Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal

Puskesmas Keling II

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Kesehatan Ibu dan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Pelaksanaan Pedoman 26 Juli 2016 12 Januari 2017 Ruang P2P
Anak serta Keluarga Posyandu pelaksanaan Puskesmas
Berencana posyandu 5 meja

2 Pendaftaran dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM, Yudik Skep Alur pendaftaran 7.1.1 26 Juli 2016 12 Januari 2017 Ruang
Pendaftaran
3 Pelayanan dr. Iin, Hadi S, Asti SKM, Yudik Skep Penyimpanan reagen 8.1.5 26 Juli 2016 12 Januari 2017 Ruang
laboratorium Laboratorium
Puskesmas
4 Ruang Obat dr. Iin, Hadi S, Asti SKM,Yudik SKep Penyimpanan Obat 8.2.3 26 Juli 2016 13 Januari 2017 Ruang Obat
6 Ruang Pemeriksaan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Prosedur rujukan 7.5.1 26 Juli 2016 13 Januari 2017 Ruang
Umum yang jelas pemeriksaan
umum
7 Ruang pemeriksaan dr. Iin, Hadi S AMK, Yudik Skep Proses pecabutan 7.7.2 27 Juli 2016 13 Januari 2017 Ruang
Gigi gigi dilakukan sesuai pemeriksaan
prosedur gigi
8 Unit Gawat Darurat dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM, Yudik Adanya pemberian 7.4.4 - 14 Januari 2017 Ruang
SKep informed consent pemeriksaan
terhadap tindakan ibu, Ruang
yang berisiko Rekam Medis
9 Kesehatan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Inspeksi Sanitasi 27 Juli 2016 14 Januari 2017 Ruang Gizi
Lingkungan Rumah Sehat dan Kesling
Puskesmas
10 Pencegahan dan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Pelaksanaan 28 Juli 2016 15 Januari 2017 Ruang
Pengendalian Penyelidikan Promkes dan
 Penyakit Menular Epidemiologi P2P
Puskesmas
11 Gizi dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Penanganan pasien 28 Juli 2016 15 Januari 2017 Ruang Gizi
Gangguan Akibat dan Kesling
Kekurangan Yodium Puskesmas
12 Keperawatan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Penyuluhan perawat 29 Juli 2016 15 Januari 2017 Ruang
Kesehatan tentang pencegahan Promkes dan
Masyarakat penyakit kepada P2P
masyarakat Puskesmas
13 Promosi Kesehatan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Papan informasi 29 Juli 2016 15 Januari 2017 Ruang
khusus Promkes Promkes dan
P2P
Puskesmas
14 Pelayanan Kesehatan dr. Iin, Hadi S AMK, Asti SKM Pelaksanaan Pedoman 29 Juli 2016 15 Januari 2017 Ruang
Lansia Posyandu Lansia pelaksanaan Promkes dan
posyandu 5 meja P2P
Puskesmas
Mengetahui Jepara, Juli 2016
Ketua Tim Audit Internal Anggota Tim Audit Internal:
dr. M. Indrayanti
Hadi Siswanto, AMK
Yudik Nurhalimi, S.Kep
Astanti Hidayat, SKM
 Lampiran 2: Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Posyandu Kesehatan Ibu dan Anak Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM

Waktu pelaksanaan : 26 Juli 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan
Rencana Tindak Lanjut
1 Pedoman Pelaksanaan Apakah pelaksanaan posyandu sudah sesuai Sudah sesuai Pelaksanaan sudah Dipertahankan untuk menjaga
Posyandu 5 meja dengan standard yang ditetapkan? sesuai standard mutu pelayanan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan Sudah sesuai Pelaksanaan sudah Dipertahankan untuk menjaga
sesuai dengan standar kompetensi? sesuai standard mutu pelayanan
Apakah pelaksanaan dilakukan oleh petugas Sudah sesuai Pelaksanaan dilakukan Dipertahankan untuk menjaga
yang terlatih? oleh tenaga terlatih mutu pelayanan
Apakah petugas tertib menggunakan APD? Petugas masih malas Tidak adanya petugas Semua petugas diharuskan
memakai APD yang memakai masker memakai APD dalam
melakukan kegiatan, dimulai
pada pelaksanaan posyandu
berikutnya
Nama unit yang diaudit: Unit Pendaftaran Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S, 3. Asti SKM

Waktu pelaksanaan : 26 Juli 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah petugas pendaftaran sudah
Bab 7.1.1 mengetahui alur pendaftaran secara rinci?
Apakah petugas sudah melakukan
pendaftaran pasien sesuai alur?
Apakah ada hambatan dalam proses
pendaftaran pasien?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengatasi hambatan tersebut?
Fakta lapangan Temuan audit
Sudah Petugas sudah mengetahui
alur pendaftaran secara rinci
Sudah Petugas sudah melakukan
pendaftaran pasien sesuai
alur
Banyak pasien yang lupa Setiap pasien yang lupa
membawa kartu membawa kartu
pendaftaran pendaftaran selalu
dibuatkan CM baru
Ada Petugas lebih cermat dan
sabar untuk mencari CM
pasien yang tidak membawa
kartu periksa
Rekomendasi audit dan
Rencana Tindak Lanjut
Dipertahankan untuk menjaga
mutu pelayanan
Dipertahankan untuk menjaga
mutu pelayanan
Meski lupa membawa kartu
pendaftaran, CM tetap harus
dicari sampai ketemu, tidak
boleh dibuatkan CM baru.
Mulai diaplikasikan sehari
setelah dilakukan audit
Dipertahankan untuk menjaga
mutu pelayanan
Nama unit yang diaudit: Unit Laboratorium Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S, 3. Asti SKM, 4. Yudik SKep

Waktu pelaksanaan : 26 Juli 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana
Tindak Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada prosedur penyimpanan Ada Sudah ada prosedur Dipertahankan untuk menjaga mutu
Bab 8.1.5 reagen? penyimpanan reagen pelayanan
Jika ada, apakah prosedur penyimpanan Belum Ditemukan makanan Mulai besok tidak boleh ada
reagen sudah sesuai standard? petugas di tempat makanan di tempat penyimpanan
penyimpanan reagen reagen
Bagaimana jika ada reagen yang tidak Akan rusak, tidak dapat Semua reagen masih Dipertahankan untuk menjaga mutu
disimpan dengan benar? dipakai lagi dalam kondisi yang baik pelayanan
Apakah fasilitas penyimpanan reagen di Iya Fasilitas penyimpanan Dipertahankan untuk menjaga mutu
Puskesmas masih dalam kondisi baik? dalam kondisi baik pelayanan
Nama unit yang diaudit: Ruang Obat Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM

Waktu pelaksanaan : 26 Juli 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana
Tindak Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada prosedur penyimpanan Ada Terdapat prosedur Dipertahankan untuk menjaga mutu
Bab 8.2.3 obat di Puskesmas? penyimpanan obat di pelayanan
Puskesmas
Jika ada, apakah penyimpanan obat di Sudah Penyimpanan obat di Dipertahankan untuk menjaga mutu
Puskesmas sudah sesuai standard? Puskesmas sudah sesuai pelayanan
standard
Apakah ada prosedur penyimpanan Ada Terdapat prosedur Dipertahankan untuk menjaga mutu
khusus obat narkotika? penyimpanan khusus obat pelayanan
narkotika
Apakah suhu ruang obat selalu Belum Belum adanya pendingin udara Mengusulkan pengadaan pendingin
terjaga? di ruang obat ruangan obat
Nama unit yang diaudit: Ruang Pemeriksaan Umum Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 26 Juli 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana
Tindak Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah sudah ada prosedur rujukan di Ada Terdapat prosedur rujukan di Dipertahankan untuk menjaga mutu
Bab 7.5.1 Puskesmas? Puskesmas pelayanan
Jika ada, apakah prosedur rujukan di Sudah Pelaksanaan proses rujukan Dipertahankan untuk menjaga mutu
Puskesmas sudah dilaksanakan sesuai pasien di ruang pemeriksaan pelayanan
standard? umum Puskesmas sudah
sesuai standard
Apakah pasien sudah mendapatkan Sudah Pasien sudah mendapatkan Dipertahankan untuk menjaga mutu
informasi kejelasan tentang fasilitas informasi kejelasan pelayanan
kesehatan tujuan rujukan?
Apakah pasien dilibatkan dalam Iya Pasienselalu dilibatkan Dipertahankan untuk menjaga mutu
menentukan fasilitas kesehatan mana pelayanan
yang akan dituju?
Nama unit yang diaudit: Ruang Pemeriksaan Gigi Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 27 Juli 2016

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada standard dalam tindakan Ada Sudah ada standard dalam
Bab 7.7.2 pencabutan gigi? tindakan pencabutan gigi
Jika ada, apakah petugas sudah melakukan Sudah Petugas sudah melakukan
tindakan pencabutan gigi sesuai standard yang tindakan pencabutan gigi
ada? sesuai standard
Apakah pasien diberikan informasi tentang Belum tentu Pasien tidak selalu diberi
risiko tindakan tersebut? informasi mengenai risiko
tindakan pencabutan gigi
Apakah petugas selalu menggunakan APD Iya Petugas selalu menggunakan
dalam melakukan tindakan pencabutan gigi? APD dalam melakukan
tindakan tersebut.
Rekomendasi audit dan
Rencana Tindak Lanjut
Dipertahankan untuk menjaga
mutu pelayanan
Dipertahankan untuk menjaga
mutu pelayanan
Setiap pasien harus diberi
informasi mengenai risiko
tindakan pencabutan gigi.
Diaplikasikan sehari setelah
proses audit
Dipertahankan untuk menjaga
mutu pelayanan
Nama unit yang diaudit: Kesehatan Lingkungan Puskesmas Keling II
Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep
Waktu pelaksanaan : 27 Juli 2016
Instrumen Audit
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada standard dalam
Bab 4 melaksanakan inspeksi rumah sehat?
Jika ada, apakah petugas sudah
melakukan kegiatan tersebut sesuai
standard yang ada?
Apakah pasien diberikan informasi
tentang risiko tindakan tersebut?
Apakah petugas selalu menggunakan
APD dalam melakukan tindakan
pencabutan gigi?
Fakta lapangan Temuan audit
Ada Sudah ada standard dalam
melaksanakan kegiatan
trersebut
Belum Petugas melakukan kegiatan
tersebut sesuai kebiasaan
terdahulu
Iya Pasien selalu diberi informasi
mengenai risiko tindakan
pencabutan gigi
Iya Petugas selalu menggunakan
APD dalam melakukan
tindakan tersebut.
Rekomendasi audit dan Rencana Tindak
Lanjut
Dipertahankan dan dilaksanakan untuk
menjaga mutu pelayanan
Pelaksanaan kegiatan inspeksi sanitasi
rumah sehat berikutnya, harus sesuai
standard yang berlaku
Dipertahankan untuk menjaga mutu
pelayanan
Dipertahankan untuk menjaga mutu
pelayanan
Nama unit yang diaudit: Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 28 Juli 2016

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana
Tindak Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada standard dalam melaksanakan Ada Sudah ada standard dalam Dipertahankan dan dilaksanakan
Bab 4 proses Penyelidikan Epidemiologi (PE)? melaksanakan kegiatan untuk menjaga mutu pelayanan
trersebut

Jika ada, apakah petugas sudah melakukan Belum Petugas masih melakukan Apabila ada kegiatan PE berikutnya
kegiatan tersebut sesuai standard yang kegiatan sesuai kebiasaan dari harus sudah sesuai standard yang
ada? dulu berlaku

Apakah petugas selalu menggunakan APD Belum Petugas belum tentu memakai Apabila ada kegiatan PE berikutnya
dalam melakukan PE? APD dalam melaksanakan petugas harus memakai APD secara
kegiatan tersebut lengkap
Nama unit yang diaudit: Pelayanan Gizi Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 28 Juli 2016

