PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN INTENSIF

Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.

Pelayanan Intensif disediakan dan diberikan kepada pasien yang dalam keadaan sakit berat
dan perlu dirawat khusus, memerlukan pantauan ketat dan terus menerus serta tindakan
segera. Pelayanan Intensif ini bertujuan menurunkan angka kematian dan kesakitan.

S1.P1 Pelayanan Intensif bertujuan menurunkan angka kematian dan kesakitan.

Skor :
0 = Tidak ada Pelayanan Intensif
1 = Hanya ada pelayanan High Care Unit
2 = Ada Pelayanan ICU primer
3 = Ada Pelayanan ICU sekunder
4 = Ada Pelayanan ICU tersier
5 = Ada Pelayanan ICU tersier dan satu unit pelayanan ICU lain (NICU, dll)

D.O : I. Unit Pelayanan Intensif adalah ruang perawatan terpisah yang berada dalam Rumah
Sakit, dikelola khusus untuk perawatan pasien dengan kegawatan yang mengancam
nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma dan diharapkan dapat disembuhkan
(reversible) dan menjalani kehidupan sosial dengan terapi intensif yang menunjang
(support fungsi vital tubuh) pasien tersebut selama masa kegawatan. Terapi suportif
dengan obat dan alat meliputi fungsi pernapasan, sirkulasi, sistem syaraf pusat, sistem
pencernaan, ginjal, dll. Yang bertujuan agar ancaman kematian dapat dikurangi dan
harapan sembuh kembali normal dapat ditingkatkan.
II. Unit Pelayanan Tingkat Tinggi UPTT (High Care Unit) ialah suatu unit yang tidak
memerlukan peralatan canggih seperti di ICU; Disini yang diperlukan utamanya adalah
kewaspadaan yang lebih tinggi; Pelayanan ini diperlukan bagi pasien gawat yang
indikasi pelayanannya belum perlu diberikan di ICU; High Care Unit dapat merupakan
pelayanan lanjutan pada pasca ICU (pasien transit) sebelum pasien dipindah ke unit
pelayanan dasar di rawat inap.
III. Pelayanan ICU Primer adalah pelayanan yang harus mampu memberikan pengelolaan
resusitatif segera untuk pasien gawat, dukungan kardio respirasi jangka pendek dan
mempunyai peran penting dalam pemantauan dan pencegahan penyulit pada pasien
yang berisiko; ICU primer harus mampu memberikan ventilasi mekanik dan
pemantauan kardiovaskuler sederhana selama beberapa jam.
IV. Pelayanan ICU Sekunder pelayanan yang harus mampu memberikan standar ICU umum
yang tinggi, mampu memberikan tunjangan ventilasi mekanis lebih lama, mampu
melakukan tunjangan hidup yang lain tetapi tidak terlalu kompleks sifatnya.

47
 V. ICU Tersier adalah pelayanan intensif tertinggi dan harus mampu memberikan
pelayanan tertinggi termasuk tunjangan hidup multisystem yang komplek dalam jangka
waktu yang tidak terbatas; ICU Tersier harus mampu melakukan ventilasi mekanis
tunjangan renal ekstrakorporal dan pemantauan kardiovaskuler dalam jangka waktu
yang tidak terbatas; ICU Tersier hendaknya mempunyai dukungan laboratorium dan
fasilitas pelayanan klinis lainnya. Semua pasien yang masuk kedalam ICU Tersier harus
dirujuk untuk dikelola oleh Spesialis Intensif Care.
VI. Pelayanan Intensif dapat berbentuk berkelompok dalam satu unit kerja atau dapat pula
terletak terpisah, seperti ICU Anak, ICCU.
VII.Rujukan yang digunakan adalah Standar pelayanan ICU, diterbitkan oleh departemen
Kesehatan, Direktorat Jenderal Pelayanan Medis kode 362. 18. Ind.S. tahun 2003.

C.P : -D : SK dari Pimpinan RS

-O : Macam kegiatan intensif yang ada
-W : - Pimpinan pelayanan intensif
- Kepala Perawat Ruang Intensif.

