Nama Pasien : ..................................... No.

RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir: ......................../.......Thn / Bln / Hari

Unit : .................................... Tgl Masuk : .......................................Jam : ...........

............................................................................................................

TRANSFER PASIEN DAN CEKLIST PRE-POST OPERATIF/TINDAKAN

INVASIF/TINDAKAN SEDASI

1. Informasi umum (diisi oleh perawat ruangan)

Tanggal dan jam operasi Tanggal jam

Jenis Operasi : Jenis Anastesi :

Besar/Sedang/Kecil/Khusus GA Epidural Spinal Lokal

Diagnosa

Rencana Tindakan Operasi

CHECKLIST PERI OPERATIF

A. Preoperatif
Lingkari Tanda Jika : Ruang Perawatan Kamar Operasi
Y Ya T Tidak

A. PASIEN

1. Gelang Pasien

2. Persiapan Puasa

a. Puasa Makan Jam

b. Klisma : Jam
 Tinggi
 Rendah
a. Mandi Besar

b. Cuci Rambut dan Cukur Rambut

 c. Potong Kuku

3. Riwayat Alergi

4. Tanda-Tanda Vital :

a. Tekanan Darah

b. Nadi

c. Suhu

d. Pernapasan

e. Berat Badan

f. Skor Nyeri

5. Penanda Area Operasi

6. Posisi Pasien

EVALUASI PRA ANASTES/SEDASI

1. KEBIASAAN

Merokok : Y T Sebanyak : Kopi/Teh/Soda : Y T Sebanyak : gelas

Alkohol : Y T Sebanyak : Olahraga Rutin : Y T Sebanyak : Minggu

2. PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil perhari)

Obat Resep Obat Bebas (Vitamin, Herbal) :

Penggunaan Aspirin Rutin : Y T Dosis dan Frekuensi :

Obat Anti Sakit : Y T Dosis dan Frekuensi :

3. RIWAYAT KELUARGA ( apakah keluarga memiliki penyakit dibawah ini)

Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan Jantung : Y T

Pembekuan darah yang tidak normal : Y T Hipertensi : Y T

Permasalahan dalam pembiusan : Y T Tuberkulosis : Y T

Operasi Jantung Koroner : Y T Diabetes : Y T

4. KOMUNIKASI

Bahasa Indonesia : Y T Lainnya :

Gangguan penglihatan/Buta : Y T

Gangguan Pendengaran/Tuli : Y T

Gangguan Bicara : Y T

5. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN (apakah pasien pernah menderita penyakit dibawah ini)

Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan Jantung : Y T

Pembekuan darah yang tidak normal : Y T Hipertensi : Y T

Permasalahan dalam pembiusan : Y T Tuberkulosis : Y T

Operasi Jantung Koroner : Y T Diabetes : Y T

Apakah pasien pernah mendapatkan tranfusi darah? Y T Bila ya, Tahun berapa :

Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosa HIV? Y T Bila ya, Tahun berapa :

Hasil Pemeriksaan HIV : Positif Negatif

APAKAH PASIEN MEMAKAI

Lensa Kontak : Y T Kacamata : Y T Alat Bantu Dengar : Y T Gigi Palsu : Y T

B. DOKUMEN Ruang Perawatan Kamar Operasi

1. Berkas Rekam Medis

2. Persetujuan Operasi

3. Persetujuan Pembiusan

4. Persetujuan Tranfusi

5. Persetujuan Tranfusi

6. Persiapan Darah (PRC/WB)

7. Radiologi/CT Scan/MRI/USG

8. Laboratorium

C. SEBELUM KE KAMAR OPERASI

1. Nama Premedikasi Obat Nama Obat : Dosis :

1.
2.
2. Assesoris/protesis milik pasien
(dilepaskan)
a. Lensa Kontak

b. Gigi Palsu

c. Gelang

d. cincin

Petugas Yang Menyerahkan Jam : Petugas Yang Menerima Jam :

( ) ( )
 CHECK LIST POST OPERATIF

HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH HAL-HAL YANG DITERIMA PETUGAS

PETUGAS KAMAR OPERASI RUANGAN ( YA/TIDAK)
YA TIDAK

BLANGKO 1. LAPORAN OPERASI

2. PEMANTAUAN ANASTESI
LOKAL
3. ASKEP PERIOPERATIF
BAHAN PA
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

BARANG-BARANG MILIK PASIEN

VITAL SIGN :
CEK TERAKHIR JAM :
A. TEKANAN DARAH :

B. NADI :

C. SUHU :

D. PERNAPASAN :

E. NYERI :

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

Nama & TTD Nama & TTD

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :