UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id
I. KETERANGAN DIRI
1. NamaLengkap :
2. Tempat/TanggalLahir :
3. JenisKelamin :
4. Status Kemahasiswaan
a. Fakultas/Jurusan/Prodi :
b. NIM :
c. TahunMasuk/Semester :
5. Agama :
6. AlamatAsal/Telp. :
7. Alamat di Jember/Telp :
8. Hobby :
9. Organisasi/ UKM yang Diikuti
a. Di DalamFakultas :
b. Kedudukan dalam organisasi tersebut :
c. Di LuarKampus :
d.Lain-lain, sebutkan :
10. Konsekuensi anda :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id
II.
1. Telah membaca pengumuman tentang pendaftaran calon Kepengurusan UKM-O ESTER
serta sanggup mentaati semua peraturan/persyaratan yang telah ditentukan.
2. Keterangan Diri ini merupakan data yang valid dan dapat dipertanggung jawabkan.
3. Syarat-syarat yang diperlukan terlampir.
*Coret yang tidak diinginkan
\\
Jember,
Pendaftar
(Nama)