Medication Error
Medication Error
MEDICATION ERROR
Disusun oleh :
Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas
limpahan rahmat dan kasih sayangNya, penyusun dapat menyelesaikan makalah ini.
Penyusunan makalah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Pelayanan Kefarmasian Program Profesi Apoteker. Makalah ini berisi tentang penjelasan
medication error beserta contoh kasus-kasus yang terjadi dalam bidang pelayanan
kefarmasian.
Penuyusun menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak,
sangatlah sulit untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu, penulis mengucapkan
terima kasih kepada teman-teman serta Ibu Alvina.
Akhir kata, penyusun berharap Tuhan Yang Maha Kuasa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga makalah ini membawa manfaat
bagi pengembangan ilmu.
Penyusun
2011
2
DAFTAR ISI
Halaman
2.1 Definisi......................................................................................................................... 6
3
BAB 1
PENDAHULUAN
Medication error merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien rawat
inap. Secara umum Medication error didefinisikan sebagai peresepan, pemberian dan
administrasi obat yang salah, yang menyebabkan konsekuensi tertentu atau tidak.
Sebuah studi medication error pada pasien pediatric menunjukkan 5,7% medication
errors 10778 kasus berasal dari pemesanan obat. Studi lain menyebutkan bahwa
lokasi yangbpalin banyak terjadi kesalahan pada pediatric adalah NICU (Neonatal
Intensive Care Unit), unit pelayanan umum, unit pediatrik dan pasien rawat inap.
Sebagian besar kesalahan terkait dengan administrasi obat terutama penggunaan dosis
obat yang kurang tepat.
Medication error dapat menyebabkan efek samping yang membahayakanyang
potensial memicu resiko fatal dari penyakit. Suatu sistem praktik pengobatan yang
aman perlu dikembangkan dan dipelihara untuk memastikan bahwa pasien menerima
pelayanan dan proteksi sebaik mungkin. Hal ini dikarenakan semakin bervariasinya
obat-obatan dan meningkatnya jumlah dan jenis obat yang ditulis per pasien saat ini.
Tanggung jawab seorang apoteker dan perawat dalam dispensing dan
pemberian obat menjadi semakin berat akibat ketersediaan obat tertentu yang lebih
banyak untuk suatu penyakit, waktu kadaluarsa obat yang semakin cepat, dan
banyaknya jenis obat-obat baru yang tertulis pada resep. Penggunaan obat yang
semakin meningkat dapat meningkatkan bahaya terjadinya kesalahan pengobatan.
Masalah ini semakin serius karena kesalahan pengobatan merupakan pemicu
terjadinya kecelakaan dalam rumah sakit, sehingga perlu dicari upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya kesalahan-kesalahan pengobatan tersebut.
Kesalahan pengobatan dapat terjadi pada masing-masing proses dari
peresepan, mulai dari penulisan resep, pembacaan resep oleh apoteker, penyerahan
obat sampai penggunaan obat oleh pasien, kesalahan yang terjadi di salah satu
komponen dapat secara berantai menimbulkan kesalahan lain di komponen-
4
komponen selanjutnya. Sebuah studi di Yogyakarta (2010) terhadap sebuah rumah
sakit swasta menunjukkan bahwa dari 229 resep , ditemukan 226 resep medication
error. Dari 226 medication errors, 99.12% merupakan kesalahan peresepan, 3.02%
merupakan kesalahan farmasetik dan 3.66% merupakan kesalahan penyerahan.
Sebagian besar kesalahan peresepan merupakan akibat dari resep yang tidak lengkap.
Dokter melakukan kesalahan terbanyak yakni 99.12%. kesalahan farmasetik meliputi
overdosis atau dosis rendah yang inadekuat. Penyerahan obat meliputi preparasi obat
yang tidak tepat dan pemberian informasi yang tidak lengkap.
5
Bab 2
Pembahasan
2.1. Definisi
Error didefinisikan sebagai kegagalan dari sesuatu yang telah direncanakan
untuk diselesaikan sesuai dengan tujuan (kesalahan pada pelaksanaan) atau kesalahan
pada perencanaan untuk mencapai tujuan (kesalahan pada perencanaan). Suatu error
mungkin terjadi karena hasil dari kelalaian (The Institute of Medicine, 2004).
Sedangkan kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan sebagai setiap
kesalahan (error) yang terjadi dalam proses hingga penggunaan dalam pngobatan.
Kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan secara luas sebagai kesalahan
dalam meresepkan, pembuatan, dan memberikan obat, tanpa tergantung dengan di
mana kesalahan ini menyebabkan konsekuensi yang merugikan atau tidak. Definisi
yang terbaru dari kesalahan pengobatan adalah kegagalan dalam proses pengobatan
yang menyebabkan atau berpotensi membahayaan pasien, kesalahan pengobatan
dapat terjadi pada setiap langkah pengobatan yang menggunakan proses, dan
mungkin atau tidak dapat menyebabkan ADE atau Adverse Drug Event
(William,2007).
Selain itu, kesalahan pengobatan (medication error) dapat didefinisikan
sebagai semua kejadian yang dapat menyebabkan pengobatan tidak sesuai atau yang
dapat mencelakakan pasien dimana prosedur pengobatan tersebut masih berada di
bawah kontrol praktisi kesehatan (Fowler, 2009). Dimana definisi tersebut mirip
dengan definisi dari National Coordinating Council for Medication error Reporting
and Prevention (NCCMERP). NCCMERP mendefinisikan kesalahan pengobatan
sebagai “Suatu kejadian yang dapat dicegah yang menyebabkan penggunaan obat
yang tidak sesuai atau membahayakan pasien di mana pengobatan tersebut dikontrol
oleh tenaga medis profesional, pasien, atau konsumen, yang berhubungan dengan
praktis profesional, produk kesehatan, prosedur, sistem termasuk prescribing; order
communication; product labeling; packaging; compounding; dispensing; distribution;
administration; education; monitoring; dan penggunaan."
6
Pengertian lain oleh Cohen, dkk., medication error adalah suatu kesalahan
dalam proses pengobatan yang masih berada dalam pengawasan dan tanggung jawab
profesi kesehatan, pasien atau konsumen, dan seharusnya dapat dicegah
(Cohen,1991). Dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004 disebutkan bahwa pengertian medication error adalah
kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat selama dalam penanganan
tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.
2.2, Klasifikasi
Kategori Medication error
National Coordinating Council for Medication error Reporting and Prevention
(NCC MERP) mengklasifikasikan medication error berdasarkan tingkat keparahan
hasil dari pasien. Kesalahan yang dekat juga di klasifikasikan sebagai kesalahan
potensial yang berhak mendapat sistem yang luas dan mengarah ke perbaikan.
Kategori medication error adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Taksonomi & kategorisasi medication error
Tipe error Kategori Keterangan
A Keadaan atau kejadian yang potensial menyebabkan
NO ERROR terjadinya error
B Error terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien
C Error terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak
menimbulkan risiko
Obat mencapai pasien dan sudah terlanjur
diminum/digunakan
ERROR-NO HARM Obat mencapai pasien tetapi belum sempat
diminum/digunakan
D Error terjadi dan konsekuensinya diperlukan
monitoring terhadap pasien, tetapi tidak
menimbulkan resiko (harm) pada pasien
7
E Error terjadi dan pasien memerlukan terapi atau
intervensi serta menimbulkan resiko (harm) pada
pasien yang bersifat sementara
F Error terjadi & pasien memerlukan perawatan atau
perpanjangan perawatan di rumah sakit disertai cacat
ERROR-HARM yang bersifat sementara
G Error terjadi dan menyebabkan resiko (harm)
permanen
H Error terjadi dan nyaris menimbulkan kematian (mis.
anafilaksis, henti jantung)
ERROR-DEATH I Error terjadi dan menyebabkan kematian pasien
8
Gambar diagram medication error
1. Prescribing Errors
Medication error pada fase prescribing adalah error yang terjadi pada fase
penulisan resep. Fase ini meliputi:
a. Kesalahan resep
Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi yang
diketahui, terapi obat yang ada, dan faktor lain), dosis, bentuk sediaan,
mutu, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian, atau instruksi untuk
menggunakan suatu obat yang diorder atau diotorisasi oleh dokter (atau
9
penulis lain yang sah) yang tidak benar. Seleksi obat yang tidak benar
misalnya seorang pasien dengan infeksi bakteri yang resisten terhadap
obat yang ditulis untuk pasien tersebut.
Resep atau order obat yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan
yang sampai pada pasien.
2. Transcription Errors
Pada fase transcribing, kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep untuk
proses dispensing, antara lain salah membaca resep karena tulisan yang tidak
10
jelas. Salah dalam menterjemahkan order pembuatan resep dan signature juga
dapat terjadi pada fase ini.