Skor :

Keterangan :

48
S1.P2 Pelayanan Intensif diselenggarakan berdasarkan kebutuhan.

Skor :
0 = BOR kurang dari 30 %
1 = BOR antara 30 % dan 40 %
2 = BOR antara 40 % dan 50 %
3 = BOR antara 50 % dan 60 %
4 = BOR antara 60 % dan 80 % lebih dari 60 %
5 = BOR diatas 80 %

D.O : Kebutuhan pelayanan intensif ditentukan dalam bentuk jumlah tempat tidur yang tersedia;
Kebutuhan pelayanan ini harus ditentukan sendiri di masing-masing rumah sakit sesuai
dengan kondisi dan kemampuannya. Yang dimaksud dengan BOR adalah Bed Occupancy
Rate tiap-tiap unit pelayanan yang terpisah (pada beberapa Kegiatan Pelayanan Intensif)
atau BOR didalam satu unit.

C.P : -D : Laporan kegiatan pelayanan, termasuk data BOR

-O : Kegiatan Pelayanan Intensif di RS
-W : Semua staf dan perawat Pelayanan Instensif.

Skor :

Keterangan :

49
Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.

Pengorganisasian Pelayanan Intensif sesuai dengan kebutuhan pasien dan di integrasikan

dengan pelayanan medis lainnya.

S2.P1 Kedudukan unit Pelayanan Intensif harus ditetapkan dengan jelas dalam struktur organisasi
rumah sakit disertai ditetapkannya hubungan kerjanya dengan unit lain atau dengan rumah
sakit lainnya.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tentang kedudukan unit pelayanan intensif
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tertulis, belum dilaksanakan
3 = Ada ketentuan tertulis, sudah dilaksanakan
4 = Ada ketentuan tertulis, sudah dilaksanakan disertai ketentuan tentang hubungan
kerjanya dengan unit pelayanan lain dalam rumah sakit.
5 = Ada ketentuan tertulis, sudah dilaksanakan disertai ketentuan tentang hubungan
kerjanya dengan unit pelayanan rujukan ke ICU rumah sakit lain yang lebih tinggi
tingkat kemampuannya atau menerima rujukan dari yang lebih rendah tingkat
kemampuannya.

D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan adalah Kebijakan, Juklak, Prosedur tertulis yang
ditetapkan oleh Pimpinan RS atau oleh atasan dari Pimpinan RS.

C.P : -D : SK, Juklak, Prosedur, Struktur Organisasi, di Unit/Unit2 Pelayanan Intensif,

dokumen tentang kerjasama
-O : -
-W : Kepala unit Pelayanan Intensif.

Skor :

Keterangan :

50
S2.P2 Unit Pelayanan Intensif dilengkapi dengan Bagan Organisasi disertai uraian tugas .

Skor :
0 = Tidak ada bagan organisasi
1 = Ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas
2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas; ditetapkan Kepala Unit.
3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas; ditetapkan oleh Pimpinan RS.
4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas; ditetapkan oleh Pimpinan RS dan sudah
disosialisasikan.
5 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas dan sudah ditetapkan oleh Pimpinan RS; sudah
disosialisasikan disertai adanya evaluasi terhadap bagan organisasi dan uraian tugas.

D.O : Cukup jelas

C.P : -D : Bagan organisasi, buku uraian tugas, di Unit/Unit2 Pelayanan Intensif

-O : -
-W : Staf unit Pelayanan Intensif

Skor :

Keterangan :

51
S2.P3 Unit Pelayanan Intensif dikelola secara efisien

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri di unit pelayanan intensif; ketentuan belum
dilaksanakan.
3 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri di unit pelayanan intensif; ketentuan sudah
dilaksanakan.
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan Pimpinan RS; ketentuan sudah dilaksanakan.
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan Pimpinan RS; ketentuan sudah dilaksanakan disertai
adanya evaluasi terhadap ketentuan dan ditindaklanjuti.

D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah peraturan, Juklak atau SOP yang mengatur
paling kurang tentang :
a. Kriteria masuk dan keluar ICU (pasien-pasien prioritas 1, 2 dan 3), juga di Unit2
Pelayanan Intensif lainnya
b. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan
c. Perencanaan peralatan / peremajaan
d. Prosedur penyediaan Alat Kesehatan dan Obat
e. Pengisian dan penyimpanan Rekam Medis
f. Pencacatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
g. Evaluasi hasil perawatan pasien
h. Tata cara pemeriksaan laboratorium dan radiologi
i. Pelaksanaan program keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana (K3)

C.P : -D : SK Pimpinan RS, jadwal jaga

-O : Pelaksanaan di Unit/Unit2 Pelayanan Intensif
-W : Pimpinan dan Staf Pelayanan Intensif.

Skor :

Keterangan :

52
Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.

S3.P1 Unit Pelayanan Intensif dikepalai dokter spesialis yang memenuhi syarat

Skor :
0 = Dikepalai dokter umum yang belum memperoleh pelatihan
1 = Dikepalai oleh dokter umum yang sudah memperoleh pelatihan, bekerja paruh waktu.
2 = Dikepalai oleh dokter umum yang sudah memperoleh pelatihan, bekerja purna waktu.
3 = Dikepalai oleh dokter spesialis, bekerja purna waktu.
4 = Dikepalai oleh dokter spesialis anestesi, bekerja purna waktu.
5 = Dikepalai oleh dokter spesialis konsultan Intensive Care, bekerja purna waktu.

D.O :

C.P : -D :  SK Pengangkatan
 Sertifikat konsultan
- KIC untuk ICU
- KIC anak/neonatus untuk ICU anak/NICU
-O :
-W : Kepala Unit Pelayanan Intensif

Skor :

Keterangan :

53
S3.P2 Kualifikasi Kepala Keperawatan unit pelayanan intensif harus memenuhi kualifikasi

Skor :
0 = Tidak ada kepala pelayanan keperawatan.
1 = Ada kepala keperawatan akan tetapi belum memenuhi kualifikasi
2 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi
3 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi ; mempunyai masa kerja lebih
dari 3 tahun.
4 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi ; mempunyai masa kerja lebih
dari 5 tahun.
5 = Ada kepala keperawatan, sudah memenuhi kualifikasi dan mempunyai masa kerja
lebih dari 5 tahun; lulus S1 Keperawatan dan mempunyai sertifikat pelatihan
manajemen kesehatan.

D.O : Kepala perawatan yang memenuhi kualifikasi adalah :

1. perawat lulusan D-3 Keperawatan
2. mempunyai Sertifikat Pelatihan Perawat ICU
3. Masa kerja di ICU 3 tahun

C.P : -D : SK penetapan Kepala Keperawatan, daftar tenaga, sertifikat pelatihan

-O : --
-W : Kepala unit Pelayanan Intensif, Staf Pelayanan Intensif.

Skor :

Keterangan :

54
S3.P3 Ada ketentuan untuk menilai kinerja tenaga.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan.
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tidak tertulis; ada penilaian, dilakukan tidak teratur.
3 = Ada ketentuan tertulis; ada penilaian, dilakukan tidak teratur.
4 = Ada ketentuan tertulis; ada penilaian, dilakukan teratur.
5 = Ada ketentuan tertulis; ada penilaian, dilakukan teratur disertai analisis hasil penilaian,
dibuat rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O : Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan, tata cara dan prosedur penilaian
terhadap pegawai; Yang dimaksud dengan “teratur” adalah jika penilaian dilakukan secara
tetap paling sedikit setiap tahun sekali. Penilaian kinerja spesifik di ICU : Dr, Perawat

C.P : -D : SK tentang Tata Cara Penilaian Pegawai, hasil penilaian, laporan dan
rekomendasi.
-O : -
-W : Staf Pelayanan Intensif.

Skor :

Keterangan :

55
S3.P4 Semua tenaga perawatan yang ditugaskan bekerja di Pelayanan Intensif harus lulus
pendidikan / pelatihan yang disyaratkan.

Skor :
0 = Tidak ada pendidikan/pelatihan.
1 = Sampai 20 % tenaga sudah terdidik/terlatih.
2 = Sampai 40 % tenaga sudah terdidik/terlatih.
3 = Sampai 60 % tenaga sudah terdidik/terlatih.
4 = Sampai 80 % tenaga sudah terdidik/terlatih.
5 = Lebih dari 80 % tenaga sudah terdidik/terlatih.

D.O : Pendidikan/latihan harus memuat paling kurang :

a. Mengenal dan mencatat tanda dan gejala penyakit gawat/kegawatan yang mengancam
nyawa.
b. Melakukan perawatan gawat darurat pendahuluan termasuk RJP dasar
c. Memasang infus intra vena.
d. Melakukan pelayanan perawatan intensif sesuai kebutuhan pasien.
e. Mencegah kontaminasi kuman dan infeksi silang.
f. Pelatihan pencegahan kecelakaan akibat pemakaian alat-alat listrik/kecelakaan kerja
yang lain.
g. Menggunakan peralatan secara benar, efektif dan aman.
h. Bersikap tanggap dan perhatian terhadap keluhan dan kebutuhan pasien serta keluarga
termasuk segi psikologi dan sosial.

C.P : -D : Sertifikasi pelatihan/pendidikan.

-O : Kemampuan perawatan.
-W : Semua perawat.

Skor :

Keterangan :

56
S3.P5 Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat Intensif harus sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.

Skor :
0 = Ratio perawat : pasien = 1 : 4.; jumlah perawat bukan perawat intensif kurang dari 20 %.
1 = Ratio perawat : pasien = 1 : 3; jumlah perawat bukan perawat intensif kurang dari 20 %.
2 = Ratio perawat : pasien = 1 : 3; Perawat intensif berjumlah 20 % - 40 %.
3 = Ratio perawat : pasien = 1 : 2; Perawat intensif berjumlah 40 % - 60 %
4 = Ratio perawat : pasien = 1 : 1; Perawat intensif berjumlah 60 % - 80 %
5 = Ratio perawat : pasien lebih dari 1 : 1; Perawat intensif berjumlah lebih dari 80 %.

D.O : Perbandingan (ratio) perawat : pasien di unit pelayanan intensif adalah berdasarkan rasio per
shift tugas atau rasio riil jumlah perawat yang sedang bertugas dengan jumlah pasien;
Tenaga paramedis bukan perawat khusus pelayanan intensif, dapat bertugas untuk
membantu pelayanan keperawatan di unit pelayanan intensif.
Yang dimaksud dengan perawat disini adalah perawat D-3. Periksa D.O di S.3 (P.4).

C.P : -D : Sertifikat perawatan, jumlah perawat, jumlah tempat tidur.

-O : Di lapangan.
-W : Kepala Perawatan Intensif.

Skor :

Keterangan :

57
Std. 4. FASILITAS DAN PERALATAN.

Rancang bangun dan Peralatan di Pelayanan Intensif harus dapat mendukung pelayanan
secara efektif dan aman.

S4.P1 Pemilihan peralatan mengutamakan fungsi untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Skor :
0 = Peralatan kurang dari minimal.
1 = Tersedia peralatan minimal (a s/d o), oksigen tidak sentral
2 = Tersedia peralatan (a s/d o), suction tidak sentral
3 = Tersedia peralatan (a s/d o), oksigen dan suction sentral
4 = Tersedia semua peralatan (a s/d s) dan berfungsi baik.
5 = Tersedia semua peralatan dan berfungsi baik disertai program kaliberasi dan
pemeliharaannya.

D.O : Peralatan di unit Pelayanan Intensif meliputi :

a. Tempat tidur khusus m. Defebrilator dan alat pacu jantung

b. Alat pengukur tekanan darah n. Peralatan drain toraks
c. Pulse oxymetri o. Emergency trolley yang berisi alat dan obat
d. EKG untuk keadaan emergency : Airway,
e. Alat pengukur tekanan vena sentral laringoskop, ambu bag, O 2, adrenalin, dll
f. Alat pengukur suhu p. Pompa infus dan pompa syringe
g. Alat penghisap (suction) sentral q. Monitor tekanan darah invasif
h. Alat ventilasi manual dan alat penunjangnya r. Monitor tekanan darah sentral
i. Peralatan akses vaskuler s. Monitor tekanan arteri pulmonalis
j. Ventilator t. Kapnograf
k. Oksigen sentral u. Bronkospkopi
l. Lampu untuk melakukan tindakan v. Echokardiografi
w. EEG
x. Hemodialisis atau CRRT
C.P : -D : Daftar inventaris peralatan
-O : Peralatan yang ada
-W : Perawat

Skor :

Keterangan :

58
S4.P2 Semua peralatan harus berfungsi baik, siap dipakai dan terawat terus menerus.

Skor :
0 = Peralatan tidak berfungsi dengan baik.
1 = Memenuhi persyaratan a
2 = Memenuhi persyaratan a + b
3 = Memenuhi persyaratan a + b + c
4 = Memenuhi persyaratan a + b + c disertai evaluasi program
5 = Memenuhi semua persyaratan disertai adanya evaluasi program dan tindak lanjutnya.

D.O : Yang dimaksud dengan evaluasi program adalah evaluasi dari program a s/d d yang
tercantum dibawah ini. Agar peralatan dapat berfungsi baik dan selalu siap pakai sewaktu-
waktu dibutuhkan, maka unit Pelayanan Intensif harus mempunyai :
a. Program pemeliharaan peralatan
b. Program dan prosedur perbaikan peralatan jika tidak berfungsi
c. Program pencegahan kontaminasi yang mengacu pada program pengendalian infeksi
nosokomial di rumah sakit
d. Program kaliberasi peralatan tertentu
Setiap program ini harus tersedia dengan kerangka acuan program (TOR)

C.P : -D : Program, juklak dan prosedur, daftar peralatan, SOP sterilisasi, di Unit/Unit2
Pelayanan Intensif
-O : -
-W : Kepala Keperawatan unit intensif

Skor :

Keterangan :

59
S4.P3 Disekitar tempat tidur perlu cukup ruang untuk melakukan kegiatan pelayanan
keperawatan, tindakan rutin, tindakan gawat darurat dan juga memungkinkan
menempatkan alat-alat yang diperlukan.

Skor :
0 = Tidak memenuhi persyaratan.
1 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e
2 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e, f, g
3 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e, f, g, h, i
4 = Memenuhi persyaratan a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k
5 = Memenuhi semua persyaratan a s/d l.

D.O : Persyaratan ruang perawatan intensif

a. Unit terbuka 12 – 16 M2 / per tempat tidur; Unit tertutup 16 – 20 M2 / per tempat tidur
b. Jarak antara dua tempat tidur 2 meter
c. Tempat tidur medis mudah dirubah posisinya
d. Peralatan medis mudah dicapai
e. Cukup tersedia obat-obatan
f. Ruang perawat ditempatkan sedemikian rupa sehingga memudahkan perawat
mengawasi dan menolong pasien
g. Ruangan ber-AC
h. Berdekatan dengan ruang operasi, ruang pulih sadar,
i. Cukup ruangan untuk peralatan dan sterilisasi
j. Ada cadangan sumber tenaga listrik darurat
k. Ada sistem alarm
l. Ada ruangan konsultasi keluarga pasien.

C.P : -D : Denah ruangan, petunjuk, fasilitas ruangan perawatan intensif

-O : -
-W : Semua perawat yang bertugas.

Skor :

Keterangan :

60
Std. 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR.

Perlu dibuat kebijakan dan prosedur tertulis dan kebijakan dan prosedur rumah
sakit.

S5.P1 Kebijakan dan prosedur pelayanan intensif ditetapkan sebagai pedoman kerja bagi staf di
unit pelayanan intensif.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan dan prosedur sebagai pedoman kerja.
1 = Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis ditetapkan sendiri di unit
2 = Ada prosedur tertulis ditetapkan sendiri di unit; sudah dilaksanakan sebagian
3 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di unit; sudah dilaksanakan
semua
4 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan RS; sudah dilaksanakan.
5 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan RS; Kebijakan dan prosedur
sudah dilaksanakan dan disosialisasikan dengan unit lain diluar unit pelayanan insentif
disertai adanya evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur yang ada.

D.O : Kebijakan dan prosedur harus memuat paling kurang hal-hal :

a. Fungsi dan kewenangan Kepala Unit / peran Intensivist sebagai koordinator pengelolaan
pasien.
b. Tata cara dan indikasi masuk/keluar ICU dari dalam rumah sakit dan dari luar rumah
sakit.
c. Penggunaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan.
d. Prosedur pelayanan medis dan standar terapinya
e. Prosedur pencegahan infeksi nosokomial
f. Tata cara dan indikasi pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi
g. Pelaksanaan program K-3 di unit pelayanan intensif
h. Prosedur penanganan kecelakaan dan bencana
i. Prosedur konsul antar dokter spesialis/konsulen.

C.P : -D : Dokumen Kebijakan dan Prosedur, juga untuk Unit-unit kerja Pelayanan
Intensif lainnya
-O : Keadaan ruang intensif
-W : Staf ruang intensif

Skor :

Keterangan :

61
Std. 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN.

Partisipasi staf di Unit Pelayanan Intensif dalam pengembangan dan pendidikan merupakan
kegiatan esensial.

S6.P1 Ada program orientasi bagi pegawai baru.

Skor :

0 = Tidak ada program.

1 = Ada program tidak tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit.
2 = Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit.
3 = Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
dilaksanakan tidak teratur
4 = Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan
dilaksanakan teratur.
5 = Ada program tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, dilaksanakan
teratur disertai evaluasi program, laporan, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.

DO : Program harus disertai kerangka acuan dan memuat orientasi

tentang organisasi rumah sakit, tugas pokok, uraian tugas,
falsafah dan tujuan rumah sakit.
Ketentuan pelaksanaan adalah jika program dilaksanakan
menurut jadwal tertentu, materi baru dan terstruktur.

CP :
D : Kerangka acuan program, jadwal dan laporan.

Skor :

Catatan / Keterangan :

62
S6.P2 Program pelatihan harus diselenggarakan bagi semua staf agar dapat meningkatkan dan
menambah pengetahuan, keterampilan dan kemampuan dalam menerapkan prosedur serta
pengetahuan dan teknologi baru.

Skor :
0 = Tidak ada data analisa untuk menilai kebutuhan pelatihan
1 = Ada data belum diolah dan dianalisis
2 = Ada data sudah diolah dan dianalisis; belum ada program pelatihan
3 = Ada data sudah diolah dan dianalisis; sudah ada program pelatihan; program belum
dilaksanakan.
4 = Ada data sudah diolah dan dianalisis; sudah ada program pelatihan; sebagian pelatihan
program sudah dilaksanakan.
5 = Ada data sudah diolah dan dianalisis; sudah ada program pelatihan; semua program
pelatihan sudah dilaksanakan.

D.O : a. Data kebutuhan pelatihan ialah : Data personil (kemampuan, pendidikan, dsb)
b. Data kebutuhan pelayanan adalah jenis pelayanan yang dibutuhkan akibat
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi baru.
c. Program pelatihan harus dilengkapi dengan kerangka acuan dan jadwal pelaksanaan
program/pelatihan.

C.P : -D : Data, program, evaluasi

-O :
-W : Staf Unit Pelayanan Intensif.

Skor :

Keterangan :

63
Std. 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU.

Harus ada prosedur dan evaluasi yang mampu mengukur peningkatan mutu pelayanan.

S7.P1 Ada program peningkatan mutu yang dievaluasi dan diperbaharui secara teratur dan sesuai
dengan perkembangan ilmu.

Skor :
0 = Tidak ada program peningkatan mutu
1 = Ada program ditetapkan oleh Kepala Unit; program belum dilaksanakan
2 = Ada program ditetapkan Kepala Unit; program sudah dilaksanakan
3 = Ada program ditetapkan Pimpinan RS; program belum dilaksanakan
4 = Ada program ditetapkan Pimpinan RS; program sudah dilaksanakan
5 = Ada program ditetapkan Pimpinan RS; program sudah dilaksanakan disertai adanya
evaluasi program dan tindaklanjutnya

D.O : Program harus didukung dengan kerangka acuan dan mencakup :

a. Rekam Medis harus di isi dengan lengkap dan data-data klinik serta laboratorium yang
dapat menggambarkan proses pelayanan, pola pengobatan, mobilitas, mortalitas dan
lama rawat.
b. Ada metoda evaluasi kinerja yang spesifik berlaku di ICU dilakukan secara teratur
c. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi.
d. Penilaian klinik oleh staf medis perlu didorong dan ditingkatkan di lingkungan staf
medis untuk menilai pelayanan intensif.

C.P : -D : Program kerja, evaluasi pemanfaatan pelayanan intensif.

-O : -
-W : Staf Unit Pelayanan Intensif.

Skor :

Keterangan :

*** Rev. Maret 2007 ***

64