a. PENGKAJIAN
Ruang rawat : Ruang Merak
Tanggal dirawat : 27 Mei 2018
IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama :Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
No. RM : 013534
Informan :Klien, Keluarga klien dan Rekam
Medis Klien
Tanggal Pengkajian :27 Mei 2018
Alamat : Jl. Sangkuriang Kp. Baru No.34
RT.06RW.05 Desa. Cipageran
Kec. Cimahi Utara Kota. Cimahi
40511
1. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu :
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Klien pernah di
rawat di RSJ Provinsi Jawa Barat sebanyak 4 kali mulai dari tahun 2001,
2005, 2006 dan dirawat kembali di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tahun
2015 karena minum obat tidak teratur.
b. Pengobatan sebelumnya :
Pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena klien pernah jadwal
kontrolnya terlewat dan minum obat secara tidak teratur.
Masalah keperawatan : Regiment therapetik Inefektif
c. Pengalaman Traumatis :
Trauma Pelaku Usia Korban Usia
Aniaya Fisik 15 tahun
17 tahun
Aniaya Seksual
Penolakan 15 tahun
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Tabel. 3.1 Pengalaman Traumatis
Jelaskan :
Pasien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik sebagai korban
pada usia 15 tahun yaitu dipukuli oleh teman-temannya pada saat SMP,
sekitar tahun 2003 dan pernah mengalami penolakan dari lingkungan
teman-temannya dan sering diejek ketika bertingkah laku aneh, sehingga
pasien merasa malu. Pasien mengatakan : “Dulu malu juga sama temen-
temen, suka diejek. Jadi sering marah-marah, kesel karena suaranya ga
ilang-ilang, tapi kalo sekarang udah jarang marah-marahnya pa”.
Selain itu pada usia 17 tahun pasien pernah mengalami aniaya fisik
sebagai korban ketika sedang belajar di pesantren. Keluarga pasien
mengatakan : “Anak saya dulu pernah dipukulin sama orang, sewaktu
dipesantren, sampai pernah dipukul sama kepala kampak di bagian kaki
yang kanan”. Sejak kejadian tersebut, keluarga pasien mengatakan pasien
menjadi lebih sering datang halusinasinya terutama halusinasi
pendengarannya, yang ditandai dengan sering adanya suara-suara yang
tidak memiliki wujud yang membuat pasien menjadi takut.
Masalah Keperawatan :
- Resiko Perilaku Kekerasan
- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N: 88x/menit
Suhu: 36.5oC P: 18x/menit
b. Ukur : BB: 55 kg TB : 165 cm
c. Keluhan Fisik : Pada saat dikaji klien mengatakan tidak memiliki
keluhan fisik pada dirinya.
3. PSIKOSOSIAL
a. Genogram Gambar 3.1 Genogram
31
Keterangan :
= Laki-laki = Garis hubungan perkawinan 31 = Klien
- Pola asuh:
Pasien mengatakan sejak kecil pasien diasuh oleh kedua orang tuanya
dan orang tua pasien menerapkan sitim demokrasi kepada anak -
anaknya.
- Pola komunikasi:
Pola komunikasi didalam keluarga yaitu pola komunikasi terbuka dan
pasien mengatakan sering ikut mengutarakan pendapatnya.
- Pola pengambilan keputusan:
Dalam pengambilan keputusan keluarga biasanya berunding atau
bermusyawarah dan pasien sering diikut sertakan dalam pengambilan
keputusan.
- Herediter:
Pasien mengatakan nenek pasien dari pihak Ayah juga pernah
mengalami gangguan jiwa, dengan gejala sering menangis sendiri,
meracau, sering mengurung diri di kamar dan pernah di rawat di RSJ
Provinsi Jawa Barat namun sekarang sudah meninggal.
- Orang yang tinggal serumah:
Pasien saat ini tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan adik-
adiknya.
b. Konsep Diri
- Gambaran diri:
Pasien mengatakan ia menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena
pasien menyadari bahwa seluruh anggota tubuhnya ini telah
diciptakan Allah SWT sesempurna mungkin, sehingga ia selalu
bersyukur dengan yang diberikan Allah SWT.
