/Year (20 )
Pendapatan/Turnover (USD/IDR)
Laba Kotor/Gross profit (USD/IDR)
EBITDA(USD/IDR)
Laba Bersih/Net profit (USD/IDR)
Kekayaan Bersih/Net worth (USD/IDR)

Tanda Tangan Pemegang Polis

Signature of Policy Holder

2/3
*2-17060123* 17060123
 Laporan Keuangan/Financial Statement Proyeksi/Projection (20 ) Proyeksi/Projection (20 ) Proyeksi/Projection (20 )
Hasil Sementara Hasil Sementara Hasil Sementara
Interim Results Interim Results Interim Results
Hasil Proyeksi Hasil Proyeksi Hasil Proyeksi
Projected Results Projected Results Projected Results
Pendapatan/Turnover (USD/IDR)
Laba Kotor/Gross profit (USD/IDR)
EBITDA(USD/IDR)
Laba Bersih/Net profit (USD/IDR)
Kekayaan Bersih/Net worth (USD/IDR)

Bagian 3/Section 3
A. Aset Pribadi dan Bisnis lainnya/Personal And Other Business Assets

EN
Nilai saat ini Sisa Pinjaman
Jenis Aset/Asset Type Rincian/Detail
Current Value USD/IDR O/s Mortgage USD/IDR

Properti Perumahan/Residential Property Milik Sendiri/Self Owned

Sewa bulanan
Monthly rental:
Sebutkan/Explain:

Properti Milik Pribadi Lainnya

Alamat/Address:
Other Self Owned Property
Aset Pribadi Lainnya
Other Personal Asset (e.g.Stocks,deposits)
Aset Bisnis lainnya
Other Business Assets
Pendapatan dari Aset Bisnis Lainnya
(jika ada)
Income from Other Business Assets (if
IM
any)
ES
Jumlah Nilai Aset/Pendapatan:
Total Assets Value/Income:
B) Kewajiban Pribadi dan Bisnis lainnya (Berdasarkan dokumen resmi)
Personal And Other Business Liabilities (Please refer to documentary proof such as facility documents)
Tipe Jenis Pinjaman Nilai (IDR/USD)
Liability Type Particulars/Type of Borrowings (e.g. overdraft) Amount (IDR/USD)
Pinjaman Pribadi/Personal Loan
Bisnis lainnya/Other Business Liabilities
Jumlah/Total Liabilities
Deklarasi: Saya/Kami/Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh Badan Usaha menyatakan bahwa pernyataan-pernyataan tersebut adalah benar, lengkap dan
SP

segala penyembunyian informasi dan bukti dokumentasi lainnya akan menjadi bagian Polis.
DECLARATION: I/We/Authorised person of/as Appointed by the Entity hereby declare the foregoing statements are true and complete and that such
disclosures and other documentary evidence will form part of Policy.
Dinyatakan di:/Signed in: Tanggal:/on: - - (tgl/bln/thn)
(dd/mm/yyyy)
Tanda Tangan Calon Tertanggung/Peserta Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Signature of Assured/Participant Signature of Policy Holder

Tanda Tangan Staf Bank

Signature of Bank Staff

*3-17060123* 17060123
3/3