PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17-Jun-02

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Identitas lain

4. Pangkat dan Golongan ruang

5. Tanggal lahir / Umur

6. Tempat lahir

7. Jenis kelamin Pria / Wanita *)

8. Agama

9. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha

Esa

10. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

11. Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kotamadya

e. Propinsi

12. Keterangan
a. Tinggi ( cm )
Badan

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

13. Kegemaran (hobby)

*) Coret Yang Tidak Perlu

1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
STTB / TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREKTU
NO TINGKAT JURUSAN LULUS /IJASAH TEMPAT
PENDIDIKAN R/DEKAN/PROMOT
TAHUN
OR
1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d.

5. Perguruan Tinggi

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

g. Dokter

6. Pasca Sarjana

7. Doktor

2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri

IJASAH/TANDA
NAMA LAMANYA (TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S.D TGL/ BLN/THN) KETERANGAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6

2
 2

2
III RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL SURAT KEPUTUSAN PERATUR-

RUANG BERLAKU AN YANG
NO PANGKAT GAJI POKOK
PENG- TERHITUNG DIJADI-KAN
GAJIAN PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
MULAI TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

GOLONGAN SURAT KEPUTUSAN

MULAI DAN GAJI
NO PENGALAMAN BEKERJA RUANG
SAMPAI POKOK
PENGGAJIAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG JASA/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

NO
LENCANA/PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. kunjungan ke luar negeri

TUJUAN YANG
NO NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

4
 4

4
2. Simposium / Seminar / Panitia

BULAN/
KEDUDUKAN/ TAHUN INSTANSI
NO NAMA TEMPAT
PERANAN PENYELENG PENYELENGGARA
GARAAN

1 2 3 4 5 6

VI KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR MENIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
KETE-
JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJA
NO NAMA
KELAMIN LAHIR LAHIR -AN
RANGAN
1 2 3 4 5 6 7
5
3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

6. Saudara Kandung Isteri/Suami

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

4. Keanggotaan dalam PARTAI POLITIK

KEDUDUKAN DARI TAHUN S.D NAMA PIMPINAN

NO NAMA PARTAI POLITIK TEMPAT
DALAM PARPOL TAHUN PARPOL
1 2 3 4 5 6

7
VIII. KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G. 30 .S
1
/PKI

2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

3 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………,………………….
Yang membuat,

NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

PERHATIAN :
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus di coret, yang di coret tersebut harus terbaca, kemudian yang
benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
8
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO Menurut :
Lampiran V : SE KEPALA BAKN
Nomor : 02/SE/1974
Tanggal : 20-2-1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Nomor Induk Pegawai / NIP :

4. Pangkat / Golongan Ruang :

Terhitung mulai tanggal :

5. Jabatan :

Terhitung mulai tanggal :

6. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Tahun Nomor Ijazah Tanggal

a.

b.

c.

d.

e.

f.

7. Alamat rumah :

8. Keanggotaan Partai Politik :

9 Keterangan tidak terlibat

G.30.S /PKI :

1
 Surat-surat Keputusan
Perubahan Pangkat
No TMT Golongan Gaji (Rp)
dan Jabatan

Pejabat Nomor Tanggal

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia dituntut di muka hakim.

Wates,

Mengetahui : Yang membuat

NIP.