BED SITE TEACHING (BST)

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Preseptor:

Nina Sutiretna, dr. Sp.A., M.Kes

Disusun oleh:

Fauziah – 12100115156

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT MUHAMADYAH BANDUNG
2016
STATUS PASIEN

Keterangan Umum

• Nama : An. IM

• Jenis kelamin : Laki-laki

• TTL : Bandung, 11 april 2014

• Umur : 2 tahun 4 bulan

• Alamat : jalan pasir luyu BKR

• Tgl masuk : 20 Agustus 2016

• Tgl pemeriksaan : 22 Agustus 2016

Keterangan keluarga

• Nama Ayah : alm. Tn. I

• Umur : 31 tahun

• Pendidikan : SMP

• Pekerjaan : Swasta

• Nama ibu : Ny. B

• Umur : 31 tahun

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : IRT
Anamnesis

Keluhan Utama : kejang

Anamnesis Khusus (alloanamnesis) :

Setengah jam sebelum masuk IGD RSMB pasien mengalami kejang 1 kali, selama 5

menit, berupa mata mendelik keatas, pandangan kosong, tangan pasien keras mengepal dan

menekuk. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien

menangis.

Keluhan kejang ini didahului demam sejak 7 hari SMRS. Panas badan dirasakan

terutama pada malam hari dan menurun di pagi hari tanpa pemberian obat, namun ibu pasien

tidak mengukur suhu tubuh pasien. Keluhan disertai dengan nyeri pada perut dan mencret

sejak seminggu yang lalu, dalam 1 hari BAB 5-10 kali atau bahkan bisa >10 kali. Ibu pasien

menjelaskan bahwa BAB cair tapi berampas, berbau tapi tidak berbau busuk, berwarna

kuning, tidak ada lendir dan darah. Ibu pasien tidak dapat mengira jumlah mencretnya. Ibu

pasien mengatakan bahwa anaknya tidak terlihat kehausan, susah untuk minum air putih

namun meminum susu dengan menggunakan botol susu seperti biasa. Keluhan ini tidak

membuat pasien terlihat lemas ketika dirumah atau mengalami penurunan berat badan, pasien

masih dapat bermain dengan teman sebayanya, akan tetapi saat di rumah sakit pasien lebih

rewel dan terlihat lemas. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki kebiasaan jajan

sembarangan di pinggir jalan dan di warung setiap harinya, pasien juga jarang mencuci

tangan ketika mau makan atau pun setelah bermain. Ibu pasien mengatakan bahwa air susu

yang di siapkan dalam botol dot untuk anaknya ini tidak dicuci ketika akan di gunakan kedua

kali setelah pemberian air susu yang pertama kalinya, bahkan ibu pasien jarang mencuci nya

dengan bersih. Minuman di rumah pasien yang setiap hari di konsumsinya tersebut berasal
dari air isi ulang yang dibelinya di tempat air isi ulangan tanpa diketahui kebersihan airnya

tersebut. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan mual dan muntah.

Ibu pasien menyangkal bahwa anaknya memiliki keluhan muntah menyembur tanpa

didahului mual, penurunan kesadaran yang lama, pasien lebih terlihat mengantuk dan lebih

banyak tidur. Riwayat trauma kepala disangkal oleh ibu pasien, Kejang yang berulang tanpa

disertai demam, Keluhan kejang ini tidak disertai tangan dan kaki yang menjadi dingin dan

buang air kecil yang menjadi jarang. Keluhan tidak disertai dengan napas cepat dan dalam.

Ibu pasien mengatakan keluhan ini belum dibawa ke dokter untuk di obati namun

untuk keluhan mencertnya ibu pasien sudah mengobatinya sendiri dengan membeli obat di

warung yaitu enterostop, ibu pasien mengatakan keluhan sempat membaik namun setelah

beberapa saat keluhan mencret kembali lagi. Pasien mendapatkan perawatan di RSMB

selama 2 hari keadaan saat ini pasien tidak mengalami kejang dan sudah tidak demam, untuk

mencretnya sudah berkurang menjadi 1-2 kali.

• Riwayat penyakit terdahulu

Pasien pernah di rawat di RSMB karena infeksi paru-paru dan pasien juga pernah

dirawat karena keluhan serupa pada beberapa bulan yang lalu.

• Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien saat ini.

