Patofisiologi Sakit Kepala

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicunyeri kepala adalah sebagai berikut (Lance,2000)
:peregangan atau pergeseran pembuluh darah intrakranium atau ekstrakranium, traksi pembuluh darah,kontraksi otot kepala
dan leher ( kerja berlebihan otot), peregangan periosteum(nyeri lokal),degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada
akar nervusservikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada
endorfin).6,10

Terapi Sakit Kepala

Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyerikepala sangat berat dapat diberikan preparat ergot
(ergotamin atau dihidroergotamin).Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfatatau
ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mgergotamin) diberikan 2 tablet pada saat timbul
serangan dan diulangi ½ jam berikutnya.

Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot.Untuk varian Cluster headache umumnya membaik
dengan indometasin.Tension typeheadache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang
dapatdigunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.

Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan,dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada
pasien yang menderita 4 hariatau lebih serangan dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif.Terapiini harus
digunakan setiap hari. Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta bloker, kalsium channel blokers, dopamine reuptake
inhibitors, SSRIs,serotonin atau dopamin spesifik.

Pencegahan Sakit Kepala

Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitumengatur pola tidur yang sama setiap hari, berolahraga
secara rutin, makan makanansehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telah diketahui.

Prognosis dan Indikasi Rujuk Sakit Kepala

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkanindikasi merujuk adalah sebagai berikut: sakit
kepala yang tiba-tiba dan timbulkekakuan di leher,sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran,sakitkepala setelah
terkena trauma mekanik pada kepala,sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga,sakit kepala yang menetap pada
pasien yangsebelumnya tidak pernah mengalami serangan,sakit kepala yang rekuren padaanak.

1.Tension Type Headache

Definisi Tension Type Headache

Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terusmenerus otot- otot kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis,
M.temporalis, M.maseter,M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache adalah stress,depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu
lama, kelelahan mata,kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbanganneurotransmitter
seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Epidemiologi Tension Type Headache

Tensin Type Headache terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63 % dan Tension Type
Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar
71%sedangkan pada pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20- 40 tahun.

Klasifikasi Tension Type Headache

Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan Tension Type Headache kronik.Tension Type Headache episodik,
apabila frekuensi serangantidak mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type Headache episodic dapat berlangsung selama 30
menit-7 hari.Tension Type Headache kronik apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih
dari 6 bulan.

Patofisiologi Tension Type Headache

Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang
berhubungan denganterjadinya TTH sebagai berikut 6: 1.disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperandaripada sistem saraf
perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah
kepada CTTH.
2.disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen tanpadisertai iskemia otot.
3.transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada
nukleus trigeminaldan kornu dorsalis ( aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada jaringan perikranial
dan miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini akan
meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial.
4.hiperflesibilitas neuron sentralnosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikutihipesensitifitas
supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri (tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik
dan ekstrasefalik. Selain itu,terdapat juga penurunan supraspinal decending paininhibit activity.
5.kelainanfungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai
nyeri.
6.terdapat hubungan jalur serotonergik danmonoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya TTH.
Defisiensikadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta endorfin di CSF dan
penekanan eksteroseptif pada otot temporal dan maseter.
7.faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang
akan menstimulasi perifer danaktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. Depresi danansietas akan
meningkatkan frekuensi TTH dengan mempertahankan sensitisasisentral pada jalur transmisi nyeri.
8.aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu dorsalis.6,10

Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu
1.adanya stress fisik (kelelahan)akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darahmenurun yang
akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akanmenyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan
mengakibatkan ion kalsiummasuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga terjadilah nyeri
kepala.
2.stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor
lalu aktifasi aferengamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptidaini akan merangsang
ganglion trigeminus (pons).
3.stress dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted.
Alarmreaction dimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkankekurangan asupan oksigen lalu
terjadilah metabolisme anaerob. Metabolismeanaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang
pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri.

Stage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dariglikogen yang akan merangsang peningkatan
aldosteron, dimana aldosteron akanmenjaga simpanan ion kalium.

Stage of exhausted dimana sumber energi yangdigunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi
deplesiK+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.

Diagnosa Tension Type Headache

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari berikut ini
1.adanya sensasi tertekan/terjepit.
2.intensitas ringan-sedang.
3.lokasi bilateral.
4.tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.

Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan-sedang-berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri
lebih hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,insomnia, kelelahan
kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta
temporomandibular.

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan
apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache

Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal,migren klasik, migren
komplikata,cluster headache,sakit kepala pada arteritistemporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada
penyakitkardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.

Terapi Tension Type Headache

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat
termasuk bed rest ,massage, dan/ atau latihan biofeedback.

Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan/atau mucles relaxants.Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat
yang efektif untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia(asetaminofen, aspirin,ibuprofen, dll.) gagal maka
dapat ditambah butalbital dan kafein (dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.

Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache

TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapitidak membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan
perawatan ataupun denganmenyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH berupa pengaruh
psikis.Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia.TTH biasanya mudah diobati sendiri.Progonis
penyakit ini baik dan dengan penatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat disembuhkan. Komplikasi TTH adalah
rebound headache yaitu nyeri kepala yangdisebabkan oleh penggunaan obat -obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen,
dll yang berlebihan.

Pencegahan Tension Type Headache

Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress denganolahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot
(massage, yoga, stretching ),meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka dapat
dilakukan behavioral therapy.Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan
mengkonsumsi makanan yang sehat.

2.Migren

Definisi Migren

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyerikepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4-72 jam.
Nyeri biasanya unilateral,sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat olehaktivitas, dan dapat
disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia.7

Etiologi dan Faktor Resiko Migren

Etiologi migren adalah sebagai berikut :

1.perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus menstruasi.
2.makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada
keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan (MSG). 3.stress (79,7%).
4.rangsangan sensorik seperti sinar yang terangmenyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun
tidak menyenangkan.
5.faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan dan perubahan pola tidur.
6.perubahan lingkungan (53,2%).
7.alkohol(37,8%),merokok (35,7%).
Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga,wanita, dan usia muda.

Epidemiologi Migren

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 %diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada
semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50tahun. Migren tanpa
aura lebih sering dibandingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.

Klasifikasi Migren

Migren dapat diklasifikasikan menjadi :

1.migren dengan aura, tanpa aura,dan migren kronik (transformed). Migren dengan aura adalah migren dengan satu ataulebih
aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpadisfungsi batang otak, paling tidak ada satu
aura yang terbentuk berangsur - angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala
mengikutiaura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit.
2.Migren tanpa aura adalahmigren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital.
3.Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan
berkembang menjadi sindrom nyerikepala kronik dengan nyeri setiap hari.

Patofisiologi Migren

Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teorivaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan
pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual danmenyebar ke depan.
Penyebaran frontal berlanjut dan menyebabkan fase nyeri kepala dimulai. Teori cortical spread depression,dimana pada orang
migrain nilaiambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlaku short-lasting wave depolarization oleh
pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron
yangmemanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekanaktivitas neuron ketika melewati korteks
serebri.

Teori Neovaskular (trigemino vascular), adanya vasodilatasi akibataktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf
trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya
di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaranmediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP
juga bekerja padaarteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran darah.Selain itu, CGRP akan
bekerja pada post junctional site second order neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri.6,10

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokussereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin.
Selain itu, sistem ini jugamengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin.Peningkatan kadar
epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak.
Penurunan aliran darah diotak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurangmaka dapat
terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akanmenyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan
ekstrakranial yang akanmenyebabkan nyeri kepala pada migren.

Diagnosa Migren

Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda-tandakhas migren. Kriteria diagnostik IHS untuk migren
dengan aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut :
1.migren dengansatu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks danatau tanpa disfungsi
batang otak.
2.paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur - angsur lebih dari 4 menit.
3.aura tidak bertahan lebih dari 60 menit.
4.sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit

Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri
kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut:
1.berlangsung 4-72 jam.
2.paling sedikit memenuhi dua dari :
a.unilateral
b.sensasi berdenyut
c.intensitas sedang berat
d.diperburuk oleh aktifitas.
e.bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

Pemeriksaan Penunjang Migren

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Diferensial diagnosa Migren

Diferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus, aneurismaserebri, glioblastoma, ensefalitis, meningitis,
meningioma, sindrom lupuseritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache

Terapi Migren

Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis danfisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial,
menghambat aksi mediahumoral ( misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah vasokonstriksi arteriintrakranial untuk
memperbaiki aliran darah otak.

Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau IM diberikan sebanyak 0,25-0,5 mg. Dosis tidak boleh
melewati 1mg/24 jam. Secaraoral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati
10 mg/minggu. Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekalisemprot). Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4
semprotan).Kontraindikasi adalahsepsis, penyakit pembuluh darah, trombofebilitis, wanita haid, hamil atau
sedangmenggunakan pil anti hamil.Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pilanti hamil berikan pethidin 50 mg
IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Terapi profilaksis menggunakan
metilgliserid malead,siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan propranolol. Selain menggunakan obat-obatan, migren dapat
diatasi denganmenghindari faktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan siklusmenstruasi, yoga, meditasi, dan
hipnotis.

Komplikasi Migren

Komplikasi Migren adalah rebound headache,nyeri kepala yangdisebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti
aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan.

Pencegahan Migren

Pencegahan migren adalah dengan mencegah kelelahan fisik, tidur cukup,mengatasi hipertensi, menggunakan kacamata
hitam untuk menghindari cahayamatahari, mengurangi makanan (seperti keju, coklat, alkohol, dll.), makan teratur,
danmenghindari stress.

3.Cluster Headache

Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala
cluster ini pada umumnyaterjadi pada usia yang lebih tua. Nyeri padasindrom ini terjadi hemikranial, sering kali pada daerah
orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster.Jikaserangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut
konstanselama beberapa menit hingga 2 jam.Namun pada penelitian yang dilakukanoleh Donnet, kebanyakan pasien
mengalami serangan dengan durasi 30 hingga60 menit.

Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanyaterjadi pada region yang sama secara berulang-ulang.
Nyeri kepala ini umumnyaterjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari,seringkali terjadi lebih
dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulaisebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari
hidung atausebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral,kongesti nasal, ptosis,
photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejala gastrointestinal.