A.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx
I Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d NOC: NIC
peningkatan resistensi jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bersihkan jalan napas
selama 1 x 24 jam pasien menunjukkan 2. Berikan posisi nyaman
keefektifan bersihan jalan napas teratasi, 3. Lakukan pengisapan
dibuktikan dengan kriteria hasil: 1eurom/darah pada saluran
 Menunjukkan jalan napas yang paten pernapasan
(irama napas, frekuensi pernapasan) 4. Kolaborasi pemasangan
dalam rentang normal oropharingeal airway
 Tidak ada suara napas abnormal 5. Lakukan auskultasi paru
 Saturasi oksigen dalam batas normal secara periodic
 TTV dalam batas normal
II Defisit Perawatan diri b.d gangguan NOC: NIC:
kognitif, kelemahan, gangguan 1. Kaji membrane mukosa oral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
muskuloskeletal, ganguan neuromuscular selama 1x 24 jam diharapkan menunjukkan dan kebersihan tubuh setiap
perawatan diri, Mandi, oral hygyne, terpenuhi hari
2. Bantuan perawatan diri,
dubuktikan dengan :
mandi, oral hygiene
 Menerima bantuan atau perawatan total 3. Berikan dukungan kepada
dari pemberian asuhan jika diperlukan pasien untuk mengatur
 Mengungkapkan secara verbal kepuasan langkahnya sendiri selama
tentang kebersihan tubuh dan oral higiene perawatan diri
4. Ajarkan pasien/keluarga
penggunaan metode
alternative untuk mandi dan
 oral higiene
5. Tawarkan pengobatan nyeri
sebelum mandi jika
diperlukan
III Resiko penurunan perfusi jaringan serebral NOC: NOC:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau tanda tanda vital

selama 1 x 24 jam menunjukkan status
sirkulasi dibuktikan oleh:
 Tekanan darah sistolik dan diastolik
dalam rentang normal
 Mendemonstrasikan tingkat kesadaran
normal
 Terbebas dari aktifitas kejang
IV Resiko Infeksi NOC:
2. Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi
3. Pantau TIK dan respons
neurologis pasien terhadap
aktifitas perawatan
4. Tinggikan bagian kepala
tempat tidur 0 sampai 45
derajat
5. Minimalkan stimulus
lingkungan
6. Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan intravascular,
NOC:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau tanda dan gejala

selama 1 x 24 jam di harapkan faktor resiko infeksi (mis. Suhu tubuh,
infeksi akan hilang dibuktikan oleh: penampilan luka, denyut
 Terbebas dari tanda dan gejala infeksi jantung,)
 Memperlihatkan higyne personal yang 2. Pantau hasil laboratorium
adekuat 3. Instruksikan untuk
 Melaporkan tanda dan gejala infeksi serta menjaga personal higine
mengikuti prosedur skrining dan untuk melindungi tubuh
pemantauan terhadap infeksi
4. Bersihkan lingkungan
dengan benar setelah
dipergunakan masing-
masing pasien
5. Pertahankan teknik isolasi
bila diperlukan
6. Batasi jumlah pengunjung
jika diperlukan
 IMPLEMENTASI / EVALUASI

HARI/TANGGAL NDX IMPLEMENTASI NDX EVALUASI

Selasa, 16/10/2018 I, II, Jam 14.00 Selasa 02/10/2018 14.10
III, 1. Selesai Observasi tanda tanda vital
IV Hasil : TD : 100/90 mmHg I S: Keluarga pasien mengatakan
HR : 95 x/menit masih ada lendir pada jalan nafas
RR : 32x/menit pasien
S : 37,5oC O: - Terdapat penumpukan secret
SPO2 : 97% pada jalan nafas pasien
I Jam 14.35 - Terdapat suara nafas ronchi
2. Selesai observasi jalan nafas A : Masalah belum teratasi
Hasil: Terdapat penmpukan secret, suara P : Lanjutkan Intervensi 1,2,4....
nafas gargling
II S: -
I,III Jam 14.40 O: - TD : 140/90 mmHg
3. Selesai memberikan posisi nyaman HR : 95x/menit
Hasil : S :Pemberian posisi semi fowler RR : 32x/menit
O :Pasien Nampak berbaring dengan S : 37,0oC
posisi semi fowler SPO2 : 97%
I Jam 14. 45 - Tingkat kesadaran : GCS
4. Selesai Pengisapan lendir (Suction) 97E4 V3 Mx
Hasil : Lendir pada jalan nafas Nampak A: Masalah Belum teratasi
berkurang, tidak ada suara nafas P : Lanjutkan intervensi 1, 5...
tambahan
II,III Jam 14.55
5. Selesai Memantau tingkat kesadaran
Hasil : GCS 9 E4 M5 Vx
 III Jam 14. 00 III S: -
6. Selesai mebersihkan area sekitar pasien O: Tidak ada tanda-tanda gejala
Hasil : Area sekitar pasien Nampak bersih infeksi
A: Masalah teratasi
IV jam16.00 P : Pertahankan intervensi
7. Selesai menganjurkan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum kontak dengan
pasien
Hasil : Keluarga pasien cuci tangan sebelum
kontak dengan pasien
Jam 16:05
8. Selesai membatasi jumlah pengunjung
pasien
Hasil : Pengunjung pasien dibatasi
Rabu, 17/10/2018 I,II,III, Jam 08.00 Rabu, 03/10/2018 14.00
IV 1. Selesai Observasi tanda tanda vital
Hasil : TD : 130/90 mmHg I S: Keluarga pasien mengatkan
HR : 95 x/menit masih ada lendir pada jalan nafas
RR : 22x/menit pasien
S : 36oC O: - Terdapat penumpukan secret
SPO2 : 98% pada jalan nafas pasien
I Jam 08.35 - Terdapat suara nafas ronchi
2. Selesai observasi jalan nafas A : Masalah belum teratasi
Hasil: Terdapat penumpukan secret, suara P : Lanjutkan Intervensi 1,2…
nafas gargling
I,III Jam 08.40 II S: Keluarga pasien Pasien
3. Selesai memberikan posisi nyaman mengatakan senang melihat
Hasil : S :Pemberian posisi semi fowler pasien bersih
 O :Pasien Nampak berbaring dengan O: Pasien/keluarga Nampak
posisi semi fowler menerima bantuan atau
I Jam 08.45 perawatan total dari pemberian
4. Selesai Pengisapan lendir (Suction) asuhan keperawatan
Hasil : Lendir pada jalan nafas Nampak A: Masalah teratasi
berkurang, tidak ada suara nafas P : Pertahankan intervensi
tambahan
III Jam 08.50
5. Selesai Memantau tingkat kesadaran III S: -
Hasil : GCS 9 E4 M5 Vx O: - TD : 100/90 mmHg
II Jam 09.00 HR : 90 x/menit
6. Selesei Memandikan Pasien RR : 32 x/menit
Hasil : Pasien Nampak kelihatan segar S : 36,0oC
SPO2 : 98 %
II Jam 09.05 - Tingkat kesadaran : GCS
II,IV 7. Selesai oral Higiene pasien 9 E4 M2 V3
Hasil : mulut Pasien nampak bersih A: Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,5…

IV Jam 09.10 IV S: -
8. Selesai membersihkan area sekitar O: Tidak ada tanda-tanda gejala
pasien infeksi
Hasil : Area sekitar pasien Nampak bersih A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Jam 11.00
9. Selesai menganjurkan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum kontak dengan
pasien
 Hasil : Keluarga pasien cuci tangan sebelum
kontak dengan pasien
Kamis, 18/10/2018 I,II,III, Jam 08.10 Kamis 04/10/2018 14.00
IV 1. Selesei Observasi tanda tanda vital
Hasil : TD : 120/70 mmHg I S: Keluarga pasien mengatakan
HR : 70 x/menit masih ada lendir pada jalan nafas
RR : 20x/menit pasien
S : 36,5oC O: - Terdapat penumpukan secret
SPO2 : 99% pada jalan nafas pasien
I Jam 08.15 - Terdapat suara nafas ronchi
2. Selesai observasi jalan nafas A : Masalah belum teratasi
Hasil: Terdapat penumpukan secret, suara P : Lanjutkan Intervensi 1,2,4…
nafas gargling
II S: Keluarga pasien Pasien
I,III Jam 08.20 mengatakan senang melihat
3. Selesai memberikan posisi nyaman pasien bersih
Hasil : S :Pemberian posisi semi fowler O: Pasien/keluarga Nampak
O :Pasien Nampak berbaring dengan menerima bantuan atau
posisi semi fowler perawatan total dari pemberian
I Jam asuhan keperawatan
4. 08.25 Selesai Pengisapan lendir A: Masalah teratasi
(Suction) P : Pertahankan intervensi
Hasil : Lendir pada jalan nafas Nampak
berkurang, tidak ada suara nafas
tambahan
 III Jam 08.30 III S: -
5. Selesai Memantau tingkat kesadaran O: - TD : 100/70 mmHg
Hasil : GCS 9 E4 M5 Vx HR : 70 x/menit
II,IV Jam 09.00 RR : 22x/menit
6. Selesai membersihkan area sekitar S : 36,5oC
pasien SPO2 : 99 %
Hasil : Area sekitar pasien Nampak bersih - Tingkat kesadaran : GCS
9 E4 M5 Vx
IV Jam 11.00 A: Masalah Belum teratasi
7. Selesai menganjurkan keluarga pasien P : Lanjutkan intervensi 1,3,5…
mencuci tangan sebelum kontak dengan
pasien IV S: -
Hasil : Keluarga pasien cuci tangan sebelum O: Tidak ada tanda-tanda gejala
kontak dengan pasien infeksi
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi