LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 14 TAHUN DENGAN DENGUE

HEMORRHAGIC FEVER GRADE II, GIZI BAIK

Disusun oleh:
dr. Shinta Retno Wulandari

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2019
 LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 14 TAHUN DENGAN DENGUE

HEMORRHAGIC FEVER GRADE II, GIZI BAIK

Diajukan untuk memenuhi tugas

Program Internship Dokter Indonesia
Di RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disetujui
Pada tanggal: 15 Maret 2019

Disusun oleh:

dr. Shinta Retno Wulandari

Mengetahui,

Direktur Pembimbing
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni dr. Nufa Muslikhah

BAB I
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AMJ
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kejawang RT 02 RW 01, Sruweng
Tanggal masuk : 5 Februari 2019
Tanggal Pemeriksaan : 5 Februari 2019
No. RM : 00069822

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan melalui alloanamnesis dengan ibu pasien dan
autoanamnesis di IGD dan bangsal Chamdani A.
A. Keluhan Utama
Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang

I
Senin Selasa
4/2/19 5/2/19

Pasien mengeluhkan demam sejak 1 hari SMRS. Demam tinggi

mendadak dirasakan mulai jam 05.00 pada hari Senin 4 Februari 2019 dan
dirasakan terus menerus tinggi hingga malam hari. Untuk mengobati
demam, pasien telah diberi obat turun panas namun kembali demam
setelah beberapa jam. Selain demam pasien juga mengeluhkan, nyeri
kepala, dan nafsu makan menurun.
Saat dibawa ke rumah sakit, pasien tampak sakit sedang dan lemas.
Demam tinggi (+), bintik-bintik kemerahan pada kulit (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), BAB berdarah/hitam (-), muntah darah (-), dan BAK

I II III IV
15/6 16/6 17/6 18/6 19/6
2015 2015 2015 2015 2015
09.00 09.00 09.00 09.00 09.00
 merah (-). Pasien tidak mengalami muntah (-), kejang (-), kesadaran
menurun (-). Pasien tidak mengeluh batuk (-), pilek (-), nyeri saat menelan
(-), sakit pada telinga (-), dan nyeri saat BAK (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan serupa : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan serupa : disangkal
 Riwayat alergi makanan : disangkal
 Riwayat lingkungan sekitar terkena DBD : (+) teman sekolah

E. Pemeliharaan Kehamilan dan Antenatal

Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 2 bulan
Trimester II : 1x/ bulan
Trimester III : 1x/bulan
Keluhan selama kehamilan: tidak ada
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet
penambah darah

F. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang
47 cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia
kehamilan 38 minggu.

G. Riwayat Postnatal
Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan
mendapat imunisasi.
H. Riwayat Imunisasi
Hb 0 : 0 bulan
BCG, Polio 1 : 1 bulan
DPT/Hb 1, Polio 2 : 2 bulan
DPT/Hb 2, Polio 3 : 3 bulan
DPT/Hb 3, Polio 4 : 4 bulan
Campak : 9 bulan
Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia menurut Depkes.

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan
panjang 47 cm. Menurut ibu pasien, saat pasien diperiksa di posyandu
berat badan dan tinggi badan pasien selalu meningkat. Saat ini pasien
berusia 14 tahun dengan berat badan 50 kg dan tinggi badan 160 cm.
Kesan : Pertumbuhan sesuai usia.
b. Perkembangan
1 bulan : tersenyum
2 bulan : mengangkat kepala
3 bulan : tengkurap sendiri
4 bulan : meraih benda, berteriak
6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh
9 bulan : merangkak, bicara penggal kata
Saat ini pasien berusia 13 tahun, pasien dapat bergaul dengan teman
sebayanya dengan baik.
Kesan : Perkembangan sesuai usia.

K. Riwayat Makan dan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak lahir, diberikan tiap kali menangis, lama
menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan dan kiri.
 2. Buah dan sayur : pisang sejak umur 6 bulan, sayur bayam, wortel,
lauk ati ayam, tahu, tempe, telur, daging, udang sejak usia 9 bulan.
3. Makanan padat dan bubur :
a. Bubur susu : sejak usia 6 bulan
b. Nasi tim : sejak usia 9 bulan
4. Saat ini pasien makan beraneka ragam nasi disertai lauk pauk seperti
tahu, tempe, telur, daging dan disertai sayur. Pasien makan tiga kali
sehari, 1 piring nasi setiap makan.

