KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : ..............................................................(diisi Direktur RS/ Kepala Dinas)

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isi didalam Aplikasi Sarana, Prasarana dan
Peralatan Kesehatan (ASPAK) sudah sesuai dengan data yang sebenarnya dan kami akan
memprioritaskan anggaran yang didapat dari DAK/APBN, APBD, dll tahun berjalan untuk pemenuhan
sarana, prasarana dan alat kesehatan di RS/PKM yang masih dibawah standar tersebut.

Demikian pernyataann dari Kami, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..............., ......................... 2018

Direktur RS / Kepala Dinas

Materai
6000

Nama
NIP