FORMULIR ISIAN

PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL BAGI GURU RA/MADRASAH BUKAN PNS

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2018
……………………………………………………………………………
1. Nama Lengkap :
……………………………………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir :
……………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………………
4. NPK :
……………………………………………………………………………
5. NUPTK :
……………………………………………………………………………
6. Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………………………
7. Alamat Lengkap :
……………………………………………………………………………
8. Bidang studi yang diampu :
………………………………… JTM
9. Jumlah Jam :
……………………………………………………………………………
10. Tempat tugas mengajar :
11. SK. Pengangkatan akhir
……………………………………………………………………………
a) Nomor / tanggal :
……………………………………………………………………………
b) Dikeluarkan oleh :
……………………………………………………………………………
c) TMT di Madrasah :
………………………………… Tahun
12. Lama Masa Kerja :
……………………………………………………………………………
13. No Rekening :
……………………………………………………………………………
14. Nama Ibu kandung :

Demikian formulir isian ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka
saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

Bandung Barat, 3 Juli 2018

Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Madrasah ……………………….

………………………………………………… ………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap
: ............................................................ Tempat, Tanggal Lahir
: ............................................................ NPK / NUPTK
: ............................................................ Tempat Tugas
: ............................................................ Alamat
: ............................................................
.........................................................
... Telepon
: ............................................................

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang
benar- benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran*) ................................... dengan beban kerja ......................
JTM/minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

Bandung Barat, 3 Juli 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

...............................................