SURAT IJIN KERJA

1. Proyek 2. No. SIK

3. Khusus pekerjaan di bawah ini boleh dilakukan setelah ada Surat Ijin Kerja :
a) Pemasangan / Pembongkaran Tower e) Pekerjaan Panas
Crane f) Pekerjaan Dingin
b) Passanger Lift, Gondola, Universal Lift g) Penggunaan Bahan Peledak
dll. h) Pekerjaan Pengelasan
c) Pemasangan / Pembongkaran i) Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
Scaffolding dalam jumlah banyak dan j) Lain-lain:
tinggi ................................................
d) Pemasangan / Pembongkaran Safety ................................................
Net ................................................
4. Permohonan Ijin Kerja (Diisi oleh Pemohon)
a) Jenis pekerjaan:
b) Untuk bekerja pada: Hari : Tanggal : Jam :
c) Alat yang digunakan:
d) Lokasi / area kerja:
e) Jumlah pekerja:
Subkontraktor/Mandor Yang Mengajukan Ijin Bekerja Mengetahui
Nama Subkontraktor /Mandor :
Penanggung Jawab Lapangan

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)
5. Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Dimulai (Diperiksa oleh Petugas Safety)
A. Hasil Pemeriksaan beri tanda v (sesuai) dan x (tidak sesuai)
Kesesuaian Pekerja
Kesesuaian Alat yang digunakan
Ketersediaan Alat Pelindung Diri (Jelaskan : ............................................................................)
Ketersedian Alat Pengaman Kerja (Jelaskan : ..........................................................................)
Dikordinasikan dengan pekerjaan lain di area yang sama
(Jelaskan : .................................................................................................................................)
B. Rekomendasi Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan dapat dilaksanakan karena sesuai permohonan
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
C. Rekomendasi ini dikeluarkan :
Hari : Tanggal : Jam :
Mengetahui : Diperiksa oleh:

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

6. Ijin Kerja Selesai
A. Hasil Pemeriksaan beri tanda v (sesuai) dan x (tidak sesuai)
Sudah selesai
Belum seleasai
Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Kerja baru
Hari : Tanggal : Jam :
Mengetahui : Diperiksa oleh:

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

SURAT IJIN INI BERLAKU MAKSIMAL UNTUK 1 HARI KERJA DAN 1 JENIS PEKERJAAN