Contoh :

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JULI 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : AGUSTUS 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 2 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 3 2 2 3 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 1 3 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 3 3 1 2 1 1 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 2 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : SEPTEMBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 3 2 3 2 1 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 3 2 3 1 2 2 3 2 3 2 1 3 3 2 1 2 1 1
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : OKTOBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar S
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) E
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 M 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 I 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 3 3 2 3 3 3 3 2 2 3 1 2 N 2 3 2 2 3 3 2 1 2 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 A 1 2 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 R 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 1
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : NOPEMBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 3 2 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 1 3 3 1 2 2 1 1
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 2
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : DESEMBER 2005

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 2 2 1 2 1 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 3 2 3 2 3 1 3 2 3 3 2 2 2 2 3 2 1 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 1 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 2 1 2 1 2 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 2 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : PEBRUARI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 3 2 3 2 3 2 1 3 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 2 1 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 2 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : MARET 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 1 3 2 1 1 2 1 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : APRIL 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 2 2 2 2 S 3 2 1 2 3 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa E
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 M 3 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada I
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 N 2 1 2 1 2 1
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 A 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 R 2 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 1
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : M E I 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 2 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 2 1 2 1 1 1 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 2 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
 Contoh :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JUNI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 2 2 1 2 1 1
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui : Jakarta, …………………………………….

Pimpinan Unit kerja Pegawai yang bersangkutan

Cap / ttd Ttd.

……………………… MURTINAH
NIP. NIP. 140238829
0.010 0.000 Pel. Lanjutan Setiap laporan

0.005 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rumusan

0.002 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rencana

0.01 0.000 Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan
0.015 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0.05 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0.000
1
1
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
BULAN : JULI 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 3 3 2 3 1 3 3 3 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 3 3 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 3 3 3 2 3 1 2 3 2 2 3 1 3 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
 Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : AGUSTUS 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 1 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 3 2 3 1 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
 D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : SEPTEMBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 3 3 2 3 1 3 2 3 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
 keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : OKTOBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
 Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 2 2 2 3 1 2 2 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 3 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : NOPEMBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b
 SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 3 2 3 2 3 2 1 3 2 2 3 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 3 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 3 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
BULAN : DESEMBER 2006

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 3 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd
 ………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : JANUARI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 3 2 3 2 3 1 2 2 3 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 3 2 2 3 1 2 3 2 3 2 2 2 3 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
 3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : PEBRUARI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 2 4
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 2 3 4
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 1 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
 C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : MARET 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
 keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : APRIL 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
 1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 3 1 2 3 2 2 3 2 3 1 3 2 3 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 2 2 2 2 3 1 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

BULAN : M E I 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 3 1 2 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 3 2 1 3 2 3 2 2 1 2 2 3 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
BULAN : JUNI 2007

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan 2 2 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana 2 2 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 1 1 1 1 1 1
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali 1 1 1
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja
Cap / ttd

………………………
NIP.
 Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 3 2 1 2 3 2 2 0.010 0.000 Pel. Lanj Setiap laporan

2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 0.005 0.000 Pel. Lanj Setiap rumusan

2 3 2 3 2 1 2 1 2 1 2 0.002 0.000 Pel. Lanj Setiap rencana

1 1 1 0.01 0.000 Pel. Lanj Setiap Kegiatan
2 1 1 0.015 0.000 Pel. Lanj Setiap kali

1 1 0.05 0.000 Pel. Lanj Setiap kali

 Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
06

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 2 2 2 2 3 3 2 2 2

3 2 2 2 2 3 2 2 2 3

3 2 1 3 1 3 2 1 1 2
1 1 1
1 2 1

1 1
 Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
006

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 3 2 1 2 3 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
 2 3 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 1 1
1 2 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
06

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 2 3 2 2 2 1 2 2 2 2

2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 3

2 3 2 3 2 1 2 1 2 1 2
1 1 1 1
2 1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
06

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta
AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 3 2 3 3 2 2

2 2 3 2 2 2 3 2 2 2

3 2 1 3 2 1 1 2 1 1
1 1 1
1 2 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
06

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 3 2 1 3 2 1 2 1 1 2
1 1 1
1 1 1 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.
 MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
07

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31

2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2

2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3

2 3 1 3 3 1 2 1 1 1 2
1 1 1 1
1 2 1 1

1
 Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
07

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 4 2 2 4 2 3 2 3

2 2 3 2 2 3 2 3 2

2 3 2 3 3 2 2 3 2
1 1 1
1 1

1 1
 Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
7

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 3 1 2 3 2 2 2
 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 3 2 1 3 2 2 1 2 1 1 2
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 2 2 2 2 3 2 1 2 3 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 3 2 3 2 1 2 1 2 1
1 1
2 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829

Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
 : DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 3 3 2 1 3 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 1 3 3 1 2 2 1 1 2
1 1 1
1 2 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
 Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
: DKI Jakarta

AH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
1 1 1
1 2 1

1 1

Jakarta, …………………………………….
Pegawai yang bersangkutan
 Ttd.

MURTINAH
NIP. 140238829
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PE
TAHUN : 2005 SEMESTER II

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA B

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
 Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PE

TAHUN : 2006 SEMESTER I

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA B

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PE

TAHUN : 2006 SEEMESTER II

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA B

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PE

TAHUN : 2007 SEMESTER I

N a m a : MURTINAH Unit Organisasi

NIP : 140 238 829 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b
 SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA B
No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Unit kerja

Cap / ttd

………………………
NIP.
ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SEMESTER II

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Propinsi : DKI Jakarta

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des

0 0.010 0.000 Pel. Lanjutan Setiap laporan

0 0.005 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rumusan

0 0.002 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rencana

0 0.01 0.000 Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan
0 0.015 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0 0.05 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0.000
 Jakarta, …………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

M U R T I N A H
NIP. 140 238 829

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SEMESTER I

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Propinsi : DKI Jakarta

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des

0 0.010 0.000 Pel. Lanjutan Setiap laporan

0 0.005 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rumusan

0 0.002 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rencana

0 0.01 0.000 Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan
0 0.015 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali
 0 0.05 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0.000

Jakarta, …………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

M U R T I N A H
NIP. 140 238 829

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SEEMESTER II

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Propinsi : DKI Jakarta

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des
 0 0.010 0.000 Pel. Lanjutan Setiap laporan

0 0.005 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rumusan

0 0.002 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rencana

0 0.01 0.000 Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan
0 0.015 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0 0.05 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0.000

Jakarta, …………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

M U R T I N A H
NIP. 140 238 829

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SEMESTER I

Unit Organisasi : RSUP Fatmawati Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Selatan
Propinsi : DKI Jakarta
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des

0 0.010 0.000 Pel. Lanjutan Setiap laporan

0 0.005 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rumusan

0 0.002 0.000 Pel. Lanjutan Setiap rencana

0 0.01 0.000 Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan
0 0.015 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0 0.05 0.000 Pel. Lanjutan Setiap kali

0.000

Jakarta, …………….
Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

M U R T I N A H
NIP. 140 238 829
 DAFTAR USUL PENETAPAN AN
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL P
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d De

I KETERANGAN PERO

1. N a m a

2. Nomor Induk Pegawai

3. Nomor Seri Karpeg.

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.

6. Jenis kelamin

7. Pendidikan

8. Jabatan

9 Unit kerja
II UNSUR Y ANG DIN

UNSUR DAN SUB UNSUR

1 PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005

2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1. …………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

DAFTAR USUL PENETAPAN AN

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL P
Masa Penilaian : Januari 2006 s/d

I KETERANGAN PERO

1. N a m a

2. Nomor Induk Pegawai

3. Nomor Seri Karpeg.

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.

6. Jenis kelamin

7. Pendidikan

8. Jabatan

9 Unit kerja
II UNSUR Y ANG DIN

UNSUR DAN SUB UNSUR

1 PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005

2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1. …………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

DAFTAR USUL PENETAPAN AN

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL P
Masa Penilaian : Juli 2006 s/d De

I KETERANGAN PERO

1. N a m a

2. Nomor Induk Pegawai

3. Nomor Seri Karpeg.

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.

6. Jenis kelamin

7. Pendidikan

8. Jabatan

9 Unit kerja
II UNSUR Y ANG DIN

UNSUR DAN SUB UNSUR

1 PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005

2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
 D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1. …………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

DAFTAR USUL PENETAPAN AN

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL P
Masa Penilaian : Januari 2007 s/d

I KETERANGAN PERO

1. N a m a

2. Nomor Induk Pegawai

3. Nomor Seri Karpeg.

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.

6. Jenis kelamin

7. Pendidikan

8. Jabatan

9 Unit kerja
II UNSUR Y ANG DIN

UNSUR DAN SUB UNSUR

1 PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005

2 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan
3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1. …………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :

1 SK. PNS
2 SK. Pangkat terakhir
3 FC. Ijazah
4 FC. Karpeg.
5 DP-3 tahun terakhir.
6 SK PAK terakhir
7 SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional
8 DUPAK
9 Laporan harian dan Laporan Bulanan
10 SPMK. Pelayanan ……………………….
11 SPMK. Pengabdian Masyarakat
12 SPMK. Pengembangan Profesi
13 SPMK. Penunjang

V CATATAN TIM PENILAI :

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :
PAN ANGKA KREDIT
A K )
ONAL PERAWAT
5 s/d Desember 2005

PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

E. 716924

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

RSUP Fatmawati Jakarta

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

…… …… ……

- - -

- - -

….. ….. …..

….. ….. …..

….. ….. …..

…… …… ……
…… …… ……

….. ….. …..

- - -

- - -

- - -
- - -
- - -
 …… …… ……

PAN ANGKA KREDIT

A K )
ONAL PERAWAT
2006 s/d Juni 2006

PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

E. 716924

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

RSUP Fatmawati Jakarta

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

…… …… ……

- - -

- - -

….. ….. …..

….. ….. …..

….. ….. …..

…… …… ……
…… …… ……

….. ….. …..

- - -

- - -
 - - -
- - -
- - -

…… …… ……

PAN ANGKA KREDIT

A K )
ONAL PERAWAT
6 s/d Desember 2006

PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

E. 716924

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

RSUP Fatmawati Jakarta

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

…… …… ……

- - -

- - -

….. ….. …..

….. ….. …..

….. ….. …..

…… …… ……
…… …… ……

….. ….. …..

- - -
 - - -

- - -
- - -
- - -

…… …… ……

PAN ANGKA KREDIT

A K )
ONAL PERAWAT
2007 s/d Juni 2007

PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

E. 716924

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

RSUP Fatmawati Jakarta

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
…… …… ……

- - -

- - -

….. ….. …..

….. ….. …..

….. ….. …..

…… …… ……
…… …… ……
….. ….. …..

- - -

- - -

- - -
- - -
- - -

…… …… ……

Jakarta, ……………
Kepala Unit Kerja Pengusul

Cap/Ttd

………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota

Ttd
……………………………………
NIP.

Kepala ……………………………………………………..

Ttd

……………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan

1 2

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

dasar pada kelompok / tiap laporan

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan

3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada

keluarga / tiap rencana

4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan

5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit

Tugas jaga malam/tiap kali

7.

8.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
 SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan

1 2

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

dasar pada kelompok / tiap laporan

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan

3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada

keluarga / tiap rencana

4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan

5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit

Tugas jaga malam/tiap kali

7.

8.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
 SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan

1 2

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

dasar pada kelompok / tiap laporan

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan

3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada

keluarga / tiap rencana

4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan

5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit

Tugas jaga malam/tiap kali

7.

8.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pelayanan Keperawatan

1 2

1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

dasar pada kelompok / tiap laporan

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan

3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada

keluarga / tiap rencana

4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan

5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali

6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit

Tugas jaga malam/tiap kali

7.
 8.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pengabdian masyarakat

1 2

1. ………………………………………………………….

2. ………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Pengembangan Profesi

1 2

1. ………………………………………………………….

2. ………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin

SURAT PERNYATA
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan
No. Penunjang Pelayanan Keperawatan

1 2

1. Mengikuti seminar/Lokakarya

2. ………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

Juli s/d Des. Setiap Laporan Terlampir 0.010

2005

Sda. Setiap rumusan Sda. 0.005

Sda. Setiap rencana Sda. 0.002

Sda. Setiap kegiatan Sda. 0.01

Sda. Setiap kali Sda. 0.015

Sda. Setiap kali Sda. 0.05

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.
 …………………………
NIP.

Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

Jan. s/d Juni Setiap Laporan Terlampir 0.010

2006

Sda. Setiap rumusan Sda. 0.005

Sda. Setiap rencana Sda. 0.002

Sda. Setiap kegiatan Sda. 0.01

Sda. Setiap kali Sda. 0.015

Sda. Setiap kali Sda. 0.05

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
 Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.

Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

Juli s/d Des. Setiap Laporan Terlampir 0.010

2006

Sda. Setiap rumusan Sda. 0.005

Sda. Setiap rencana Sda. 0.002

Sda. Setiap kegiatan Sda. 0.01

Sda. Setiap kali Sda. 0.015

Sda. Setiap kali Sda. 0.05

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.

Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
ATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

Jan. s/d Juni Setiap Laporan Terlampir 0.010

2007

Sda. Setiap rumusan Sda. 0.005

Sda. Setiap rencana Sda. 0.002

Sda. Setiap kegiatan Sda. 0.01

Sda. Setiap kali Sda. 0.015

Sda. Setiap kali Sda. 0.05

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.

Lampiran IV :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
IATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

………………….. …………………. ……. ……. Terlampir

………………….. …………………. ……. ……. Terlampir

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.

Lampiran V :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
GIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

………………….. …………………. ……. ……. Terlampir

………………….. …………………. ……. ……. Terlampir

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.

Lampiran VI :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002

RAT PERNYATAAN
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

: MURTINAH
: 140 238 829
: Penata Muda Tk.I - III/b
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: RSUP Fatmawati Jakarta

n sbb. :

Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 6 7

………………….. …………………. ……. ……. Terlampir

………………….. …………………. ……. ……. Terlampir

kan sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………………….
Kepala Unit Kerja

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN DEPKES JAKARTA

LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2007

N a m a : M U R T I N A H
Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 238 829
Tempat / Tanggal lahir : Karanganyar, 29 Januari 1965
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : AKPER
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : RSUP Fatmawati Jakarta
PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 tanggal 12 Juli 2005

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh Ijazah/Gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah ...............................................................................................................
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada kelompok / tiap laporan
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan

3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada

keluarga / tiap rencana
4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan
5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
Tugas jaga malam/tiap kali
Jumlah ...............................................................................................................
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………….
Jumlah ...............................................................................................................
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
b. .........................
Jumlah ...............................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah ...............................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui
Sekretaris Tim Penilai

………………………………
NIP.
 Contoh :

ULANAN
s/d Juni 2007

uari 1965
1 Oktober 2005 )

anjutan

………

……
……
.......................... ……

…… x …… = ……

…… x …… = ……

…… x …… = ……

…… x …… = ……
…… x …… = ……
…… x …… = ……

.......................... ……

……
.......................... ……

……
……
.......................... ……
……

……
……
……
.......................... ……
……
Jakarta, …………….
Penyelenggara :

…………………………..
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN DEPKES -JAKARTA

