FORMAT PENYESUAIAN UKT 2019 Bismillah
FORMAT PENYESUAIAN UKT 2019 Bismillah
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
di tempat
Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi calon mahasiswa yang
mengajukan penyesuaian UKT (terlampir) dan kami bertanggung jawab terhadap hasil verifikasi.
Berdasarkan hal tersebut di atas kami mendukung orangtua/wali mahasiswa
Untuk mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada semester ganjil tahun akademik
2019/2020.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Ketua,
BEM FKG UNEJ
Verifikasi oleh
Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
di Tempat
Nama : SUMIRAN
Alamat : Jl. Olahraga II No. 102 Kampung Baru, Cepu Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini kami mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada semester ganjil tahun
akademik 2019/2020. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data pendukung terlampir.
materai 6000
Nama
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
LAMPIRAN I
1 Nama
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
2 Alamat
3 Pendidikan
1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan
1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan
1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN TAMBAHAN
1) Gaji Ayah
2) Pendapatan
Tambahan
3) Gaji Ibu
4) Pendapatan
Tambahan
5) Total
6) Selisih
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id
LAMPIRAN 3
Nb : *wajib dilampirkan