KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

Jember, 12 April 2019

Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
di tempat

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi calon mahasiswa yang
mengajukan penyesuaian UKT (terlampir) dan kami bertanggung jawab terhadap hasil verifikasi.
Berdasarkan hal tersebut di atas kami mendukung orangtua/wali mahasiswa

Nama : ARLIN RISKI KUSUMAWARDANI

NIM : 181610101061
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Untuk mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada semester ganjil tahun akademik
2019/2020.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Ketua,
BEM FKG UNEJ

Alfan Maulana Erdiansyah

NIM. 161610101081
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

LAMPIRAN REKOMENDASI BEM

FORM VERIFIKASI
CALON MAHASISWA PENGUSUL PENYESUAIAN UKT

1. Nama ARLIN RISKI KUSUMAWARDANI

2. Alamat Rumah/Kost Jl. Baturaden 1 No 6, Jember
3. Uang sewa kost Rp. 800.000,-
4. Kendaraan yang dipergunakan di Jember Sepeda motor/mobil* Nilai pajak :
(foto di halaman selanjutnya) Rp.
5. Pakaian yang digunakan sehari-hari* Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded
6. Sepatu* Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded
7. Merk Handphone
8. Type Handphone Sederhana Sedang/Biasa Mewah
(foto di halaman selanjutnya)
9. Merk Laptop yang dimiliki
(foto di halaman selanjutnya)
*pilih salah satu

Verifikasi oleh

BEM FKG UNEJ

Alfan Maulana Erdiansyah

NIM. 161610101081
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

Jember, 11 April 2019

Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
di Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami menyatakan bahwa :

Nama : SUMIRAN
Alamat : Jl. Olahraga II No. 102 Kampung Baru, Cepu Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

Orang tua/Wali mahasiswa dari putra/ putri kami dengan identitas

Nama : Arlin Riski Kusumawardani
NIM : 181610101061
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi
Besaran UKT awal : Rp. 18.000.000,-
Besaran UKT terakhir : Rp. 18.000.000,-
Tidak pernah mengajukan penyesuaian UKT sebelumnya

Dengan ini kami mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada semester ganjil tahun
akademik 2019/2020. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data pendukung terlampir.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami sampaikan terimakasih.

Orang tua/Wali mahasiswa,

materai 6000

Nama
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

LAMPIRAN I

IDENTITAS ORANG TUA/WALI (BUKTI PENDUKUNG KARTU KELUARGA)

1 Nama Ayah SUMIRAN
2 Alamat Jl. Olahraga II No.102 Kampung Baru, Cepu Jawa Tengah
3 Pendidikan terakhir SMP
4 Pekerjaan Wiraswasta
5 Gol/Jabatan
6 Gaji Rp.

1 Nama Ibu LINAWATI

2 Alamat Jl. Olahraga II No.102 Kampung Baru, Cepu Jawa Tengah
3 Pendidikan terakhir SMA
4 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
5 Gol/Jabatan
6 Gaji Rp. -

ASSET ORANG TUA/WALI

1 Rumah
2 Rumah yang lain
3 Total PBB Rp.
4 Jumlah Mobil -
5 Pajak Mobil Rp.
6 Jumlah Sepeda Motor 1
7 Pajak Sepeda Motor Rp.
8 Rekening Listik perbulan Rp.
9 Rekening Air perbulan Rp.

ANAK DAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN (BUKTI PENDUKUNG

KARTU KELUARGA)
1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan

1 Nama
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

2 Alamat
3 Pendidikan

1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan

1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan

1 Nama
2 Alamat
3 Pendidikan
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

LAMPIRAN 2

LAMPIRAN TAMBAHAN

Pendapatan Besaran Pengeluaran Besaran

1) Gaji Ayah

2) Pendapatan
Tambahan
3) Gaji Ibu

4) Pendapatan
Tambahan
5) Total

6) Selisih
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 KampusTegalbotoKotakPos 159 Jember 68121
Telepon (0331)-330224, 334267, 337422, 333147 * Faximile (0331)-339029
Laman : www.unej.ac.id

LAMPIRAN 3

1) *Fotokopi Kartu Keluarga

2) *Fotokopi Struk Pembayaran Listrik (3 bulan terakhir)
3) *Fotokopi Struk Pembayaran Air (3 bulan terakhir)
4) *Fotokopi Struk Pembayaran PBB (tahun terakhir)
5) *Fotokopi Slip Gaji Orang Tua/ Surat Keterangan Penghasilan (Disahkan Lurah/ Kades)
6) Surat Keterangan Tidak Mampu (bila ada)
7) Surat Keterangan Cerai/ Meninggal/ PHK/ Pensiun (bila ada)
8) Surat Keterangan Sakit berupa fotokopi pembayaran biaya rumah sakit/ pembelian obat
(bila ada)
9) Surat Keterangan Saudara yang Aktif Sekolah/ Kuliah dan Slip Pembayarannya (bila ada)
10) *Foto Keluarga (yang tinggal di dalam Rumah)
11) *Foto Rumah Tampak Depan (keseluruhan)
12) *Foto Rumah Tampak Samping
13) *Foto Rumah Tampak Belakang
14) *Foto Ruang Tamu
15) *Foto Kamar Mandi
16) *Foto Kendaraan
17) *Foto Kamar Kos Mahasiswa
18) *Foto Kendaraan yang Digunakan Mahasiswa
19) *Foto Handphone Mahasiswa
20) *Foto Laptop Mahasiswa

Nb : *wajib dilampirkan