PERTIMBANGAN TIM PENIL

Masa Penilaian : Juli 2005

I KETERANGAN PE

1. N a m a
2. NIP/ Kartu Pegawai
3. Tempat/Tanggal lahir
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan
7. Jabatan
8. Unit Kerja

II PENILAIAN ANG

UNSUR YANG DINILAI

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL

b. Pelayanan Kesehatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Pelayanan Kesehatan

III JUMLAH KESELURUHAN

Keterangan :
1. PAK Menkes No. Kp.04.04.1.2……….
Tanggal ……………………………..
Angka Kredit MP Juli 2005 s/d Juni 2007
Jumlah …………………………………………..
2. Jumlah angka kredit minimal untuk
persyaratan kenaikan pangkat
menjadi Penata - III/c

SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN DEPKES -JAKARTA

PERTIMBANGAN TIM PENIL

Masa Penilaian : Juli 2005

I KETERANGAN PE

1. N a m a

2. NIP/ Kartu Pegawai

3. Tempat/Tanggal lahir

4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan

7. Jabatan

8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANG

UNSUR YANG DINILAI

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh
Ijazah/Gelar
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi
 2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Pelayanan Keperawatan

III JUMLAH KESELURUHAN

Keterangan :
1. PAK Menkes No. Kp.04.04.1.2.
Tanggal ………………………….
Angka Kredit MP Juli 2005 s/d Juni 2007
Jumlah …………………………………………..

2. Jumlah angka kredit minimal untuk

persyaratan kenaikan pangkat
menjadi Penata - III/c
 Contoh :

ANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

a Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2007

KETERANGAN PERORANGAN

M U R T I N A H
140 238 829
Karanganyar, 29 Januari 1965
Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )
Perempuan
AKPER
Perawat Pelaksana Lanjutan
RSUP Fatmawati Jakarta

PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

……. ……. Setuju/Tidak setuju

Jakarta, ……………
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
………… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………….
…………
Ttd.

'…………………………………
 NIP.

……..

Contoh :

ANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

a Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2007

KETERANGAN PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

RSUP Fatmawati Jakarta

PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju

…… …… Setuju/Tidak setuju
…… …… Setuju/Tidak setuju

……. ……. Setuju/Tidak setuju

Jakarta, ……………
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
…….. Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………
……………
Ttd.

'…………………………………
NIP.

……..
DEPARTEMEN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Diterima di Sekretariat Tim

Diselesaikan oleh : …………….
Diperiksa oleh : ……………

Nomor : Kp.04.04.3.2. ……………

Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Dokter.

1. Saefuddin JUHRI, S.Kep. :

2. Djasmidar,S.Kep. :

3. Sutanto, S.Kep. :

Ditetapkan : a.n. MENTERI KESEHATAN RI

Pejabat Ybw.

Ttd.

…………………………..
NIP.

Lampiran : 1 ( satu ) berkas.

Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsio

N a ma :
NIP :
Unit Kerja :
 Contoh :

Agenda :

Diterima di Arsip
Diterima di Ekspedisi
Dikirim
Penunjuk

Jakarta, ………………..

……….

……….

……….

SEHATAN RI

…………..

Kredit jabatan fungsional Perawat

MURTINAH
140 238 829
RSUP Fatmawati Jakarta
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I
NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSION

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 2

I K E T E R AN G A N PERORANG

1. N a m a

2. Nomor Induk Pegawai

3. Nomor Seri Karpeg.

4. Tempat / Tanggal lahir

5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )

6. Jenis Kelamin

7. Pendidikan tertinggi

8. Jabatan

9. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1. PAK SK Menkes, Nomor KP.04.04.1.2.
Tanggal . …………………………………
2. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

3. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan dalam
sebagai : …………………………….. Gol. Ruang ………………………. Perawat
Kepada Yth.
Sdri. M U R T I N A H
pada RSUP Fatmawati Jakarta
di
JAKARTA

