FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI

Nama : ---------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : ---------------------------------------------------------------------------------
NPM/NIRM : ---------------------------------------------------------------------------------
Program Studi : ---------------------------------------------------------------------------------
Peminatan : ---------------------------------------------------------------------------------
Judul Skripsi : ---------------------------------------------------------------------------------
: ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat Rumah : ---------------------------------------------------------------------------------
: ---------------------------------------------------------------------------------
Telpon Rumah/HP : ---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------------------------------------
Nama Kantor/ Psh : ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat Kantor/ Psh : ---------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : ----------------------------------------------------------------------------------
Telpon Kantor : ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat e-mail : ----------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya tulis di atas telah benar.

Jakarta, .................................
Hormat Saya

-----------------------------------
Lampirkan:
1. Fotocopy skripsi rangkap 4
2. CD yang berisi materi skripsi
3. Fotocopy Ijazah terakhir satu Lembar
4. Fotocopy Laporan Kemajuan Akademik 2 lembar
5. Foto ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 4 lembar berwarna dengan latar belakang
merah (Pakai Jas dan dasi, wanita disesuaikan)
6. Buku Jurnal Bimbingan Skripsi
7. Foto copy bukti pembayaran wisuda
 KETERANGAN BIAYA SIDANG SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ----------------------------------------------------------------------------

NPM/NIRM : ----------------------------------------------------------------------------

Tempat Tgl Lahir : ----------------------------------------------------------------------------

Program Studi : ----------------------------------------------------------------------------

berdasarkan data pada Subbagian Administrasi Keuangan. Bagian Administrasi

Umum dan Keuangan dinyatakan bahwa benar mahasiswa tersebut di atas telah
membayar biaya ujian komprehensif sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya dan hanya berlaku di lingkungan STIMA KOSGORO

Jakarta, ..............................
Kepala BAUK

Tagor Rambey, SE
Tembusan Yth,
1. Pembantu Ketua Bidang Akademik, sebagai laporan
2. Kepala BAAK.
 KETERANGAN PENASEHAT AKADEMIK (PA)

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : -------------------------------------------------------------------------------

NPM/NIRM : -------------------------------------------------------------------------------

Tempat Tgl Lahir : -----------------------------------------------------------------

Program Studi : -----------------------------------------------------------------
Peminatan : -----------------------------------------------------------------

berdasarkan pemeriksaan pada data Kartu Rencana Studi ( KRS) mahasiswa

yang bersangkutan, dinyatakan bahwa benar mata kuliah Skripsi (6 sks)
tercantum pada KRS yang bersangkutan sebagai berikut:

Semester : ------------------------------------------------------------------
Tahun Akademik : ------------------------------------------------------------------

pengambilan mata kuliah Skripsi tersebut di atas HANYA SAH apabila mahasiswa
yang bersangkutan dapat menunjukan BUKTI PEMBAYARAN SKS sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya dan HANYA BERLAKU di lingkungan STIMA KOSGORO

Jakarta, / /20
PA

-----------------------------------

Tembusan Yth,
1. Pembantu Ketua Bidang Akademik, sebagai laporan
2. Ketua Program Studi Manajemen S1
 KETERANGAN YUDISIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ----------------------------------------------------------------------------
NPM/NIRM : ----------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : ----------------------------------------------------------------------------
Program Studi : ----------------------------------------------------------------------------
Peminatan : ----------------------------------------------------------------------------

berdasarkan Kartu Hasil Studi yang tertuang dalam Laporan Kemajuan Akademik,
maka mahasiswa tersebut di atas benar telah menempuh seluruh mata kuliah dan
dinyatakan lulus seluruh mata kuliah ( Yudisium ) dengan rincian dan mata kuliah
serta nilainya sebagaimana tercantum pada lampiran keterangan ini.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya dan hanya berlaku di lingkungan STIMA KOSGORO.

Jakarta, / / 20
Ketua Program Studi S1 Manajemen

Sugeng Suroso, SE, MM

Tembusan Yth,
1. Pembantu Ketua Bidang Akademik, sebagai laporan
2. Ketua Program Studi Manajemen S1

KETERANGAN LUNAS SELURUH BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ----------------------------------------------------------------------------
NPM/NIRM : ----------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : ----------------------------------------------------------------------------
Jurusan Program Studi : ----------------------------------------------------------------------------
Peminatan : ----------------------------------------------------------------------------

berdasarkan pemeriksaan data pada Subbagian Administarsi Keuangan Bagian

Administrasi Umum dan Keuangan, dinyatakan bahwa benar mahasiswa tersebut
di atas telah lunas seluruh kewajiban pembayaran biaya pendidIkan sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dugunakan

sebagaimana mestinya dan hanya berlaku di lingkungan STIE Pandu Madania.

Bekasi , / / 20
Kepala BAUK

Rige Gilang Pratama, S.E.

Tembusan Yth,
1. Pembantu Ketua Bidang Akademik, sebagai laporan
2. Kepala BAAK

KETERANGAN BEBAS PINJAMAN PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : --------------------------------------------------------------------------
NPM/NIRM : --------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : --------------------------------------------------------------------------
Program Studi : --------------------------------------------------------------------------
Peminatan : --------------------------------------------------------------------------

berdasarkan pemeriksaan data peminjam koleksi perpustakaan STIMA

KOSGORO, dinyatakan bahwa benar mahasiswa tersebut di atas tidak memiliki
pinjaman koleksi dari perpustakaan STIMA KOSGORO

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dugunakan

sebagaimana mestinya dan hanya berlaku di lingkungan STIMA KOSGORO.

Jakarta, / /20
Kepala Perpustakaan

Ignatius Lama, SE

Tembusan Yth,
1. Pembantu Ketua Bidang Akademik, sebagai laporan
2. Kepala BAAK

PERNYATAAN MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ----------------------------------------------------------------------------
NPM/NIRM : ----------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl Lahir : ----------------------------------------------------------------------------
Program Studi : ----------------------------------------------------------------------------
Peminatan : ----------------------------------------------------------------------------

Menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti Ujian Komprehensif Skripsi dengan judul :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Alamat tempat penelitian :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Di bawah bimbingan : --------------------------------------------------------------------------

2. Skripsi ini benar-benar hasil karya saya sendiri yang belum pernah diajukan
sebagai karya tulis pada suatu Perguruan Tinggi atau lembaga lain manapun.
3. Bersedia mengikuti segala aturan dan tata tertib yang ditentukan oleh STIMA
KOSGORO
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk melengkapi
persyaratan yang ditentukan oleh panitia .

Mengetahui Pembimbing Jakarta, / / 20

Mahasiswa

------------------------------- ----------------------------
 DAFTAR KELENGKAPAN
SIDANG SKRIPSI

NAMA :.........................................................................

NPM :........................................................................

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK KET

1 Formulir Pendaftaran Sidang Skripsi
2 Lunas biaya kuliah Biaya Sidang Skripsi
3 Keterangan Penasehat Akademik
4 Pernyataan Mahasiswa
5 Keterangan Bebas Pinjaman Perpustakaan
6 Keterangan Lunas Seluruh Biaya Pendidikan
7 Keterangan Yudisium
8 Fotocopy Skripsi Rangkap 3
9 CD yang Berisi Materi Skripsi
10 Fotocopy Transkri
11 Fotocopy Laporan Kemajuan Akademik 2
Lembar
12 Fotocopy Ukuran 3X4 dan 4X6 masing-masing 4
Lembar Berwarna dengan Latar Belakang
Merah(Pakai Jas dan Dasi, wanita disesuiakan)
13 Buku Jurnal Bimbingan Skripsi
14 Fotocopy Bukti Pembayaran Wisuda

Jakarta, / 20
Petugas Pendaftaran

-----------------------------