Jenis kesalahan obat yang termasuk transcription errors, yaitu:
a. Kesalahan karena pemantauan yang keliru
Gagal mengkaji suatu regimen tertulis untuk ketepatan dan pendeteksian
masalah, atau gagal menggunakan data klinik atau data laboratorium untuk
pengkajian respon pasien yang memadai terhadap terapi yang ditulis.
3. Administration Error
Kesalahan pada fase administration adalah kesalahan yang terjadi pada proses
penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan petugas apotek dan pasien atau
keluarganya. Kesalahan yang terjadi misalnya pasien salah menggunakan
supositoria yang seharusnya melalui dubur tapi dimakan dengan bubur, salah
waktu minum obatnya seharusnya 1 jam sebelum makan tetapi diminum
bersama makan.
Jenis kesalahan obat yang termasuk administration errors yaitu :
a. Kesalahan karena lalai memberikan obat
Gagal memberikan satu dosis yang diorder untuk seorang pasien, sebelum
dosis terjadwal berikutnya.
11
b. Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru
Pemberian obat di luar suatu jarak waktu yang ditentukan sebelumnya dari
waktu pemberian obat terjadwal.
4. Dispensing Error
Kesalahan pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan hingga
penyerahan resep oleh petugas apotek. Salah satu kemungkinan terjadinya
error adalah salah dalam mengambil obat dari rak penyimpanan karena
kemasan atau nama obat yang mirip atau dapat pula terjadi karena berdekatan
12
letaknya. Selain itu, salah dalam menghitung jumlah tablet yang akan diracik,
ataupun salah dalam pemberian informasi.
Jenis kesalahan obat yang termasuk Dispensing errors yaitu :
a. Kesalahan karena bentuk sediaan
Pemberian kepada pasien suatu sediaan obat dalam bentuk berbeda dari
yang diorder oleh dokter penulis.
Penggerusan tablet lepas lambat, termasuk kesalahan.
13
Tabel 2. Bentuk-bentuk kejadian medication error
14
mirip dengan obat lainnya, kesalahan membaca desimal, pembacaan unit dosis
hingga singkatan peresepan yang tidak jelas (q.d atau q.i.d/QD).
d. Pelabelan kemasan obat yang tidak jelas sehingga berisiko dibaca keliru oleh
pasien.
e. Faktor-faktor lingkungan, seperti ruang apotek/ruang obat yang tidak terang,
hingga suasana tempat kerja yang tidak nyaman yang dapat mengakibatkan
timbulnya medication error.
15
yang efektif dan efisien di rumah sakit. Kurangnya kebijakan dan prosedur
tersebut di rumah sakit dapat berkontribusi pada kesalahan obat di rumah sakit.
6. Pelaksanaan sistem formularium dan pengadaan formularium yang belum
memadai
Sistem formularium yang belum diterapkan, mengakibatkan formularium tidak
akomodatif bagi pasien. Jumlah, jenis mutu obat serta penggunaan di rumah
sakir tidak terkendali, dan kondisi tersebut dapat menyebabkan kesalahan obat.
7. Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) belum berdaya
Tidak berdayanya PFT di rumah sakit, antara lain sistem formularium tidak
terlaksana, formularium tidak baik, dan pengembangan kebijakan serta prosedur
berkaitan dengan obat sangat lambat. Hal-hal tersebut dapat berkontribusi pada
kesalahan obat di rumah sakit.
8. Kurang memadainya pengetahuan pasien dan profesional tentang obat
Pengetahuan pasien yang kurang memadai tentang obat menyebabkan
ketidakpatuhan pasien dan salah penggunaan obatnya. Sedangkan, profesional
kesehatan yang memiliki pengetahuan kurang terhadap obat dapat
menyebabkan kesalahan pemilihan obat yang tepat bagi pasien.
9. Kesalahan komunikasi (communication errors).
Kesalahan komunikasi dapat terjadi akibat kurangnya kemampuan
dokter/apoteker dalam berkomunikasi dengan pasien. Dapat juga diakibatkan
karena pasien tidak memberitahukan gejala penyakit yang dirasakannya dengan
jelas.
10. Meningkatnya spesialisasi dan fragmentasi perawatan kesehatan.
Semakin banyak tenaga kesehatan yang menangani seorang pasien, makin
besar kemungkinan kesalahan informasi yang disampaikan.
