LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK : SOSIALISAI (TAKS)

Sessi : I (Kemampuan menyebutkan jati diri)

Hari/tanggal : Selasa, 29 Agustus 2005
Waktu : 09.15 – 09.45 WIB
Nama leader : Sugiharto, S.Kep
Nama fasilitator : Arief Nugroho, S.Kep, Rusdi, S.Kep, Betty Sunaryanti, S.Kep, Heristanti Setyorini, S.Kep
Nama observer : Dwi Retnaningsih.,SKep,

A. Kemampuan Verbal
Nama peserta TAKS
No Aspek yang dinilai Ny. S Ny. Z Ny. N Ny. Y Ny. M Ny. H Ny. M Ny. A

1. Menyebutkan nama lengkap 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Menyebutkan nama panggilan 1 1 1 1 1 1 1 1

3. Menyebutkan asal 1 1 1 1 1 1 1 1

4. Menyebutkan hobbi 1 1 1 1 1 1 1 1

Petunjuk : 1 = dilakukan
0 = tidak dilakukan
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK : SOSIALISASI (TAKS)

Sessi : I (Kemampuan menyebutkan jati diri)

Hari/tanggal : Selasa, 29 Agustus 2005
Waktu : 09.15 – 09.45 WIB
Nama leader : Sugiharto, S.Kep
Nama fasilitator : Arief Nugroho, S.Kep, Rusdi, S.Kep, Betty Sunaryanti, S.Kep, Heristanti Setyorini, S.Kep
Nama observer : Dwi Retnaningsih, S.Kep

B. Kemampuan Non Verbal

Nama peserta TAK Stimulasi Persepsi
No Aspek yang dinilai Ny. S Ny. Z Ny. N Ny. Y Ny. M Ny.H Ny. M Ny. A

1. Kontak mata 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Duduk tegak 1 1 1 1 0 1 1 1

3. Menggunakan bahasa tubuh yang sesuai 1 1 1 1 1 1 1 1

4. Mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir 1 1 1 1 1 1 1 1

Petunjuk : 1 = dilakukan
0 = tidak dilakukan
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TAK STIMULASI PERSEPSI

Fase/Sesi : III / II (Mengontrol halusinasi: menghardik)

Hari/tanggal : ----------------------------------------
Waktu : ----------------------------------------
Nama leader : ----------------------------------------
Nama fasilitator : ----------------------------------------
Nama observer : ----------------------------------------

Nama peserta TAK Stimulasi Persepsi

No Aspek yang dinilai

1. Menyebutkan cara yang selama ini

digunakan untuk mengatasi halusinasi
2. Menyebutkan efektivitas cara yang selama
ini digunakan
3. Menyebutkan cara mengatasi halusinasi
dengan menghadrik
4. Memperagakan menghardik halusinasi

Petunjuk : 1 = dilakukan
0 = tidak dilakukan
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TAK STIMULASI PERSEPSI

Fase/Sesi : IV / III (Menyusun jadwal kegiatan)

Hari/tanggal : ----------------------------------------
Waktu : ----------------------------------------
Nama leader : ----------------------------------------
Nama fasilitator : ----------------------------------------
Nama observer : ----------------------------------------

Nama peserta TAK Stimulasi Persepsi

No Aspek yang dinilai

1. Menyebutkan pentingnya aktivitas dalam

mencegah halusinasi
2. Membuat jadwal kegiatan harian

Petunjuk : 1 = dilakukan
0 = tidak dilakukan
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TAK STIMULASI PERSEPSI

Fase/Sesi : V / IV (Cara minum obat yang benar)

Hari/tanggal : ----------------------------------------
Waktu : ----------------------------------------
Nama leader : ----------------------------------------
Nama fasilitator : ----------------------------------------
Nama observer : ----------------------------------------

Nama peserta TAK Stimulasi Persepsi

No Aspek yang dinilai
1. Menyebutkan pentingnya minum obat
secara teratur
2. Menyebutkan akibat jika tidak minum obat
secara teratur
3. Menyebutkan jenis obat

4. Menyebutkan dosis obat

5. Menyebutkan waktu minum obat

6. Menyebutkan cara minum obat yang tepat

7. Menyebutkan efek terapi obat

8. Menyebutkan efek samping obat

Petunjuk : 1 = dilakukan 0 = tidak dilakukan
LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TAK STIMULASI PERSEPSI

Fase/Sesi : VI / V (Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap)

Hari/tanggal : ----------------------------------------
Waktu : ----------------------------------------
Nama leader : ----------------------------------------
Nama fasilitator : ----------------------------------------
Nama observer : ----------------------------------------

Nama peserta TAK Stimulasi Persepsi

No Aspek yang dinilai

1. Menyebutkan pentingnya bercakap-cakap

ketika halusinasi muncul
2. Menyebutkan cara bercakap-cakap

3. Memperagakan saat mulai percakapan

Petunjuk : 1 = dilakukan
0 = tidak dilakukan
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN TAK STIMULASI PERSEPSI

Fase : VII (Terminasi)

Hari/tanggal : ----------------------------------------
Waktu : ----------------------------------------
Nama leader : ----------------------------------------
Nama fasilitator : ----------------------------------------
Nama observer : ----------------------------------------

Nama peserta TAK Stimulasi Persepsi

No Aspek yang dinilai

1. Menyebutkan manfaat terapi aktivitas

kelompok stimulasi persepsi

Petunjuk : 1 = mampu
0 = tidak mampu