PENANG ASSOCIATION OF DODGEBALL (PAD)

PERSATUAN DODGEBALL NEGERI PULAU PINANG

Address: 61A-13A-9, Shineville Park, Solok Thean Teik 1, 11400 Ayer Itam, Penang.
TEL +60125330322 FAX +6042810829 EMAIL penang@dodgeball.com.my
_________________________________________________________________________

BORANG PENYERTAAN
DODGEBALL KLINIK ZON TIMUR LAUT
23 APRIL 2019 | SMJK CHUNG HWA CONFUCIAN

NAMA SEKOLAH : SK BATU LANCHANG

NAMA PENGURUS : EN. SANGARA NANDA
NO. TELEFON : 0125087724

BIL NAMA PENYERTA NO. KAD PENGENALAN

1. MUHAMMAD YUSUF BIN IBRAHIM ALI 080208070191

2. MUHAMMAD IRFAN ZIKRY BIN ABDULLAH 080731020383

3. MIKHAIL IRFAN BIN MUHAMAD SOFIAN 080411070111

4. AHMAD 'AQEEL BIN IBRAHIM 090105070171

5. NADAESSH THEYARAJAN 080521070737

MUHAMMAD NAZRAN KHAN BIN MOHD

6. 080516070599
NAJIB KHAN

MUHAMMAD AQIL REJAB BIN RAHMAN

7. 080723070663
SHAH

MUHAMMAD IRFAN DARWISY BIN

8. 091012070089
MOHAMAD ASWAD

9. MOHAMAD DANIEL SYAFIQ BIN MAZLIZAN 090622020391

10. SALMAN AL FARISI BIN ABDUL RASHID 090721070335

*DENGAN MENANDATANGANI PENYERTAAN INI, SAYA BERJANJI SEGALA MAKLUMAT

YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN BERSETUJU UNTUK MENGAMBIL BAHAGIAN
DALAM KLINIK INI. PIHAK PENGANJUR TIDAK AKAN BERTANGGUNGJAWAB KE ATAS
SEBARANG KERUGIAN, KEROSAKAN, KECEDERAAN, KECURIAN, KEHILANGAN NYAWA
SEBELUM, SEMASA DAN SELEPAS KLINIK.

________________
Pengurus Sekolah
Name : SANGARA NANDA A/L KARRUPPIAH
No. K/P : 710424075521
Tarikh : 22 APRIL 2019

Page 1 of 1