11. Belum terdapat standar pelayanan medis yang tertuang dalam SOP.
Masih belum adanya standar pelayanan medis yang dituangkan dalam standar
prosedur operasional sehingga tidak ada acuan baku dalam penatalaksanaan
suatu penyakit dengan baik. Misalnya penatalaksanaan malaria baik oleh tenaga
mikroskopis maupun tenaga medis hanya didasarkan atas pengalaman.
16
12. Penyebab kesalahan obat yang umum
a. Kekuatan obat pada etiket atau dalam kemasan yang membingungkan
Kekuatan atau dosis sediaan tidak jelas dimana sediaan tersebut terdiri dari
bermacam-macam obat dengan perbandingan yang ada, contoh
cotrimoksazol (trimetroprim 800 mg + sulfametoksazol 400 mg).
b. Nama atau bunyi nama obat yang terlihat mirip
Penamaan sediaan obat yang hampir sama dapat menyebabkan medication
error. Contoh obat yang sering menyebabkan kesalahan pengobatan adalah
obat pencegah pembekuan darah Coumadin® dan obat anti parkinson
Kemadrin®. Taxol® (paclitaxel) suatu agen antikanker kedengarannya
hampir sama dengan Paxil® (paroxetine) yang merupakan suatu
antidepresan.
c. Kesalahan alat
Contohnya pompa intravena dimana katupnya tidak berfungsi,
menyebabkan periode pemberian obat menjadi terlalu cepat.
d. Tulisan tangan tidak terbaca
Tulisan tangan yang kurang jelas dapat menyebabkan kesalahan dalam dua
pengobatan yang mempunyai nama yang serupa. Selain itu, banyak nama
obat yang nampak serupa terutama saat percakapan di telepon, kurang jelas
atau salah melafalkan. Permasalahannya menjadi kompleks apabila obat
tersebut memiliki cara pemberian yang sama dan dosis yang hampir sama.
e. Penulisan kembali resep atau order dokter yang tidak tepat
f. Perhitungan dosis yang tidak teliti
Kesalahan dalam menghitung dosis sebagian besar terjadi pada pengobatan
pediatri dan pada produk-produk intravena. Beberapa studi menunjukkan
bahwa kesalahan dalam perhitungan dosis tidak hanya ringan tetapi juga
kesalahan yang fatal, misal kesalahan 10 kali lipat atau mencapai 15%.
g. Kesalahan diagnosis
Kesalahan dokter dalam mendiagnosis penyakit dapat menyebabkan
kesalahan tindakan medis selanjutnya.
17
h. Menggunakan singkatan yang tidak tepat dalam penulisan resep
Pengunaan singkatan dalam resep terkadang dapat menyebabkan terjadinya
kesalahan obat, seperti misalnya:
Singkatan U (unit) untuk insulin dan pitosin dapat menyebabkan
kesalahan pembacaan menjadi 0 yang menyebabkan overdosis yang
berbahaya.
Singkatan IU (International Unit) dapat terbaca sebagai IV (intravena)
atau 10.
Singkatan q.d. (quaque die) yang berarti setiap hari dapat
menyebabkan kesalahan pembacaan menjadi qid (quarter in die atau
empat kali sehari) atau qod (setiap hari yang berbeda)
Angka desimal seharusnya tidak ditulis. Angka 1.0 dapat terbaca
sebagai 10 akibat tanda desimalnya berada pada garis keras resep.
i. Kesalahan penulisan etiket
j. Beban kerja berlebihan
k. Obat-obatan yang tidak tersedia
Sejumlah pasien dapat mengalami cedera atau mengalami insiden pada saat
memperoleh layanan kesehatan, khususnya terkait penggunaan obat yang dikenal
dengan medication error. Di rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya,
kejadian medication error dapat dicegah jika melibatkan pelayanan farmasi klinik
dari apoteker yang sudah terlatih. Saat ini di negara-negara maju sudah ada apoteker
dengan spesialisasi khusus menangani medication safety. Peran Apoteker
Keselamatan Pengobatan (Medication Safety Pharmacist) meliputi :
18
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication
safety
Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan medication error
Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan
Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan insiden yang
sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis
3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk menggalakkan praktek pengobatan
yang aman
Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan medication safety
dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada
4. Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan medication safety
Komite Keselamatan Pasien RS
Dan komite terkait lainnya
5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat
6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan Keselamatan Pasien yang ada
19
Apoteker harus berperan di semua tahapan proses yang meliputi :
1. Pemilihan
Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko insiden/error dapat diturunkan
dengan pengendalian jumlah item obat dan penggunaan obat-obat sesuai
formularium.