I. Pohon Keluarga
I

II

Tn. S, 39 tahun Ny. H, 36 tahun

III

An. RK 14 tahun, 40 kg
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, compos mentis
Status gizi : kesan gizi baik
B. Tanda vital
BB : 50 kg
TB : 160 cm
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
RR : 20x/menit
Suhu : 40,1º C (per aksiler)
C. Kulit
Warna sawo matang, ikterik (-), petechiae (+), purpura (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), air mata (+/+)
F. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
H. Telinga
Normotia, sekret(-), tragus pain (-), mastoid pain (-).
I. Tenggorok
Uvula ditengah, tonsil T1-T1 hipermis (-), faring hiperemis (-)
J. Leher
Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak
meningkat
K. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
 Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah
halus (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,
bising (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), ascites (-), hepar/lien tidak teraba,
massa abdomen (-), turgor kulit kembali cepat, pekak alih
(-), pekak sisi (-), lingkar perut 53 cm.
M. Urogenital : oedema skrotum (-), phymosis (-)
N. Anorektal : hiperemis (-)
O. Ekstremitas
Akral dingin - - oedema - - Petechie - +
- - - - - -
Capillary Refill Time <2 detik, Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 5 Februari 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hb 12.0 g/dL
Hct 35,0 %
AL 7.470 /mm3
AT 141.000 /mm3
AE 4,30 Juta/mm3
Kimia darah
Gula Darah Sewaktu 116 mg/dL

V. RESUME
Pasien mengeluhkan demam sejak 1 hari SMRS. Demam tinggi
mendadak dan dirasakan terus menerus tinggi hingga malam hari. Untuk
mengobati demam, pasien telah diberi obat turun panas namun kembali
demam setelah beberapa jam. Selain demam pasien juga mengeluhkan,
nyeri kepala, dan nafsu makan menurun.
Hasil pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang,
compos mentis. Hasil pemeriksaan tekanan darah 100/60 mmHg HR:
88x/menit RR: 20x/menit dan suhu per aksila: 40,1oC. Pada pemeriksaan
udem palpebra (-/-), pulmo SDV (+/+), abdomen nyeri tekan (-), hepar/lien
tidak teraba, uji Rumple Leed (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan AL: 7.470/μL, AT:
141.103/μL, HCT: 35,0%

VI. DAFTAR MASALAH

1. Riwayat demam tinggi
2. Nyeri kepala
3. Suhu per aksila: 40,1oC
4. RL (+)
5. AT: 141. 103/μL
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Hiperpireksia
2. Demam dengue
3. Dengue Hemorraghic Fever grade I
 VIII. DIAGNOSIS KERJA
1. Dengue Hemorraghic Fever grade I
2. Gizi baik, normoweight, normoheight

IX. PENATALAKSANAAN
Terapi
1. Rawat bangsal anak
2. IVFD RL 20 tpm
3. Infus paracetamol 500 mg/8 jam (jika suhu > 38,50C)
4. Inj. Dexamethasone 1 Ampul (extra)
5. po Paracetamol 3x500 mg (jika suhu <38,50C)

Monitoring
 KU dan VS
 Lingkar perut
 Awasi tanda-tanda syok atau perdarahan
Planning
 Pemeriksaan darah rutin/hari
Edukasi
 Motivasi keluarga tentang penyakitnya

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP

Hari,
Tanggal, S O A P
Tempat,
Rabu, Demam masih Ku/kes: DHF Grade 1. IVFD RL 20 tpm
06/02/2019 naik turun. sedang/CM I 2. Infus paracetamol
Pukul Mimisan (-), TD: 100/70mmHg
500 mg/8 jam (jika
18.45, gusi berdarah HR: 92x/menit
Ruang (-), mual (-), RR: 20x/menit suhu >38,50C)
Chamdani muntah (-). Suhu 38,8 0C 3. Inj. Dexamethasone
A, Sp. A
Mata : CA -/-, 1 Ampul (extra)
edema palpebra -/- 4. po Paracetamol
Cor : S1, S2 (+)
3x500 mg (jika suhu
reg, M (-), G (-)
Pulmo: SD ves (+/ <38,50C)
+), ronki (-/-), whz 5. monitoring cairan
(-/-), Abdomen: 6. monitor ku/vs
simetris, nyeri
7. cek DR/hari
tekan (-), BU +
normal
Extremitas : akral
hangat, ptekie (+)

