Journal Reading

Deep or awake removal of laryngeal mask airway in

children at risk of respiratory adverse events undergoing
tonsillectomy - a randomised controlled
trial

Oleh:
Victor Lamerkabel (VIC)

Pembimbing :
Dr .dr.Anna Surgean V ,SpAn.KIC

1
2
Latar belakang

• Perioperative respiratory adverse events saat

adenotonsilektomi sering terjadi pada anestesi
pediatri.
• Beberapa faktor seperti : adanya sekret dan darah
meningkatkan resiko
• Pengoptimalan manajemen jalan nafas saat
adenotonsilektomi merupakan tantangan tersendiri
bagi anestesiologis

3
4
Latar belakang

• LMA terbukti memberikan metode manajemen jalan

nafas yang aman dan terkontrol pada anestesia umum
untuk anak-anak
• Sering digunakan untuk operasi telinga ,hidung, dan
tenggorokan termasuk adenotonsilektomi Stimulasi
mekanik yang minimal

5
 Latar belakang

• Namun terdapat kontroversi mengenai waktu

pelepasan dan pengaruhnya terhadap Respiratory
adverse events pada anak
• Pelepasan LMA saat tertidur telah dilaporkan
menurunkan mengejan dan batuk.

6
Latar belakang

• Pasien yang dilepas LMA nya saat terbangun lebih

rentan mengejan dan batuk dan nyeri tenggorokan
• Manuver valsava dan menahan nafas yang berkaitan
dengan batuk dan mengejan dapat menurunkan kadar
saturasi oksigen.
• Pada anak dengan asa 1&2 insiden respiratory
adverse events tampaknya independen dengan waktu
pelepasan LMA

7
Latar belakang

• Masih belum jelas apakah, anak dengan gejala

pernapasan seperti asma yang memiliki peningkatan
terhadap resiko respiratory adverse events dapat
mendapat keuntungan dari salah satu teknik
pelepasan LMA (deep or awake)

8
Latar belakang

Tujuan dari jurnal

Untuk menilai pengaruh pelepasan LMA (Deep or
awake) terhadap respiratory adverse events saat post
operasi adenotonsilektomi

Hipotesis
Respiratory adverse events pada saat fase emergence
maupun recovery secara keseluruhan meningkat pada
kelompok pelepasan LMA saat terbangun.

9
Metode

10
Metode

• Penelitian : Prospektif,randomisasi,single centre open

label paralel ,controled trial
• Tempat Penelitian : Rumah sakit Princess Margaret
(perth)
• Persetujuan Oleh : Komite etik Rumah sakit Princess
margaret
• Informed Consent : Orang tua dari anak yang
diikutsertakan dalam penelitian

11
Metode

• Rekruitmen dilakukan secara ekslusif dari daftar

pasien adenotonsilektomi, 6 juli 2009 - 28 januari
2014
• Bayi dan anak dengan usia hingga 16 tahun dengan
salah satu faktor resiko Respiratory adverse events
yang akan menjalani tonsilektomi dengan atau tanpa
adenoidektomi dan miringotomi.

12
Metode
Kriteria Inklusi
Adanya ≥ 1 faktor resiko :
Gejala respiratori
• Pilek ≤ 2 minggu
• Mengi pada 12 bulan terakhir, maupun saat olahraga
• Riwayat asma
Faktor resiko lain :
• eksema,orang tua perokok, riwayat keluarga dgn
asma,hay fever dan eksema

13
Metode
Kriteria eksklusi
• Tidak memiliki faktor resiko
• Memiliki penyakit jantung
• Kelainan dinding dada (malformasi thorax)
• Memiliki kelainan neurologis
• Premedikasi sedatif
• Menggunakan ETT
• Upper airway,chest/abdominal surgery

14
15
16
Metode

• Anestesiologis yang bertanggung jawab terhadap

pasien melakukan konsultasi sebelum operasi untuk
mendapatkan penilaian klinis terkait kedua tipe
pelepasan LMA dan persetujuan untuk berpartisipasi
dalam penelitian
• Semua anestesiologis yang terlibat mengetahui tujuan
penelitian namun tidak mengetahui hipotesis
penelitian

17
Metode

• Anggota dari tim penelitian melakukan pendekatan

kepada keluarga→ Berpartisipasi
• Peserta yang terlibat dibagi secara acak 1:1, untuk
masuk grup pelepasan saat tertidur atau terbangun
• Dilakukan pengacakan dengan komputer dan amplop
tertutup dan menyerahkan hasilnya ke tim peneliti

18
Metode

• Anestesiologis yang bertanggung jawab

mengkomunikasikan waktu pelepasan LMA yang
diacak tersebut kepada TIM saat amplop dibuka.
• Tim peneliti dan klinisi di masking sebelum induksi
• Prosedur anestesi dilakukan dengan standar
keamanan yang ditetapkan oleh austalian and new
zealand college of anaesthetists.
• Dilakukan oleh konsultan maupun dibawah supervisi
konsultan

19
Metode

• Induksi inhalasi dengan sevofluran hingga 8%

volume dan propofol+lidocaine digunakan sebagai
induksi intravena.
• Metode pemberian induksi inhalasi dan intravena
sesuai anestesiologis berdasarkan rutinitas praktik
klinis
• LMA dipasang saat dianggap cukup tertidur
• Sevoflurane sebagai maintenance anestesi

20
Metode

• Pemberian analgetik disesuaikan dengan

anestesiologis dan tidak di standarisasi
• Monitoring anestesi rutin: Ecg,tekanan
darah,kapnografi, pulse oximetry
• Saturasi oksigen secara berkelanjutan dimonitor saat
operasi, diruang pacu dan sampai pasien
diperbolehkan pulang

21
Metode

• Insiden saat induksi ,maintenance diruang operasi di

catat oleh dokter anestesi
• Sedangkan saat di ruang pemulihan oleh perawat
yang terlatih

22
Metode

• Pelepasan saat tertidur : dilakukan oleh dokter

anestesi setelah operasi selesai saat end-tidal
sevoflurane > 1 MAC dan refleks jalan nafas masih
terdepresi
• Pelepasan saat terbangun : Dilakukan Ketika di
jumpai , ekpresi wajah, volume tidal dan laju
pernapasan yang adekuat, batuk dengan mulut
terbuka, dan membuka mata serta adanya Gerakan
yang di sengaja

23
Dilakukan perekrutan Setelah post operasi Pada kelompok yang
Dilakukan Tindakan dilakukan pelepasan dilakukan pelepasan
pasien yang dilakukan
anestesi sesuai LMA sesuai dengan saat terbangun namun
adenotonsilektomi,
kebijaksanaan masing- belum di jumpai kriteria
umur 0-16 tahun, yang alokasi kelompok yang
masing anestesiologis tersebut di ruang
masuk kriteria Inklusi diacak.
( apakah induksi inhasi operasi, pasien
atau intravena) dengan ditransfer ke ruang
Dibagi secara acak 1:1 Bila pelepasan saat
maintenance pulih sadar oleh dokter
pada kedua kelompok , tertidur dilakukan di
sevoflurane dan anestesiologis,
dengan amplop ruang ok saat end tidal
pemberian analgetik diobservasi oleh
tertutup sevoflurane > 1mac,
sesuai rutinitas praktek perawat terlatih , dan di
dan
klinis lepas LMA ketika
pelepasan saat
terbangun sesuai memenuhi kreteria.
dengan kriteria yang Observasi di ruang pulih
dibuat sadar oleh perawat.
24
Analisa statistik

• Hasil penelitian dianalisis menggunakan SPSS versi 22

• Hasil dievaluasi ,digambarkan sebagai odds ratio,
95% confidence interval, dan P Value
• Level signifikansi statistik yang digunakan sebesar
0,05.

25
Hasil Penelitian

26
27
Hasil Penelitian

28
Hasil Penelitian

29
Hasil Penelitian

30
Hasil Penelitian

31
Diskusi

32
Diskusi

Pada studi ini didapatkan :

• Hasil utama didapatkan adanya perbedaan antara
kedua kelompok (10%) namun secara statistik tidak
signifikan
• Terdapat kekurangan dimana pada saat di ruang
operasi semua tindakan dan pengawasan di lakukan
oleh anestesiologis sedangkan di ruang pacu oleh
perawat terlatih (reporting bias)

33
Kesimpulan

• Berdasarkan data primer tidak terdapat perbedaan

secara signifikan secara keseluruhan pada kedua
kelompok
• Namun Analisa post hoc ke tren tertentu : hubungan
antara peningkatan respiratory adverse events pada
anak dgn gejala pernapasan yang dilepas lma saat
terbangun,
• Hal spesifik tersebut perlu dinilai Kembali pada
penelitian di masa mendatang

34
Telaah Kritis Jurnal

35
Pertanyaan klinis
Apakah terdapat perbedaan respiratory adverse events perioperatif pada
saat pelepasan LMA saat tertidur maupun terbangun pada anak yang
menjalani prosedur adeno/tonsilektomi?

• Pasien Anak yang menjalani prosedur

Population tonsilektomi

• Pelepasan LMA saat tertidur

Intervention

• Pelepasan LMA saat terbangun

Comparison

• Adanya respiratory adverse events

Outcome

36
Penelusuran Bukti

37
Jurnal yang diambil

• Penulis : A. Ramgolam, G. L. Hall, G. Zhang, M.

Hegarty, B. S. von Ungern-Sternberg.
• Judul : Deep or awake removal of laryngeal mask
airway in children at risk of respiratory
adverse events undergoing tonsillectomyda
randomised controlled trial
• Nama & Tahun Jurnal :
British Journal of Anaesthesia, 2018
Mar;120(3):571-580.

38
 VALIDITY (RAMMBO)
Telaah
Validity
Sesuai
Jawaban
RAMMBO Work- Bukti
Worksheet sheet
Terapi
1. Recruitment Apakah YA Rekrutmen dilakukan secara ekslusif dari
subjek daftar pasien adenotonsilektomi. Bayi dan
mewakili? anak dengan usia hingga 16 tahun dengan
salah satu faktor resiko terjadinya adverse
event respiratory yang akan menjalani
tonsilektomi dengan atau tanpa
adenoidektomi.

39
 VALIDITY (RAMMBO)
Telaah Validity
Jawaban Sesuai
RAMMBO Work- Bukti
sheet
Worksheet
Terapi
2.Allocation Apakah YA Peserta yang terlibat dibagi secara acak (1:1) apakah dilepas LMA
penempatan I saat “deep or awake” . Individu yang independent melakukan
& C diacak dan pengacakan menggunakan computer dengan amplop tertutup
disembunyikan sebelum meyerahkan hasilnya kepada Tim peneliti.
?
Sehingga
kelompok-
kelompok I & C
sebanding?

40
 VALIDITY (RAMMBO)
Telaah Validity
Jawaban Sesuai
RAMMBO Work- Bukti
Worksheet sheet
Terapi
3. Maintenance Apakah kelompok- YA Anetesi umum diinduksi baik oleh konsultan
kelompok
memperoleh
maupun dibawah supervise konsultan. Sevofluran
kointervensi yang digunakan sebagai induksi inhalasi ( hingga volume
sama? apakah ada 8%) dan propofol (3-5mg/kgbb) sebagai induksi
kecukupan tindak intravena. Sevofluran sebagai maintenance.
lanjut?
Dan monitoring ketat : ecg, tekanan
darah,kapnograf,pulse oximetry.

41
 VALIDITY (RAMMBO)
Telaah
Validity
Jawaban Sesuai
RAMMBO Bukti
Work-sheet
Worksheet
Terapi
4. Measurement Apakah ya Setiap peserta diberikan nomor yang berfungsi sebagai
Blinding subjek dan
Outcome penilai penanda selama penelitian dengan amplop tersegel yang
disamarkan berisi alokasi kelompok yang diacak.
terhadap Anestesiologis yang bertanggung jawab terhadap pasien
perlakuan
yang kemudian mengkomunikasikan waktu pelepasan LMA yang
diterima diacak tersebut setelah amplop dibuka. Kemudian Tim peneliti
dan/atau dan klinisi di masking sebelum induksi anestesi.
apakah
pengukuran
nya
objektif?

42
Telaah
Importancy
Jawaban sesuai Worksheet
Worksheet
Terapi
Apakah YA
kemaknaan
statistik dan
kemaknaan
klinis dari hasil
penelitian
tergambar
dengan baik?

Mungkinkah Tidak
dampak terjadi
secara kebetulan
?

43
 APPLICABILITY
No Telaah Applicability Jawaban

Apakah PICO jurnal yang diperoleh sesuai PICO pertanyaan

1 Ya
klinis?

Apakah pasien anda cukup mirip dengan pasien dalam

2 Ya
penelitian?

Apakah intervensi / indikator / indeks dalam penelitian ini

ya
3 dapat diterapkan untuk manajemen pasien di lingkungan
anda?

4 Apakah outcomes penelitian ini penting bagi pasien anda? Ya

Akankah potensi manfaat lebih besar / indikator / potensi

5 merugikan bila intervensi / indikator / indeks ini diaplikasikan ya
pada pasien anda?

Apakah hasil penelitian ini dapat diintegrasikan dengan nilai-

6 Ya
nilai serta harapan pasien anda?

44
KESIMPULAN

Penelitian yang dilaporkan

dalam jurnal VALID

IMPORTANCY dalam
penelitian tersebut
tergambar dalam jurnal

Hasil penelitian bersifat

APPLICABLE untuk pasien

45
Terima Kasih

?
46