2. Pengadaan
Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang aman, efektif, dan sesuai
peraturan yang berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi.
3. Penyimpanan
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk menurunkan kesalahan
pengambilan obat dan menjamin mutu obat:
Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike
medication names) secara terpisah.
Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang dapat
menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan, simpan di tempat
khusus. Misalnya :
- cairan elektrolit pekat seperti KCl injeksi, heparin, warfarin, insulin,
kemoterapi, narkotik opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik,
dan agonis adrenergik.
- kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur dengan obat lain secara
alfabetis, tetapi tempatkan secara terpisah
Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan.
4. Skrining Resep
Apoteker dapat berperan nyata dalam pencegahan terjadinya medication error
melalui kolaborasi dengan dokter dan pasien.
Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas, misalnya nama dan nomor
rekam medik/ nomor resep,
20
Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep
dokter. Untuk mengklarifikasi ketidaktepatan atau ketidakjelasan resep,
singkatan, hubungi dokter penulis resep.
Dapatkan informasi mengenai pasien sebagai petunjuk penting dalam
pengambilan keputusan pemberian obat, seperti :
- Data demografi (umur, berat badan, jenis kelamin) dan data klinis (alergi,
diagnosis dan hamil/menyusui). Contohnya, Apoteker perlu mengetahui
tinggi dan berat badan pasien yang menerima obat-obat dengan indeks terapi
sempit untuk keperluan perhitungan dosis.
- Hasil pemeriksaan pasien (fungsi organ, hasil laboratorium, tanda-tanda vital
dan parameter lainnya). Contohnya, Apoteker harus mengetahui data
laboratorium yang penting, terutama untuk obat-obat yang memerlukan
penyesuaian dosis dosis (seperti pada penurunan fungsi ginjal).
Apoteker harus membuat riwayat/catatan pengobatan pasien.
Strategi lain untuk mencegah kesalahan obat dapat dilakukan dengan
penggunaan otomatisasi (automatic stop order), sistem komputerisasi (e-
prescribing) dan pencatatan pengobatan pasien seperti sudah disebutkan diatas.
Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan emergensi
dan itupun harus dilakukan konfirmasi ulang untuk memastikan obat yang
diminta benar, dengan mengeja nama obat serta memastikan dosisnya.
Informasi obat yang penting harus diberikan kepada petugas yang
meminta/menerima obat tersebut. Petugas yang menerima permintaan harus
menulis dengan jelas instruksi lisan setelah mendapat konfirmasi.
5. Dispensing
Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan SOP.
Pemberian etiket yang tepat. Etiket harus dibaca minimum tiga kali : pada saat
pengambilan obat dari rak, pada saat mengambil obat dari wadah, pada saat
mengembalikan obat ke rak.
Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.
21
Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan, ketepatan etiket, aturan pakai,
pemeriksaan kesesuaian resep terhadap obat, kesesuaian resep terhadap isi
etiket.
7. Penggunaan Obat
Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan obat oleh pasien rawat inap di
rumah sakit dan sarana pelayanaan kesehatan lainnya, bekerja sama dengan
petugas kesehatan lain. Hal yang perlu diperhatikan adalah :
Tepat pasien
Tepat indikasi
Tepat waktu pemberian
22
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat label obat (aturan pakai)
Tepat rute pemberian
23
3. Gangguan/interupsi pada saat bekerja
Gangguan/interupsi harus seminimum mungkin dengan mengurangi interupsi baik
langsung maupun melalui telepon.
4. Beban kerja
Rasio antara beban kerja dan SDM yang cukup penting untuk mengurangi stres
dan beban kerja berlebihan sehingga dapat menurunkan kesalahan.
5. Meskipun edukasi staf merupakan cara yang tidak cukup kuat dalam menurunkan
insiden/kesalahan, tetapi mereka dapat memainkan peran penting ketika dilibatkan
dalam sistem menurunkan insiden/kesalahan.
24
Lebih cermat dan waspada.
Apoteker berada dalam posisi srategis untuk meminimalkan medication error,
baik dilihat dari keterkaitan dengan tenaga kesehatan lain maupun dalam proses
pengobatan. Untuk itu, beberapa hal yang bisa dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya kesalahan pengobatan, antara lain:
Menciptakan budaya safety (aman)
Mengembangkan program-program untuk keamanan pasien
Membiasakan mencatat dan mengkomunikasikan setiap kejadian yang
berpotensi untuk error.
Tindakan berikut direkomendasikan untuk pendeteksian kesalahan, antara lain :
a) Setiap terapi perbaikan dan terapi pendukung yang perlu harus diberikan
kepada pasien.
b) Untuk kesalahan yang signifikan secara klinik, pemberitahuan secara lisan
segera disampaikan pada dokter, perawat, dan kepala IFRS. Suatu laporan
kesalahan obat tertulis harus segera menyusul.
c) Untuk kesalahan yang signifikan secara klinik, pengumpulan fakta dan
investigasi harus dimulai dengan segera.
d) Laporan kesalahan yang signifikan secara klinik dan kegiatan perbaikan
beraitan harus dikaji oleh pengawas, kepala bagian SMF yang terlibat,
administrator rumah sakit yang sesuai, komite keselamatan rumah sakit dan
penasehat hukum.
e) Apabila diperlukan, pengawas dan anggota staf yang terlibat dalam kesalahan,
harus membicarakan tentang bagaimana kesalahan terjadi dan bagaimana
terjadinya kembali dapat dicegah.
f) Informasi yang diperoleh dari laporan kesalahan obat dan sarana lain yang
menunjukkan kegagalan berkelanjutan, harus berlaku sebagai suatu
manajemen yang efektif dan alat edukasi dalam pengembangan staf.
g) Pengawas, pimpinan bagian/departemen dan berbagai komite yang sesuai,
harus mengkaji laporan kesalahan dan menetapkan penyebab dari kesalahan
serta mengembangkan tindakan untuk mencegah terjadinya kembali.
25
h) Kesalahan obat harus dilaporkan kepada program pemantauan rumah sakit
agar pengalaman dari apoteker, perawat, dokter dan pasien, serta untuk
mengembangkan pelayanan edukasi yang bernilai, untuk pencegahan
kesalahan yang akan datang.
Dalam resep tersebut pasien menerima pengobatan yang tidak sesuai dengan
diagnosa yaitu OBH syrup yang seharusnya tidak perlu diberikan. Terdapat pula
pengobatan ganda untuk diagnosis gerd, yaitu lansoprazole (PPI) dan dexanta
(antasida). Terapi untuk gerd diberikan berdasarkan fase perkembangan gerd, yang
dikategorikan dalam beberapa fase, yaitu :
Fase I : Terapi yang dianjurkan adalah dengan merubah gaya hidup plus
antasida, dan atau dosis rendah untuk antagonis reseptor H2 (cimetidin,
famotidin, nizatidin, ranitidin).
Fase III : Terapi yang dianjurkan adalah dengan modifikasi pola hidup plus
dosis standar dari antagonis reseptor H2 untuk 6-12 minggu (simetidin 400
mg, famotidin 20 mg, nizatidin 150 mg, ranitidine 150 mg) atau penghambat
26
pompa proton untuk 4-8 minggu (esomeprazol 20 mg/hari, lansoprazol 15-30
mg/hari, omeprazole 20 mg/hari, pantoprazol 40 mg/hari, rabeprazol 20
mg/hari). Perubahan gaya hidup plus penghambat pompa proton untuk 8-16
minggu (esomeprazol 20-40 mg/hari, lansoprazol 30 mg/hari, omeprazole 20
mg/hari, pantoprazol 40 mg/hari, rabeprazol 20 mg/hari) atau antagonis
reseptor H2 alam dosis tinggi selama 8-12 minggu ( simetidin 400 mg atau
800 mg, famotidin 40 mg, nizatidin 150 mg, ranitidine 150 mg).
Fase III : Terapi interventional (perasi antirefluks atau terapi endoluminal).
27
2.6.2 Kasus transcription error
Contoh Kasus Transcription Error:
28
resep atau kebijakan yang berkaitan dengan pemberian obat pada rumah sakit
tersebut, termasuk kegagalan dalam pencatatan pemberian obat. Setiap laporan
kejadian dinilai oleh tiga peneliti (konsultan psikiater, apoteker kepala, dan perawat
senior). Dari 123 laporan kesalahan administrasi yang diterima, 108 (88 %)
memenuhi kriteria kesalahan administrasi, 4 yang lainnya (3 %) dikategorikan
mendekati salah. Dengan total 112 kesalahan (11 laporan tidak dipertimbangkan
untuk menggambarkan kesalahan administrasi). Kesalahan administrasi yang terjadi
meliputi
Jenis kesalahan administrasi yang paling sering dilaporkan adalah obat yang tidak
tepat, dosis yang tidak tepat dan kelalaian dosis.