Ibu pasien memiliki riwayat asma. Riwayat kejang demam di keluarga saat masih

kecil disangkal oleh ibu pasien. almarhum bapak pasien meninggal karena pecah

pembuluh darah otak.

• Riwayat kehamilan dan persalinan

Saat hamil ibu pasien selalu kontrol ke klinik bersalin dan mengkonsumsi vitamin

yang diberikan oleh dokternya. Tidak pernah mengkonsumsi obat lain selain dari dokter.

Pasien merupakan anak ketiga yang lahir dari ibu P3A0 yang merasa hamil 38 minggu

dengan letak kepala dan persalinan secara sesar, ditolong oleh dokter kandungan dengan

berat lahir 3300 gram dan panjang badan 50 cm. Bayi langsung menangis saat dilahirkan.

Tidak ada penyulit saat persalinan. Pasien setelah lahir mengalami kuning pada kulitnya

yang membuat pasien di rawat di klinik bersalin selama 4 hari.

• Riwayat Nutrisi

 0-6 bulan : ASI

 6- 10 bulan : ASI + bubur tim

 10 bulan – 2 tahun : ASI + susu formula + nasi sesuai menu keluarga

• Riwayat imunisasi

Pasien di imunisasi lengkap di puskesmas hingga usia 9 bulan.

o BCG : 1 bulan

o Hepatitis B : <7 hari/2/3/4bln

o Polio : 1/2/3/4 bulan

 o DPT : 2/3/4 bulan

o Campak : 9 bulan

Pasien juga melakukan imunisasi ulangan usia 18 bulan : DPT-hb-hib

• Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien lahir di keluarga dengan ekonomi lemah. Saat ini ibu pasien tidak bekerja

namun untuk kebutuhan sehari-hari dari uang pensiunan suaminya dan dari saudara yang

membantunya.

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis PCS 15 (E4 M5 V6)

• Tanda vital

- Nadi : 100x/menit

- Respirasi : 30 x/menit
0
- Suhu : 36,9 C

• Antropometri

- BB : 11 kg

- TB : 91 cm

- LK : 46 cm

- Status gizi

- BB/U : Diantara 0 s/d -2 SD

- TB/U : Digaris 0

- BMI/U : Digaris – 2 SD

- LK/U : diantara -1 s/d 0 SD

Kesimpulan : Status gizi baik
• Kulit : kecoklatan

• Kepala

- Bentuk : normocephal

- Wajah : simetris, deformitas (-)

- Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok

- Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor, refleks

cahaya +/+, kelopak mata tidak cekung

- Telinga : bentuk normal, simetris, sekret (-), membran timpani intak

- Hidung : bentuk normal, sekret (-), pch (-), bekuan darah (-)

- Mulut

o Bibir : tampak kemerahan dan kering

o Gigi : tidak ada caries dentis

o Gusi : tampak kemerahan, perdarahan (-)

o Lidah : tidak kering, bercak putih ditengah lidah (+), typhoid tongue
(-)

o Faring : hiperemis (-)

• Tonsil : t1/t1 tidak hiperemi

• Leher

• KGB : tidak terdapat pembesaran

• Tiroid : tidak teraba

• Thoraks

• Inspeksi : pergerakan simetris, retraks intercostal (-)

• Palpasi : focal fremitus hantaran sama ka=ki

 • Auskultasi :

• Cor : S1 S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

• Pulmo : VBS ka=ki, wheezing (-), rhonki (-)

• Perkusi : sonor

• Abdomen

• Inspeksi : Tampak cembung

• Auskultasi : Bising usus (+)

• Palpasi : cembung lembut, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
skin turgor kembali cepat

• Perkusi : timpanik, PS/PP : -/-

• Genital : tidak dilakukan

• Ekstremitas :

• bentuk normal

• deformitas (-)

• sianosis perifer (-)

• akral hangat

• CRT < 2 detik

• Neurologis

• Reflek fisiologis

• Bicep : +/+

• Tricep : +/+

• Brachioradialis : +/+

• Kpr : +/+
 • Achiles : +/+

• Saraf kranial

1. N.I Olfaktorius : d.b.n

Bahan:

