A.

Identitas Klien

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tanggal masuk RS :

Alasan masuk RS :

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat penyakit saat ini

B. Pengkajian kebutuhan dasar manusia (Format pengkajian terlampir di halaman sebelumnya)

NO KOMPONEN DESKRIPSI
1 POLA PERSEPSI- Menggambarkan penjelasan pribadi klien mengenai
MANAJEMEN kesehatan dan kesejahteraan; bagaimana klien mengelola
KESEHATAN kesehatannya (seperti frekuensi kunjungan ke penyedia
layanan kesehatan dan kepatuhan terapi di rumah);
pengetahuan tentang praktik pencegahan:
a. Arti sehat

b. Penjelasan status kesehatan

c. Promosi kesehatan: makanan dan minuman, latihan

dan olahraga, gaya hidup dan kebiasaan,
manajemen stres

d. Perlindungan kesehatan: program skrinning,

kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan yang
 profesional, diet, latihan dan olahraga, manajemen
stres, istirahat, faktor ekonomi.

e. Pemeriksaan diri sendiri: payudara dan/atau testis,

tekanan darah, dan lainnya

f. Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri

g. Riwayat medis: hospitality dan pembedahan,

riwayat medis keluarga.

h. Perilaku untuk mengatasi maslah kesehatan: diet,

latihan dan olahraga, pengobatan, terapi.

i. Nama, dosis, dan aturan minum obat yang

diresepkan dan obat bebas

j. Faktor resiko yang berhubungan dengan kesehatan

(riwayat keluarga, gaya hidup dan/atau kebiasaan,
status sosial-ekonomi)

k. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : lengkap

2 POLA Menggambarkan pola makan dan minum klien sehari-hari

METABOLISME- atau dalam jangka seminggu (seperti pilihan makanan
NUTRISI tertentu atau makanan yang harus dihindari, diet tertentu,
nafsu makan); berat badan, hilang atau bertambahnya berat
badan:
a. Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan

b. Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)

c. Makanan pantangan dan makanan kesukaan

d. Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir

e. Kebiasaan belanja dan memasak

f. Kepuasan akan berat badan

g. Pengaruh pada pemilihan makanan (agama, etnis,

budaya, ekonomi)

h. Persepsi akan kebutuhan metabolik

i. Faktor yang berhubungan (aktivitas, penyakit, stres)

 j. Faktor pencernaan: nafsu makan (ketidaknyamanan,
rasa dan bau, gigi, mukosa mulut, mual atau
muntah, pembatasan makanan, alergi makanan.

k. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau

psikologis

l. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum, kulit, rambut, kuku, abdomen

3 POLA ELIMINASI Menggambarkan pola ekskresi (usus, kandung kemih, dan

kulit)
a. Kebiasaan pola buang air kecil: frekuensi, jumlah,
warna, bau, nyeri, nuktoria, kemampuan
mengontrol buang air kecil, adanya perubahan lain

b. Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi, jumlah,

warna, konsistensi, nyeri, kemampuan mengontrol
buang air besar, adanya perubahan lain

c. Keyakinan budaya/kesehatan

d. Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi,

kebersihan diri

e. Penggunaan bantuan untuk ekskresi: obat-obatan,

enema

f. Tindakan untuk mencegah sistitis

g. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau

psikologis

h. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: abdomen,

genitalia, prostat

4 POLA Menggambarkan pola latihan, aktivitas, liburan, dan

AKTIVITAS- rekreasi; kemampuan untuk dapat menjalankan aktivitas
LATIHAN sehari-hari
a. Aktivitas kehidupan sehari-hari yang dilakukan

b. Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas

c. Aktivitas menyenangkan
 d. Aktifitas di waktu luang

e. Keyakinan tentang latihan dan olahraga

f. Kemampuan untuk merawat diri sendiri: berpakaian

(pakaian atas dan bawah), mandi, makan, ke kamar
mandi

g. Mandiri, tergantung, atau perlu bantuan

h. Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga,dsb)

i. Faktor yang berhubungan (konsep diri, dsb)

j. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau

psikologis

k. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: pernapasan,

kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi

5 POLA ISTIRAHAT- Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan relaksasis

TIDUR
a. Kebiasaan tdur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam
tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan
tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)

b. Keyakinan budaya

c. Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan,

musik untuk relaksasi, dsb)

d. Jadwal istirahat dan relaksasi

e. Gejala gangguan pola tidur

f. Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses

penuaan, dsb)

g. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau

psikologis

h. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum

6 POLA KOGNITIF- Menggambarkan pola persepsi sensorik; kemampuan

PERSEPSI berbahasa, ingatan, dan pembuatan keputusan
a. Gambaran tentang indra khusus: penglihat,
 pendengar, perasa, peraba, pencium

b. Penggunaan alat bantu (kacamata, alat bantu

dengar, dsb

c. Perubahan indra baru-baru ini

d. Persepsi ketidaknyamanan/nyeri

e. Keyakinan budaya terkait nyeri

f. Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak nyaman

g. Tingkat pendidikan

h. Kemampuan mengambil keputusan

i. Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik,

perkembangan, atau psikologis

j. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum, neurologis

7 POLA PERSEPSI Menggambarkan pola konsep dan persepsi diri klien

DIRI-KONSEP (seperti konsep diri/penghargaan, pola emosional,
DIRI gambaran diri)
a. Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga,
kelompok sosial

b. Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri,

kekuatan dan kelemahan yang dimiliki

c. Keadaan fisik: segala sesuatu yang berkaitan

dengan tubuh, yang disukai/tidak disukai

d. Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri

e. Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan

peran)

f. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik

dan/atau psikologis

g. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum
8 POLA Menggambarkan pola klien yang berhubungan dengan
HUBUNGAN- ikatan atau hubungan
PERAN
a. Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga,
teman, rekan kerja dan masyarakat

b. Kepuasaan da ketidakpuasan dalam menjalanka

peran

c. Efek peran terhadap status kesehatan

d. Pentingnya keluarga

e. Struktur da dukunga keluarga

f. Proses pengambilan keputusan keluarga

g. Maslah dan/atau keprihatinan keluarga

h. Pola membesarkan anak

i. Hubungan dengan orang lain

j. Hubungan dekat

k. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik

dan/atau psikologis

l. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum

9 POLA SEKSUAL- Menggambarkan pola kepuasan dan ketidakpuasan seksual

REPRODUKSI klien; pola reproduksi klien; masalah pre dan
postmenopause
a. Masalah atau perhatian seksual

b. Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang

aman, dsb)

c. Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas

dan reproduksi

d. Efek terhadap status kesehatan

e. Riwayat menstruasi dan reproduksi

f. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik

 dan/atau psikologis

g. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum, genetalia, payudara, rektum

10 POLA KOPING- Menggambarkan pola koping klien dalam menangani stres;

TOLERANSI sumber dukungan; efektivitas pola koping yang klien miliki
TERHADAP dalam menoleransi stress
STRESS
a. Sifat pencetus stres yang dialami baru-baru ini

b. Tingkat stres yang dipersepsikan

c. Gambaran respon umum dan khusus terhadap stres

d. Sumber koping

e. Strategi koping yang biasa digunakan dan

efektivitasnya

f. Perubaha kehidupan dan kehilangan

g. Strategi koping yang biasa dilakukan

h. Penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian

yang dialami

i. Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen

stres

j. Hubungan antara manajemenstres dengan dinamika

keluarga

k. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik

dan/atau psikologis

l. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum
 11 POLA NILAI- Menggambarkan pola nilai, kepercayaan (termasuk
KEPERCAYAAN aktivitas keagamaan), dan tujuan yang mempengaruhi
pilihan dan keputusan klien.
a. Latar belakang budaya/etnik

b. Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan

dengan kelompok budaya/etnik

c. Tujuan kehidupan

d. Apa yang penting bagi kien dan keluarga

e. Pentingnya agama/spiritualitas

f. Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas

g. Pemenuhan kebutuhan spiritual selama sakit

h. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei

keadaan umum

C. Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DO:

DS:

D. Perencanaan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
E. Implementasi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1.

2.