Lab DR pukul
17.42
Hb= 12,2
AL= 3.800
AT= 89.000
AE= 4,54
HT= 36
Kamis, Demam masih Ku/kes: DHF grade 1. IVFD RL 20 tpm
07/02/2019 naik turun. sedang/CM II 2. Infus paracetamol
Pukul Mimisan (-), TD: 100/70mmHg
500 mg/8 jam (jika
18.45, gusi berdarah HR: 90x/menit
Ruang (-), mual (-), RR: 20x/menit suhu >38,50C)
Chamdani muntah (-). Suhu 38,7 0C 3. Inj. Dexamethasone
A, Sp. A
Mata : CA -/-, 1 Ampul (extra)
edema palpebra 4. po Paracetamol
+/+
 Cor : S1, S2 (+) 3x500 mg (jika suhu
reg, M (-), G (-) <38,50C)
Pulmo: SD ves (+/
5. monitoring cairan
+), ronki (-/-), whz
(-/-), Abdomen: 6. monitor nadi/3 jam,
simetris, nyeri tensi/6jam
tekan (-), BU +
7. siapkan 8 orang
normal
Extremitas : akral untuk donor
hangat, ptekie (+) 8. awasi tanda-tanda
perdarahan
Lab DR pukul
17.30 9. cek AT/12 jam
Hb= 12,3 10. cek Widal
AL= 2.400
AT= 65.000
HT= 36
AE= 4,50

Jum’at, Demam masih Ku/kes:  DHF 1. IVFD RL 20 tpm

08/02/2019 naik turun. sedang/CM grade II 2. Infus paracetamol
Pukul Nyeri ulu hati TD: 100/70mmHg  Demam
500 mg/8 jam (jika
18.45, (+) Mimisan HR: 92x/menit Tifoid
Ruang (-), gusi RR: 20x/menit suhu >38,50C)
Chamdani berdarah (-), Suhu 38,8 0C 3. Inj. Cefotaxime 1
A, Sp. A mual (-),
Mata : CA -/-, gr/12 jam (skin test)
muntah (-).
edema palpebra 4. Inj. Dexamethasone
+/+
1 Ampul (extra)
Cor : S1, S2 (+)
reg, M (-), G (-) 5. po Paracetamol
Pulmo: SD ves (+/ 4x500 mg (jika suhu
+), ronki (-/-), whz <38,50C)
(-/-), Abdomen:
6. Trolit 3x1
simetris, nyeri
tekan (+) regio 7. monitoring cairan
epigastrium, BU + 8. monitor nadi/3 jam,
normal
tensi/6jam
Extremitas : akral
hangat, ptekie (+) 9. cek AT/12 jam
10. siapkan 8 orang
Lab DR pukul
 07.00 untuk donor
Hb= 11,7
11. awasi tanda-tanda
AL= 1.820
AT= 44.000 perdarahan
HT= 34
AE= 4,31

Widal Paratyphi
AO = positif 1/80
Widal Typhi H =
positif 1/80
Widal Typhi O=
positif 1/160

Lab DR pukul
17.43
Hb= 12,1
AL= 2.500
AT= 50.000
HT= 36
AE= 4,48

Sabtu, Demam masih Ku/kes:  DHF 1. IVFD RL 20 tpm

09/02/2019 naik turun. sedang/CM grade II 2. Infus paracetamol
Pukul Nyeri ulu hati TD: 100/70mmHg  Demam
500 mg/8 jam (jika
18.45, (-) Mimisan HR: 90x/menit Tifoid
Ruang (-), gusi RR: 20x/menit suhu >38,50C)
Chamdani berdarah (-), Suhu 38,7 0C 3. Inj. Cefotaxime 1
A, Sp. A mual (-),
Mata : CA -/-, gr/12 jam (skin test)
muntah (-).
edema palpebra 4. Inj. Dexamethasone
+/+ minimal
1 Ampul/12 jam
Cor : S1, S2 (+)
reg, M (-), G (-) 5. po Paracetamol
Pulmo: SD ves (+/ 4x500 mg (jika suhu
+), ronki (-/-), whz <38,50C)
(-/-), Abdomen:
6. Trolit 3x1
simetris, nyeri
tekan (-), BU + 7. monitoring cairan
normal 8. monitor nadi/3 jam,
Extremitas : akral
tensi/6jam
hangat, ptekie (+)
9. cek AT/12 jam
 Lab DR pukul 6.29 10. siapkan 8 orang
Hb= 13,1 untuk donor
AL=3.570
AT= 39.000 11. awasi tanda-tanda
HT= 40 perdarahan
AE= 4,75

Lab DR pukul
18.09
Hb= 13,7
AL= 3.000
AT= 51.000
HT= 41
AE= 5,11
Minggu, Demam↓ Ku/kes:  DHF 1. IVFD RL 20 tpm
10/02/2019 Nyeri ulu hati sedang/CM grade II 2. Infus paracetamol
Pukul (-) Mimisan TD: 100/70mmHg  Demam
500 mg/8 jam (jika
18.45, (-), gusi HR: 88x/menit Tifoid
Ruang berdarah (-), RR: 20x/menit suhu >38,50C)
Chamdani mual (-), Suhu 37,1 0C 3. Inj. Cefotaxime 1
A, DU muntah (-).
Mata : CA -/-, gr/12 jam (skin test)
edema palpebra 4. Inj. Dexamethasone
+/+ minimal
1 Ampul/12 jam
Cor : S1, S2 (+)
reg, M (-), G (-) 5. po Paracetamol
Pulmo: SD ves (+/ 4x500 mg (jika suhu
+), ronki (-/-), whz <38,50C)
(-/-), Abdomen:
6. Trolit 3x1
simetris, nyeri
tekan (-), BU + 7. monitoring cairan
normal 8. monitor nadi/3 jam,
Extremitas : akral
tensi/6jam
hangat, ptekie (-)
9. cek AT/12 jam
Lab DR pukul 10. siapkan 8 orang
06.50
Hb= 14,6 untuk donor
AL= 1.880 11. awasi tanda-tanda
AT= 42.000
HT= 43 perdarahan
AE= 5,38
 Lab DR pukul
18.29
Hb= 14,2
AL= 3.700
AT= 65.000
HT= 41
AE= 5,12
Senin, Demam(-) Ku/kes:  DHF 1. IVFD RL 20 tpm
11/02/2019 Nyeri ulu hati sedang/CM grade II 2. Infus paracetamol
Pukul (-) Mimisan TD: 100/70mmHg  Demam
500 mg/8 jam (jika
18.45, (-), gusi HR: 80x/menit Tifoid
Ruang berdarah (-), RR: 20x/menit suhu >38,50C)
Chamdani mual (-), Suhu 36,30C 3. Inj. Cefotaxime 1
A, DS muntah (-).
Mata : CA -/-, gr/12 jam (skin test)
edema palpebra -/- 4. Inj. Dexamethasone
Cor : S1, S2 (+)
1 Ampul/12 jam
reg, M (-), G (-)
Pulmo: SD ves (+/ 5. po Paracetamol
+), ronki (-/-), whz 4x500 mg (jika suhu
(-/-), Abdomen: <38,50C)
simetris, nyeri
6. Trolit 3x1
tekan (-), BU +
normal 7. monitoring cairan
Extremitas : akral 8. monitor nadi/3 jam,
hangat, ptekie (-)
tensi/6jam
Lab DR pukul 9. Stop cek DR/12 jam
06.41 10. siapkan 8 orang
Hb= 13,3
AL= 4.340 untuk donor
AT= 107.000 11. awasi tanda-tanda
HT= 39
AE= 4,83 perdarahan
Selasa, Demam(-) Ku/kes: cukup/CM  DHF BLPL
12/02/2019 Nyeri ulu hati TD: 100/70mmHg grade II  Resep pulang:
Pukul (-) Mimisan HR: 80x/menit  Demam
15.00, (-), gusi RR: 20x/menit Cefixime 2x100 mg
Tifoid
Ruang berdarah (-), Suhu 36,50C  Paracetamol 3x500
Chamdani mual (-), mg
A, DS muntah (-). Mata : CA -/-,
edema palpebra -/-
Cor : S1, S2 (+)
reg, M (-), G (-)
Pulmo: SD ves (+/
+), ronki (-/-), whz
(-/-), Abdomen:
simetris, nyeri
tekan (-), BU +
normal
Extremitas : akral
hangat, ptekie (-)