Anosmia : -/-

Hiposmia : -/-

Parosmia : -/-

2. N.II Optikus :

Tajam penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan visus

Lapang pandang : tidak dilakukan

Funduskopi : tidak dilakukan

3. N.III, IV, VI Okulomotor, Throklear, Abdusen :

Fisura palpebra: ka=ki

Ptosis: -/-

Posisi mata : ortotropia

Eksoftalmos/enoftalmos : -/-

Diplopia : -

Tekanan bola mata : d.b.n

Refleks cahaya >Pupil : + cepat; uk 3mm; bulat; isokor

4. N. V Trigeminal :

Kornea reflek: (+/+)

Motorik : Maseter : tonus kiri = tonus kanan

Temporalis : tonus kiri = tonus kanan

 Sensorik

Cabang oftalmik : tdl

Cabang Maksilari : tdl

Cabang Mandibularis : tdl

5. N.VII Fasial :

Motorik : tidak terdapat parese n. VII

Sensorik : tdl

Gerakan involunter : (-)

Hiperakusis : (-)

Lakrimasi : d.b.n

6. N. VIII Vestibulokoklear

Koklear: subjektif (tinitus) : -/-

Hiperakus : -/-

Tajam pendengaran : d.b.n

Rinne dan Weber test : tidak dilakukan

7. N. IX, X Glosofaringeal dan vagus

Gerakan Palatum : tidak terbatas

Reflek muntah : tdl

Menelan : tidak terdapat kelainan

Tes Suara : tidak terdapat kelainan

8. N.XI Assesoris : Sternokleidomastoid; Trapezius

Parese : tidak terdapat parese

Tonus : normotonus
 Spasme: tidak terdapat spasme

• N.XII Hipoglossus :

– Atrofi : (-)

– Fasikulasi : (-)

– Deviasi : (-)

• Resume
Pasien laki-laki berusia 2 tahun 4 bulan dengan status gizi baik, datang dengan kejang

yang terjadi sejak setengah jam SMRS, 1 kali, selama ± 5 menit, bentuknya tonik. Didahului

demam 7 hari yang lalu dengan tipe demam remiten. Keluhan diare dan nyeri perut 7 hari

yang lalu dalam 1 hari BAB 5-10 kali atau bahkan bisa >10 kali. BAB cair tapi berampas,

berbau tapi tidak berbau busuk, berwarna kuning, tidak ada lendir dan darah.

Pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, kejang (-),

tanda vital dalam batas normal dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
Diagnosis Banding

• Kejang demam sederhana + diare akut nondisentri ec ETEC dengan dehidrasi ringan

sedang (perbaikan)

• Kejang demam sederhana + diare akut nondisentri ec EPEC dengan dehidrasi ringan

sedang (perbaikan)

• Kejang demam sederhana + demam tifoid

• Kejang demam sederhana + demam paratifoid

Usulan pemeriksaan

• Hematologi rutin (hb, ht, trombosit, leukosit)

• Tes widal pada fase akut dan konvalesen

• Tes feses rutin (warna, eritrosit, lendir, leukosit, amuba, cysta, amylum, lemak

dan telur cacing)

• Elektrolit (Na, K, Ca)

Diagnosis Kerja

Kejang demam sederhana + diare akut nondisentri ec ETEC dengan dehidrasi

ringan sedang (perbaikan)

Penatalaksanaan

A. Umum :

1. Rawat inap dan tirah baring

2. Terapi cairan (Holiday segar) = 1050 ml/hari

3. Monitoring tanda vital

 B. Khusus :
1. Bila kejang : diazepam IV 3,5 – 5,5 mg
2. Penurun panas (Parasetamol) 10-15 mg/kgBB
(10 x 11= 110 mg > 1 Corg setiap 4-6/h) bila demam
3. Lintas Diare :

- Rehidrasi menggunakan oralit atau iv

- Zinc 20 mg/hari selama 10-14 hari

- ASI dan makanan lain tetap diteruskan

4. Edukasi : penyakit dan pengobatannya.

5. Penyuluhan :

- Menjelaskan tentang kejang demam

- Memberitahukan cara penanganan kejang

- Memberikan informasi kejang dapat berulang kembali

- Menjaga higenitas (cuci tangan sebelum dan sesudah makan , setelah bermain

dan setelah memegang benda yang kotor)

- Lebih baik jangan menggunakan air minum isi ulang yang tidak terbukti

kebersihannya, lebih baik menggunakan air matang yang di masak sendiri

- Penggunaan botol dot dicuci dengan bersih

Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam