AUDIT PENERAPAN KEWASPADAAN ISOLASI (PPI)

DI RUMAH SAKIT PEKANBARU

Hari / Tanggal : Ruangan :

No ELEMEN YANG DINILAI STANDAR NILAI KET

YA TIDAK NA
1 Kebersihan Tangan  Ada kebijakan dan SPO tentang
Hand Hygine
 Petugas sudah semua mampu
melakukan kebersihan tangan 6
langkah dengan benar
 Petugas melaksanakan
kebersihan tangan pada 5
moment penting menurut WHO
 Petugas tidadk memakai
aksesories di tangan ( Seperti
cincin, gelang, dan jam tangan)
 Wastafel dalam kondisi baik &
air mengalir dengan lancar
 Ada sabun atiseptik & tissu
serta leaflet tentang
kebersihan tangan di setiap
wastafel
 Tersedia tempat sampah non
infeksius untuk tissu bekas
 Tersedia Handrub di setiap trolli
tindakan
 Handrub tersedia di koridor
ruang perawatan
 Tersedia handrub disetiap
ruangan pasien
2 Pengelolaan Limbah /  Tempat sampah dipisahkan
Sampah sesuai jenis infeksius dan non
infeksius
 Sampah infeksius dan
noninfeksius tidak bercampur
 Tidak ada sampah berserakan
dilantai
 Tempat sampah semuanya
sistem pedal dan tidak rusak
 Kantong plastik sampah selalu
tersedia dan sesuai standar /
warna kuning untuk sampah
infeksius, hitam untuk sampah
noninfeksius
 Sampah dibuang ¾ penuh
 Tempat sampah dalam keadaan
bersih dan dicuci setiap hari
  Kamar bilas / spulhock
berfungsi dengan baik
 Penanganan sampah infeksius
di TPS sesuai SPO
 Ada kerja sama RS dengan
pihak yang menangani sampah
dengan izin dari pemerintah
3 APD (Alat Pelindung  Pemakaian APD sesuai dengan
Diri) indikasi
 Sarana penyimpanan APD
cukup dan mudah didapat
 Petugas melepas dan
mengganti sarung tangan
setiap selesai kontak
melakukan tindakan dengan
satu pasien
4 Penanganan Benda  Benda tajam/spuit habis pakai
Tajam langsung dikumpulkan dalam
safety box atau wadah tahan
tusuk & kedap air,tersedia pada
tempatnya.
 Isi wadah / safety box kurang
dari ¾ penuh
 Jarum suntik tidak ditutup
kembali
 Tidak ada bagian tajam yang
keluar
5 Managemen Laundry  Ada kebijakan dan SPO tentang
dan Linen yang benar manajemen laundry dan linen
yang benar di Rumah Sakit
 Linen kotor tidak diletakkan
dilantai, dikumpulkan dalam
trolly linen kotor
 Linen kotor infeksius dan non
infeksius dibedakan tempatnya
sesuai dengan warna kantong
plastik ( kuning untuk linen
infeksius dan hitam untuk linen
non infeksius)
 Tidak ada linen bernoda cairan
tubuh pasien misalnya noda
darah, tampak masih digunakan
untuk linen tempat tidur pasien
 Linen bersih dilakukan secara
FIFO
 Dekontaminasi linen bernoda(
infeksius) tidak dilaksnanakan
diruang perawatan
 Troli linen kotor dan bersih
dibedakan
6 Penempatan Pasien  Perawatan pasien infeksius
dengan penularan airborne /
droplet ditempatkan pada
ruangan isolasi bertekeanan
negatif (alami atau
menggunakan HEPA filter
 Perawatan pasien dengan
penularan kontak ditempatkan
sistim kohorting atau di RPK (
Ruang Perawatan Khsusus)
 Pasien yang imun rendah tidak
bergabung dengan pasien
infeksi
7 Pembersihan /  Petugas telah melakukan pre
Dekontaminasi cleaning alkes habis pakai
Peralatan Habis Pakai pasien menggunakan
Pasien desinfektan sesuai dengan SPO
& rekomendasi PPI sebelum
diantar ke CSSD ( Sterilisasi)
 Alat alat non kritikal seperti :
Termometer, Tensimeter, Trolly
dan lain-lain setelah digunakan
langsung dibersihkan
menggunakan alkohol /
desinfektan yang sesuai
 Alat – alat disekitar lingkungan
pasien ( tempat tidur, meja,
kursi, tiang infus, dll)
dibersihkan setiap pasien
pulang menggunakan surface
desinfektan sesuai dengan
rekomendasi PPI )
 Alat steriil disimpan dalam
wadah kering dan bersih
 Semua alat yang disimpan
mempunyai etikat masa
kadaluarsa
8 Kebersihan  Ruangan tampak bersih dan
Lingkungan rapi
 Lantai bersih, tidak kusam,
tidak berbau, air tidak tegenang
 Tidak ada plavon yang bocor &
berjamur
 Alat / alat perabotan sekitar
lingkungan tampak bersih, tidak
berdebu dan tidak ada lawa
lawa
 Tidak ada binatang
kecoa,semut, tikus atau kucing
berkeliaran didalam ruangan
9 Kesehatan Karyawan  Seluruh petugas sudah
melakukan MCU
 Seluruh petugas telah dapat
vaksin Hepatitis B
 Tidak ada petugas yang
menderita sakit menular

10 Pelaporan Data  Petugas melakukan

Survelens Infeksi RS dokumentasi didalam status
(HAIs) pasien maupun SIM RS setiap
hari sehingga data valid
 Petugas melakukan
pencegahan dan pengendalian
infeksi dengan mengisi form
monitoring PPI yang ada
diruangan
 Petugas memahami &
melaporkan adanya kejadian
infeksi atau kasus Infeksi HAIs
misal:
a. ISK ( Infeksi Saluran Kemih)
b. IAD ( Infeksi Aliran Darah )
c. Plebitis
d. VAP ( Ventilator Associated
Pneumonia)
e. HAP ( Hospital Acquired
Pneumonia )
f. IDO ( Infeksi Daerah
Operasi )
11 Kegiatan PPI  Seluruh petugas sudah
( Pelatihan Staf, mendapat pelatihan & sertifikat
Residen, Pasien dan PPI
Keluarga )  Petugas telah memberikan
edukasi tentang PPI kepada
pasien dan keluarga
 Petugas melakukan penyuluhan
PPI kepada pengunjung dan
keluarga pasien minimal 2x
sebulan dan dibuktikan dengan
laporan dan dokumentasi
 Setiap ruangan memiliki IPCLN
SKOR
Keterangan :

Ya : Ada / Tersedia / dikerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak Ada / Tidak Tersedia / Tidak dikerjakan sesuai indikator

NA : Not Aplicable / Tidak Dapat Diterapkan

Total Nilai :

Jumlah Ya X 100 %
Jumlah Ya + Tidak

Mengetahui Dibuat Oleh

Ketua Komite PPI IPCN IPCLN / KARU

( dr. Fanny Annisa Abriani ) ( Mulia Furqan, AMK ) ( )