Contoh Kasus:
Resep obat larutan KCl oral dipersiapkan dalam jarum suntik untuk diberikan kepada
pasien melalui selang nasogastrik. Pengobatan intavena juga dipersiapkan dalam
bentuk jarum suntik dan dibawa ke sisi tempat tidur pasien dalam piringan (nampan)
yang sama. Dua orang perawat mempersiapkan dan memeriksa obat untuk pasien ini.
Perawat kedua dipanggil. Perawat mendatangi pasien mulai memberikan KCl oral
yang seharusnya diberikan melalui selang nasogastrik malah melalui intravena.
29
Akibatnya pasien memerlukan perawatan intensif dan menghabiskan lima hari di unit
perawatn intensif.
Pasien diberi beberapa sampel tablet rofecoxib 25 mg (Vioxx, Merc & Co.,
whitehouse Station, NJ) dan dianjurkan untuk menggunakan satu tablet sehati untuk
eksaserbasi akut dari penyakit sendi degeneratif. dia juga diberi resep untuk vioxx
sehingga dia bisa terus menebus obat tersebut. gejala mulai membaik ketika dia mulai
menggunakan obat Vioxx. Tiga hari kemudia dia menebus resep dari dokter di
apotek. dia melihat botol yang diberikan apotek berlabel rofecoxib, tapi tablet yang
diberikan berbeda dri sebelumnya. obat yang diberikan berwarna biru dan ada tulisan
VGR 25 di setiap sisi. kemudian karena takut salah obat, akhirnya pasien kembali ke
apotik untuk mengembalikan obat. ternyata obat yang diberikan yaitu obat sildenafil
sitrat 25 mg (Viagra, Pfizer Inc, New York, NY). kesalahan pemberian obat telah
diperbaiki.
30
Bab 3
Penutup
31
Daftar Pustaka
Alexander DC, Bundy DG, Shore AD, Morlock L, Hicks RW, Miller MR. (2009).
Cardiovascular Medication Errors in Children. Pediatrics. 124; 324-332.
Aryani Perwitasari, Dyah., Jami’ul Abror, dan Iis Wahyuningsih. (2010). Medication
error in outpatient of a government hospital in Yogyakarta Indonesia.
International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research
Volume 1; 8-10
Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. 1995a. Relationship
betweenmedication errors and adverse drug events. Journal of General
Internal Medicine 10(4): 100–205.
Benjamin, David M. (2003). Reducing Medication Errors and Increasing Patient
Safety: Case Studies in Clinical Pharmacology. J Clin Pharmacol vol. 43 no.
7 768-783
Charles & Kumolosasi. (2006). Farmasi Klinik Teori dan Penerapan. Jakarta: Buku
kedokteran EGC, 380-417
Cohen, M.R. (1991). Causes of Medication Error, in: Cohen. M.R., (Ed), Medication
Error, Washington, DC: American Pharmaceutical Association. Dalam:
Hartayu, Titien Siwi & Widayati Aris. (2005). Kajian Kelengkapan Resep
Pediatri Yang Berpotensi Menimbulkan Medication Error Di 2 Rumah Sakit
Dan 10 Apotek Di Yogyakarta. Yogyakarta: Fakultas Farmasi Universitas
Sanata Dharma.
Fowler, S.B., Sohler,Patricia., & Zarillo,D.F., et al. 2009. Bar Code Technology for
Medication Administration: Medication Errors and Nurse Satisfaction.
MEDSURG Nursing—March/April 2009: Vol. 18 (2). Proquest Database.
32
IOM (Institute of Medicine). 2004. Patient Safety: Achieving a New Standard for
Care. Washington, DC: The National Academies Press.
Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna K, Clapp MD, Federico F, Goldmann
DA. (2010). Medication Errors and Adverse Drug Events in Pediatric
Inpatients. JAMA. 285(16); 2114-2120
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1197/MENKES/SK/X/2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
Williams. (2007). Medication Error. R Coll Physicians Edinb. Vol 37: 343–346.
33
Lampiran
34
35
36
37