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSION

Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Juni 20

I K E T E R AN G A N PERORANG

1. N a m a

2. Nomor Induk Pegawai

3. Nomor Seri Karpeg.

4. Tempat / Tanggal lahir

5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )

6. Jenis Kelamin

7. Pendidikan tertinggi

8. Jabatan
 9. Unit kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam
sebagai : …………………………….. Gol. Ruang ………………………. Perawat …………

Kepada Yth.
Sdri. M U R T I N A H
pada RSUP Fatmawati Jakarta
di
J A K A RT A

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta di Jakarta
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
 Contoh

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

: KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
DIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

: Juli 2005 s/d Juni 2007

GAN PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

E. 716924

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

RSUP Fatmawati Jakarta

LAMA BARU JUMLAH

ntuk pengangkatan dalam jabatan fungsional Perawat

……………………. Perawat ………………………….
 Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : .
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

……………………………
NIP.

di Jakarta.

Contoh

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

: KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
DIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

: Juli 2005 s/d Juni 2007

GAN PERORANGAN

M U R T I N A H

140 238 829

E. 716924

Karanganyar, 29 Januari 1965

Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 )

Perempuan

AKPER

Perawat Pelaksana Lanjutan

 RSUP Fatmawati Jakarta

LAMA BARU JUMLAH

Tanggal 31 Desember 2003

pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat

………………. Perawat ………………………….

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 09 Januari 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

……………………………..
NIP.

karta.
ember 2003
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I
NOMOR : KP. 04.04.3.2. 9733
TENTANG
PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONE

Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut

syarat untuk dinaikkan / disesuaikan ke dalam jaba

b. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a

menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditny
tersebut dalam diktum pertama keputusan ini;

Mengingat : 1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-

2 Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007.
5 Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007.
6 Keputusan Menpan Nomor 94/KEP/M.PAN/11/200
7 Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005

Memperhatikan : 1 Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tang

2 Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nom
Nomor 52 Tahun 2003 tanggal 30 Desember 2003
3 Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan De
tanggal 10 Agustus 2007.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2007 mengang
N a m a : MURTINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 29 Janu
NIP : 140 238 829
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I - II
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : RSUP Fatmawati di
Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pe

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberika

Perawat sebesar Rp. 500.000,- ( Lima ratus ribu rupiah ) s

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diada

Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan seba
Tembusan disampaikan kepada :
1 Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
2 Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
3 Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4 Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5 Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Jakarta.
6 Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta
7 Sekretariat Tim Penilai Pusat di Jakarta.
8 Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k
Pada tanggal : 15
an. MENTERI KES
Kepala Biro Kepegaw

Cap/Ttd.

Drg. S.R. Mustikow

NIP. 140 158 473
 Contoh :

AN REPUBLIK INDONESIA
4.3.2. 9733

N FUNGSIONAL PERAWAT
UBLIK INDONESIA

namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi

kan ke dalam jabatan dan angka kreditnya;

sebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat/

dan angka kreditnya bagi Pegawai Negeri Sipil yang namanya
eputusan ini;

1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

Tahun 2002.
Tahun 2003.
Tahun 2007.
Tahun 2007.
KEP/M.PAN/11/2001.
Menkes/Per/IV/2005.

3 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.

n Kepala BKN Nomor 1738/Menkes/SKB/XII/2003 dan
0 Desember 2003.
erbendaharaan Dep. Keuangan No. SE-60/PB/2007

2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :

URTINAH
ranganyar, 29 Januari 1965
0 238 829
nata Muda Tk.I - III/b.
rawat Penyelia
SUP Fatmawati di Jakarta
ebagai Perawat Penyelia dengan angka kredit 211.408

angkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional

ratus ribu rupiah ) setiap bulan.

san ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

dipergunakan sebagaimana mestinya

etapkan di : J a k a r t a
da tanggal : 15 Agustus 2007
. MENTERI KESEHATAN
pala Biro Kepegawaian

g. S.R. Mustikowati, M.Kes

P. 140 158 473