PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORM CONSENT)

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT 04 1/3

BHAYANGKARA
LUMAJANG
DITETAPKAN
TANGGAL KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
SPO TERBIT
(STANDAR
PROSEDUR 08
OPERASIONAL) JANUARI 2019 dr.SRI HANDAYANI, MMRS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385
1. Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien/keluarga atas dasar informasi dan penjelasan mengenai
PENGERTIAN tindakan medik yang akan dilakukan kepada pasien tersebut.
2. Tindakan medic adalah tindakan yang bersifat diagnostic terapetik
yang dilakukan terhadap pasien
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terpenuhinya hak
pasien dan keluarga tentang persetujuan tindakan medik/informed
TUJUAN consent selama dalam pelayanan.
2. Sebagai acuan staf RumahSakit Mawar dalam melaksanakan
tugas.
Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Nomor :
KEBIJAKAN Kep/02/I/KES.22./2019/PAP tentang Kebijakan Pelayanan Tahap
Terminal di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
1. Penjelasan persetujuan tindakan medic dilakukan oleh dokter yang
akan memberikan tindakan dan atau DPJP.
2. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan dan tulisan.
3. Informasi dan penjelasan secara tertulis sebagai pelengkap
penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.
4. Persetujuan dan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik dan beresiko
PROSEDUR tinggi.
5. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan
penjelasan yang diperlukan termasuk tindakan lanjutan yang terjadi
pada saat tindakan tersebut dilakukan.
6. Pasien atau keluarga pasien diberikan informasi dan penjelasan
tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang akan
dilakukan.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORM CONSENT)

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT 04 2/3

BHAYANGKARA
LUMAJANG
7. Pasien atau keluarga diberikan informasi dan penjelasan tata cara
tindakan medis yang akan dilakukan dan risiko/komplikasi yang
mungkin terjadi.
8. Pasien atau keluarga pasien menyatakan persetujuan atau
penolakan terhadap tindakan secara tertulis.
9. Perluasan tindakan medis yang telah disetujui tidak dibenarkan
dilakukan dengan alas an apapun kecuali perluasan tindakan medis
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
10. Pelaksanaan informed consent untuk tindakan medis tertentu
misalnya tubektomi atau vasektomi yang berkaitan dengan program
keluarga berencana harus merujuk pada ketentuan lain melalui
konsultasi dengan perhimpunan profesi yang terkait..
11. Demi kepentingan pasien (live saving) informed consent tidak
diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan pasien tidak
sadar dan tidak didampingi oleh keluarga.
12. Pemberian informed consent:
PROSEDUR
a. Tenaga terlatih (tenaga klinik) memberikan penjelasan
1) Beri salam dan memperkenalkan diri
2) Tanya identitas pasien, sesuaikan dengan dokumen.
3) Jelaskan formulir persetujuan tindakan medis sesuai
rencana yang akan dilakukan.
4) Jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti.
5) Beri informasi, waktu, persiapan, dan kemungkinan biaya
yang diperlukan (bila ada).
6) Beri kesempatan mengungkapkan/bertanya kepada
pasien/keluarga.
7) Tulis/isi kolom formulir sesuai porsinya (medis, paramedis,
dan pasien/keluarga beserta saksi).
8) Cantumkan tanda tangan sesuai dengan kolom yang
disediakan.
9) Formulir tersebut diarsipkan pada status rekam medic
pasien.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORM CONSENT)

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT 04 3/3

BHAYANGKARA
LUMAJANG
10) Tenaga terlatih menjelaskan formulir persetujuan/penolakan
tindakan medis
 Setelah rencana tindakan dijelaskan dan pasien/keluarga
sudah mengerti serta respon secara lisan menolak
selanjutnya jelaskan dampak dari penolakan,
pertimbangan etika dan hukum.
 Beri penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti.
 Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk
PROSEDUR mengungkapkan/bertanya.
 Beri kesempatan waktu untuk keluarga berunding
dengan batas waktu bila diperlukan.
 Berikan formulir penolakan tindakan medis dan isi sesuai
porsi/kolom yang sudah tersedia, cantumkan tanda
tangan dan nama jelas/cap dokter.
 Arsipkan formulir pada status rekam medis pasien.
Tenaga terlatih menjelaskan formulir persetujuan/penolakan
pemeriksaan.
1. Instalasi rawat inap
2. Instalasi rawat jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi KamarBedah
4. IGD
5. Pendaftaran