- Identitas diri :
Pasien dapat menyebutkan namanya dengan benar, pasien
mengatakan bahwa pasien adalah seorang laki-laki, penampilan pasien
sesuai dengan identitasnya sebagai seorang laki-laki dan pasien
mengatakan senang menjadi seorang laki-laki karena ini merupakan
takdir Tuhan.
- Peran diri:
Pasien merupakan seorang anak pertama bagi kedua orang tuanya dan
kakak bagi adik-adiknya. Di Rumah Sakit pasien berperan sebagai
pasien yang mentaati peraturan Rumah Sakit.
- Ideal diri :
Pasien berharap ingin cepat sembuh, cepat pulang ke rumah agar bisa
bertemu dengan keluarganya dan dapat membantu keluarganya lagi.
- Harga diri :
Pasien mengatakan saat ini tidak memiliki masalah dengan harga
dirinya dan merasa bersyukur atas kehidupannya.
c. Hubungan Sosial:
- Orang yang berarti/ terdekat :
Pasien mengatakan orang yang terdekat dengan dirinya adalah
ayahnya, namun pasien mengatakan ia tetap menyayangi semua
anggota keluarganya.
- Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :
Pasien mengatakan tidak ikut serta dalam kegiatan dimasyarakat,
pasien mengatakan merasa tidak terpakai dan lebih sering
menghabiskan waktu dirumah.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain, hanya saja pasien lebih senang melakukan aktivitas
didalam rumah.
Nilai dan keyakinan:
Pasien mengatakan beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT.
Menurut pasien, penyakitnya ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
Kegiatan Ibadah:
Pasien mengatakan jarang shalat 5 waktu dan sering bolong-bolong
karena malas.
4. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Penampilan pasien cukup rapi, cara berpakaian seperti biasanya,
memakai pakaian sesuai dengan ruangan, badan tidak bau, rambut
terlihat cukup rapi.
b. Pembicaraan
Pembicaraan pasien sesuai namun cenderung cepat dengan intonasi
keras, pasien sering mengulang pertanyaan yang telah diajukan
sebelumnya, kadang tiba-tiba kesal, raut muka tegang dan komat kamit.
Masalah keperawatan :
1. Resiko Perilaku Kekerasan
c. Aktivitas motorik
Saat dikaji pasien tampak lesu, lebih banyak diam dan bermalas-malasan.
d. Alam Perasaan
Pada saat dikaji pasien mengatakan curiga kepada orang lain, pasien
merasa orang lain membicarakan dirinya. Pasien mengatakan : “takut
orang itu ngomongin saya”.
e. Afek
Afek pasien tampak sesuai, terlihat saat perawat bercerita hal yang lucu
pasien tampak tertawa dan saat menceritakan hal-hal yang tidak
menyenangkan, pasien tampah sedih.
f. Interaksi selama wawancara
Pada saat dikaji pasien mudah teralihkan oleh lingkungan sekitarnya,
pandangan mata tajam.
g. Persepsi
Pasien mengalami Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan.
pasien mengatakan melihat orang yang menyerupai tetangganya yang
telah meninggal, kadang pasien merasa seperti ada orang yang
memperhatikan dirinya, halusinasinya ini menurut pasien dapat
berlangsung selama 1 hingga 2 jam namun tidak teratur, terjadi setiap
hari terutama pada malam hari pada saat pasien sendiri atau melamun
sebelum tidur, pasien merasa takut saat melihat bayangan tersebut. Pasien
mengatakan mendengar bisikan - bisikan yang menyuruhnya agar jangan
sembuh, jangan makan, jangan minum obat. Pasien mengatakan suara
tersebut sering terdengar sebelum tidur atau pada saat pasien menyendiri
pada malam hari, bisikan-bisikan tersebut dapat berlangsung selama 2
jam bahkan lebih hingga kadang membuat pasien tidak bisa tidur, pasien
merasa takut namun mencoba tidak menghiraukan suara tersebut.
h. Proses pikir
Pada saat dikaji proses fikir pasien perseverasi, ditandai dengan pasien
sering mengajukan pertanyaan yang berulang-ulang.
i. Isi pikir
Pada saat diwawancara, tidak ditemukan gangguan isi pikir maupun
waham.
j. Tingkat kesadaran
Orientasi waktu : Pasien mampu menyebutkan hari dan jam dengan benar
Orientasi tempat: Pasien mampu mengenal tempat, terbukti saat ditanya
saat ini sedang dimana, pasien menjawab sedang di ruang Merak RSJ
Provinsi Jawa Barat.
