SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JUNI 2013 S/D DESEMBER 2013

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat / golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

BULAN
NO RINCIAN KEGIATAN KESEHATAN YANG TELAH DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4
1 a Pelayanan medik umum 929 723
b Pelayanan spesialistik
c Pelayanan sub spelialistik
d Tindakan oleh dokter umum
1. Sederhana 13 20
2. Sedang
3. Kompleks tingkat I
4. Kompleks tingkat II
5. Kompleks tingkat III
e Tindakan khusus spesialistik
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tingkat I
4. Kompleks tingkat II
5. Kompleks tingkat III
f Tindakan khusus subspesialistik
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tingkat I
4. Kompleks tingkat II
5. Kompleks tingkat III
g Tindakan darurat Medik / P3K
1. Sederhana 12 17
2. Sedang
3. Kompleks tingkat I
 4. Kompleks tingkat II
2 Memulihkan kesehatan akibat penyakit
1. Sederhana 26 17
2. Sedang
3. Kompleks tingkat I
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
3
penyakit
Pemeliharaan kesehatan ibu 20 22
Pemeliharaan kesehatan balita dan bayi 15 15
Pemeliharaan kesehatan anak 27 24
Pelayanan KB
Pelayanan imunisasi
Pelayanan gizi 6 5
Penyuluhan kesehatan masyarakat
1. 15 menit setiap kali
2. 30 menit setiap kali
3. 60 menit setiap kali
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
a Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 929 723
b Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
a Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar setiap 10 kasus
1. 15 menit setiap kasus 8 11
2. 30 menit setiap kasus
3. 60 menit setiap kasus
b Menguji kesehatan setiap 10 pasien
1. 15 menit setiap kasus
2. 30 menit setiap kasus
c Melakukan visum et repertum
1. Sederhana
2. Kompleks tingkat I
3. Kompleks tingkat II
d Memberikan pelayanan sanksi ahli
e Melakukan otopsi
1. Tanpa pemeriksaan laborat
2. Dengan pemeriksaan laborat
f Mengikuti penggalian mayat untuk pemeriksaan
g Tugas jaga malam hari
h Tugas di daerah terpencil
i Tugas pada tempat yang mempunyai resiko pekerjaan
j Melakukan tugas sebagai kepala puskesmas setiap tahun
k Melakukan tugas pada unit pelayanan tertentu yang sepi pasien
l Melakukan tugas sebagai kepala instansi medik setiap tahun
m Tugas sebagai ketua kelompok SMF
Pembina peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang
6
kesehatan
Melakukan koordinasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
AN PELAYANAN KESEHATAN
ER 2013

BULAN
JUMLAH AK
MARET APRIL MEI JUNI
5 6 7 8 9 10
796 899 835 386 4568 7.3088

27 18 13 14 105 0.525

18 14 10 11 82 0.328
25 30 21 12 131 0.262

26 19 10 16 113 0.1024
29 36 35 12 146 0.1144
22 28 14 17 132

3 5 4 23 0.0207

796 899 85 386 4568 4.568

12 9 10 10 60 0.12

1 1 0.003
 1 1 0.002

Mengetahui,
Kepala PuskesmaS

NIP.