Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KEPENGURUSAN UKM-O ESTER


FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017

I. KETERANGAN DIRI
1. NamaLengkap :
2. Tempat/TanggalLahir :
3. JenisKelamin :
4. Status Kemahasiswaan
a. Fakultas/Jurusan/Prodi :
b. NIM :
c. TahunMasuk/Semester :
5. Agama :
6. AlamatAsal/Telp. :
7. Alamat di Jember/Telp :
8. Hobby :
9. Organisasi/ UKM yang Diikuti
a. Di DalamFakultas :
b. Kedudukan dalam organisasi tersebut :
c. Di LuarKampus :
d.Lain-lain, sebutkan :
10. Konsekuensi anda :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon (0331) 484977*Faximile (0331) 339029
Laman : www.teknik.unej.ac.id

Divisi : (Silakan Centang divisi kepengurusan yang diinginkan max 2)


Untuk Kepengurusan :
Sekretaris
Bendahara
Devisi Humas
Devisi Sarana dan Prasarana
Devisi Minat Bakat
Cabor Basket
Cabor Bulu tangkis
Cabor Futsal
Cabor Pimpong
Cabor Volly
Publikasi

II.
1. Telah membaca pengumuman tentang pendaftaran calon Kepengurusan UKM-O ESTER
serta sanggup mentaati semua peraturan/persyaratan yang telah ditentukan.
2. Keterangan Diri ini merupakan data yang valid dan dapat dipertanggung jawabkan.
3. Syarat-syarat yang diperlukan terlampir.
*Coret yang tidak diinginkan

\\
Jember,
Pendaftar

(Nama)

Anda mungkin juga menyukai