SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya (Tuan Rumah/Pemilik Rumah):

Nama : Sarastini, S.Pd

Alamat : Jl. Gubeng Kertajaya 5A no. 43 RT 02 RW 03, Airlangga, Gubeng

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Victor Lamerkabel

Pekerjaan : Dokter

Alamat asal : Kampung Keyen RT 00,RW 00, Kabupaten Sorong Selatan

Alamat kos : Jl. Gubeng Kertajaya 3F no. 8A RT 07 RW 01, Airlangga, Gubeng

Adalah penduduk pendatang yang kos di tempat saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, April 2019

Yang menyatakan,

(Sarastini, S.Pd)

Mengetahui,

Ketua RW 01 , Ketua RT 07,

........................... ...............................