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana
Tindak Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada standard dalam penanganan Ada Sudah ada standard dalam Dipertahankan untuk menjaga mutu
Bab 4 pasien dengan Gangguan Akibat Kekurangan melaksanakan kegiatan pelayanan
Yodium? trersebut

Jika ada, apakah petugas sudah melakukan Sudah Petugas sudah melakukan Dipertahankan untuk menjaga mutu
kegiatan tersebut sesuai standard yang ada? kegiatan sesuai standard pelayanan

Apakah ada kendala saat penanganan pasien Iya Banyak masyarakat yang Meningkatkan penyuluhan ke
dengan Gangguan Akibat Kekurangan menggunakan garam tidak masyarakat melalui peran para
Yodium? beryodium kader
Nama unit yang diaudit: Keperawatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 29 Juli 2016

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana Tindak
Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah perawat selalu dilibatkan Tidak terlalu sering Penyuluhan kebanyakan Perawat harus banyak dilibatkan karena
Bab 4 dalam melaksanakan penyuluhan dilibatkan melibatkan dokter, perannya yang besar dalam program
tentang pencegahan penyakit kepada bidan, dan tenaga kesehatan masyarakat.
masyarakat?
kesehatan masyarakat.

Kenapa perawat jarang dilibatkan Beban kerja yang Hampir semua perawat Mengusulkan dilakukan peninjauan
dalam kegiatan penyuluhan tersebut? sudah banyak dan di Puskesmas kembali analisis beban kerja dan
jumlah tenaga mendapatkan tugas mengusulkan penambahan karyawan di
perawat yang terbatas tambahan lain yang tahun ini
banyak menyita waktu
Nama unit yang diaudit: Promosi Kesehatan Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 29 Juli 2016

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana Tindak
Lanjut
1 Standard Akreditasi Puskesmas Apakah ada media , papan tulis, Belum ada Media pengumuman masih Harus ada media pengumuman khusus
Bab 4 maupun papan pengumuman khusus bergabung dengan program lain program Promkes di Puskesmas. Target
pelayanan Promkes di Puskesmas? di Puskesmas Agustus 2016 terealisasi.

Apakah petugas melaksanakan hal
tertentu terkait ketidakadaan papan
pengumuman tersebut?
Iya Petugas memaksimalkan papan Dipertahankan untuk menjaga mutu
sementara yang ada serta pelayanan
memanfaatkan media sosial
untuk melaksanakan program
promosi kesehatan

Apakah ada kendala saat penanganan Iya Banyak masyarakat yang Meningkatkan penyuluhan ke masyarakat
pasien dengan Gangguan Akibat menggunakan garam tidak melalui peran para kader
Kekurangan Yodium? beryodium
Nama unit yang diaudit: Pelayanan Lansia Puskesmas Keling II

Auditor : 1. dr. Iin , 2. Hadi S AMK, 3. Asti SKM, 4. Yudik, SKep

Waktu pelaksanaan : 29 Juli 2016

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit dan Rencana
Tindak Lanjut
1 Standard Posyandu 5 Meja Apakah program lansia sudah ada standard Ada Sudah ada standard dalam Dipertahankan dan dilaksanakan
yang berlaku? melaksanakan kegiatan untuk menjaga mutu pelayanan
tersebut

Jika ada, apakah petugas sudah melakukan Belum Pelayanan masih Mulai bulan Agustus 2016 harus
kegiatan tersebut sesuai standard yang ada? menitikberatkan pada seimbang antara pengobatan dan
pengobatan, bukan promotif penyuluhan (promotif dan preventif)
dan preventif

Kendala apa yang menyebabkan hal diatas Kebanyakan Mindset warga yang mengira Meningkatkan penyuluhan ke
dapat terjadi? peserta yang tiap kedatangan petugas masyarakat melalui peran para kader
datang adalah lansia adalah untuk
orang sakit mengobati orang sakit