Orientasi orang : Pasien ingat nama Perawat W yang sedang
mengajaknya berbincang.
k. Memori
Pada saat dikaji pasien mengalami gangguan memori.
Memori jangka panjang : Pasien memiliki gangguan memori jangka
panjang, dibuktikan dengan pasien tidak mengingat nama Iwan
saudaranya sewaktu ditanya berulang kali oleh perawat.
Memori jangka pendek : Pasien ingat apa menu sarapan pagi nya, tadi
pagi saya sarapan nasi goreng lauknya telor asin.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat ditanya kemampuan konsentrasi berkurang, karena saat
dilakukan interaksi pasien mudah teralihkan perhatiannya oleh
lingkungan disekitarnya terbukti ketika mendengar suara musik, pasien
menengok kearah suara musik terdengar, pasien mampu berhitung
perhitungan sederhana, terbukti pada saat ditanya hitungan 4 + 4 bisa
menjawabnya.
m. Kemampuan penilaian
Pasien mampu memutuskan atau mengambil keputusan secara sederhana,
yaitu pada saat akan makan, pasien cuci tangan dulu baru makan.
n. Daya tilik diri
Pasien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya, pasien menyadari
bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa, terbukti saat ditanya Perawat,
pasien mengatakan bahwa bayangan dan suara yang muncul itu adalah
halusinasi yang menyuruh untuk berbuat negatif.
1. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
- Makan
Pasien makan 3x sehari secara mandiri tanpa bantuan, 1 porsi habis
dengan menu yang disesuaikan dari Rumah Sakit.
- BAB/BAK
Pasien mampu pergi ke toilet sendiri dan dapat membersihkannya
sendiri, BAB 1x sehari, BAK 4x sehari.
- Mandi
Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun namun pasien mengatakan
tidak pernah menyikat gigi selama di Rumah Sakit.
- Berpakaian/berhias
Pada saat dikaji, pasien memakai pakaian seragam Rumah Sakit dan
dapat menggunakan pakaian secara mandiri.
- Istirahat dan tidur
Tidur siang : ± 2 jam dari jam 13.00 s.d 15.00.
Tidur malam : ± 7 jam dari jam 22.00 s.d 05.00.
Kegiatan setelah tidur : shalat, berdo’a, beres-beres.
- Penggunaan obat
Pasien biasanya minum obat setelah makan, yang diberikan oleh perawat
dan pasien mau untuk minum obat.
- Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan akan berobat ke RSJ Provinsi Jawa Barat dan akan
ditemani keluarganya.
- Kegiatan didalam rumah
Pasien mampu menyapu dan mengepel rumah, namun belum bisa
mencuci pakaian sendiri, yang mempersiapkan makan dan yang
mengatur keuangan adalah Ibu pasien.
- Kegiatan diluar rumah
Pasien biasa berbelanja kepasar bersama ibunya dengan menggunakan
kendaraan umum atau membantu ayahnya menanam touge disekitar
halaman rumah.
2. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaftif
V Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah V Menyendiri
Teknik relaksasi V Marah-marah
V Beristighfar Menghindar
V Tarik nafas dalam Mencederai diri
5. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :SchizophreniaParanoid Mulai dari 23 Mei 2018
berobat pasien
Jelaskan memasukan
Tabel 3.6
Rencana Tindakan KeperawatanResiko Perilaku Kekerasan
Sumber : RSJ Provinsi Jawa Barat (2007), Standar Asuhan Keperawatan Jiwa