Adding Positive Airway Pressure to Mobilisation and Respiratory Techniques Hastens Pleural Drainage: A

Judul
Randomised Trial

Jurnal Journal of Physiotherapy (Australian Physiotherapy Association)

Volume & Halaman Vol. 66 (1) 19-26

Tahun 2020

Elinaldo da Conceicao dos Santos, Juliana de Souza da Silva, Marcus Titus Trindade de Assis Filho, Marcela
Penulis
Brito Vidal, Moises de Castro Monte, dan Adriana Claudia Lunardi.

Reviewer Komang Trisna Bayu Suta (2102631053)

Tanggal 26 Juli 2022

Tujuan dari penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Menguji dan meneliti terkait mobilisasi dan teknik pernapasan dapat mempersingkat periode drainase,
lama rawat inap, meningkatkan fungsi pernapasan dan oksigenasi serta mencegah komplikasi paru pada
Tujuan Penelitian
pasien dengan pengumpulan cairan di rongga pleura (efusi pleura).
2. Mengevaluasi terkait efek dari penambahan positive airway pressure pada teknik mobilisasi dan
pernapasan pada pasien dengan efusi pleura.
 Total 156 pasien antara bulan Desember 2014 dan Februari 2017 yang merupakan pasien yang ada di dua
rumah sakit tersier yang berafiliasi dengan universitas di Macapa, Brazil. Pasien merupakan pasien rawat inap
dengan pengumpulan cairan di rongga pleura dan menggunakan drainase interkostal. Kemudian melakukan
pendekatan secara berurutan kepada peserta, dan menjelaskan tentang penelitian ini. Selanjutnya pasien
diskrining untuk kelayakan (jika bersedia) dan diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian (jika memenuhi
syarat). Adapun beberapa kriteria subjek pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
Kriteria inklusi:
- Pasien berusia > 18 tahun
- Pasien memiliki diagnosis adanya pengumpulan cairan di rongga pleura yang dikonfirmasi oleh
Subjek Penelitian computer tomography.
- Serta memiliki sistem drainase toraks interkostal in situ selama < 24 jam
Kriteria eksklusi:
- Mengantuk dan gelisah
- Menolak treatment
- Ketidakstabilan hemodinamik, syok (tekanan darah sistolik < 90mmHg)
- Trauma pada wajah
- Batuk tidak efektif, gangguan menelan dan muntah
- Perdarahan saluran cerna bagian atas
- Infark miokard akut dalam 48 jam terakhir atau emfisema bulosa
Metode penelitian ini menggunakan metode uji coba terkontrol secara acak dengan alokasi tersembunyi,
Metode Penelitian
penilai blinded dan juga terdapat analisis intention-to-treat.
 - Durasi drainase toraks pada penelitian ini merupakan jumlah cairan yang dihitung hingga beberapa hari
sampai dibuang. Penelitian ini menggunakan kriteria pembuangan drainase kurang dari sama dengan 200
ml dalam waktu 24 jam.
- Fungsi paru pada penelitian ini mengukur forced vital capacity (FVC) dan forced expiratory volume in 1
second (FEV1).
- Waktu rawat di rumah sakit (length of hospital stay) yaitu jumlah hari di rumah sakit.

Definisi Operasional Variabel - Treatment costs pada penelitian yaitu biaya perawatan diperkirakan berdasarkan nilai yang ditetapkan dari

Dependen menginap di rumah sakit semalam, penggunaan antibiotik, sesi fisioterapi, dan alat CPAP.
- Tolerability dalam penelitian ini yaitu penilaian pada kepuasan dan ketidaknyamanan partisipan selama
diberikan intervensi.
- Pulmonary complication pada penelitian ini yaitu pneumonia, atelektasis, dan hipoksemia.
- Use of antibiotics pada penelitian ini pemberian antibiotik dalam penelitian sampai keluar dari rumah sakit
tanpa melihat jenis antibiotik yang digunakan
- Adverse events pada penelitian yaitu adanya kebocoran udara atau aerophagia, setiap kali terjadi efek
samping pada penelitian maka hal itu dipantau dan dilaporkan ke komite etik.
Cara & Alat Mengukur Variabel - Durasi drainase toraks dalam volume milimiter selama 24 jam dan ekspani paru dinilai dengan radiografi
Dependen dada.
- Fungsi paru dinilai dengan menggunakan spirometer.
- Length of hospital stay, treatment costs, dan penggunaan antibiotik dilihat berdasarkan rekam medis dari
pasien.
- Tolerability diukur menggunakan Visual Analog Scale.

Definisi Operasional Variabel
Independen
- Pulmonary complication dinilai oleh dokter yang buta terhadap partisipan penelitian
- Adverse event diukur dan dicatat selama menggunakan CPAP berdasarkan pengamatan sehari-hari dan
bertanya ke partisipan.
- Respiratory Techniques
Pemberian respiratory techniques pada kelompok eksperimen 1 dan 2 dilakukan dengan menggunakan
spirometri insentif (Respiron, NCS, Mexico) yang dilakukan sebanyak 20 repetisi 5 set. Kemudian
dilanjutkan teknik pembersihan jalan napas dengan high-frequency oscillator (Shaker, NCS, Mexico) yang
dilakukan sebanyak 10 repetisi 5 set.
- Mobilisation
Penelitian ini memberikan intervensi berupa mobilisasi berjalan kaki sejauh 100meter baik pada kelompok
eksperimen 1 dan 2.
- Continuous positive airway pressure (CPAP)
Pemberian CPAP (Muller, Engemed, Brazil) ini didasarkan pada penelitian sebelumnya. Positive airway
pressure diberikan dengan tingkat tekanan aktif dan palsu didasarkan pada penelitian sebelumnya yang
menguji nilai yang berbeda dan mengevaluasi ekspansi paru yang dihasilkan melalui tomografi komputer
toraks. Pemberian CPAP ini diberikan pada kelompok eksperimen 1 dan 2. Kelompok kontrol diberikan
CPAP palsu 4 cmH2O melalui masker oronasal yang dipasang pada unit ventilasi samping tempat tidur
selama 30 menit. Kelompok eksperimen 1 diberikan CPAP 4 cmH 2O atau CPAP palsu yang dipasang
melalui masker oronasal yang dipasang pada unit ventilasi samping tempat tidur selama 5 menit sambil
duduk di kursi. Kelompok eksperimen 2 diberikan CPAP 15 cmH2O (aktif) melalui masker oronasal yang
dipasang pada unit ventilasi samping tempat tidur selama 30 menit sambal duduk di kursi.
Langkah – langkah Penelitian Langkah – langkah penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Perancangan Desain Penelitian dan Pemilihan Sampel
Peneliti merancang desain penelitian dimana metode yang digunakan yaitu randomized controlled trial
dengan double blinded. Fisioterapis yang memberikan intervensi blinded terhadap informasi penilaian yang
dikumpulkan pada peserta serta penilai hasil dan dokter yang mengevaluasi laju drainase dan ekspansi paru
blinded terhadap kelompok intervensi. Pasien rawat inap yang memenuhi kriteria kelayakan dan setuju
untuk berpartisipasi selanjutnya diambil data mulai dari informasi pribadi dan antropometrik, riwayat
merokok, penyebab pengumpulan cairan pleura, jenis drainase, dan konfirmasi tomografi dari
pengumpulan cairan pleura. Pengalokasian sampel dilakukan secara tersembunyi dimana urutan alokasi
acak dibuat oleh komputer, dengan setiap alokasi ditempatkan dalam amplop buram bernomor urut yang
sesuai. Amplop disegel dan disimpan dengan aman di mana hanya peneliti yang bertanggung jawab atas
pengacakan yang memiliki akses. Peneliti ini hanya menginformasikan fisioterapis yang memberikan
intervensi alokasi acak masing-masing peserta. Fisioterapis ini tetap buta terhadap informasi penilaian yang
dikumpulkan pada peserta.
2. Pengelompokan Sampel
Semua peserta menerima perawatan medis dan perawatan biasa, dan segera diacak ke salah satu dari tiga
kelompok yaitu kelompok kontrol (Con) tidak menerima intervensi aktif tambahan, kelompok eksperimen
pertama (Exp1) menerima latihan pernapasan, teknik pembersihan jalan napas dan mobilisasi, serta
kelompok eksperimen kedua (Exp2) mendapat intervensi yang sama seperti Exp1 dengan penambahan
periode continuous positive airway pressure (CPAP).
3. Pengukuran
Pada hari pertama intervensi dan setelah protokol intervensi selesai (pada hari setelah intervensi berakhir),
 fungsi paru dan saturasi oksigen perifer dinilai ulang. Dalam kasus di mana saluran telah dihapus sebelum
menyelesaikan periode protokol intervensi, penilaian ulang dilakukan segera sebelum saluran dibuang
untuk menghomogenkan analisis. Setiap 24 jam sementara drainase interkostal tetap in situ, laju drainase
diukur dan ekspansi paru dievaluasi oleh dokter yang tidak mengetahui kelompok intervensi. Pada
penilaian ini, dokter memutuskan apakah saluran pembuangan harus dilepas atau tidak. Tolerabilitas
pengobatan dan efek samping juga dicatat untuk semua pasien. Selain itu, pasien dievaluasi setiap hari
untuk mengetahui adanya komplikasi paru dan untuk memperkirakan biaya pengobatan sampai keluar dari
rumah sakit. Jika peserta menunjukkan komplikasi paru, mereka menerima perawatan individual sesuai
dengan kondisi mereka.
4. Pemberian Intervensi
Intervensi yang dialokasikan secara acak dimulai dalam waktu 24 jam setelah pemasangan sistem drainase,
dan dilanjutkan tiga kali sehari selama 7 hari berturut-turut. Masing – masing perawatan medis biasa
diberikan kepada semua peserta di semua kelompok.
- Kelompok kontrol mendapatkan perawatan medis seperti biasa dengan CPAP 4 cmH2O (palsu) melalui
masker oronasal yang dipasang pada unit ventilasi samping tempat tidur selama 30 menit, untuk
mendapatkan periode intervensi yang sama untuk semua kelompok dan menjamin penilaian buta
- Kelompok eksperimen 1 mendapatkan perawatan medis seperti biasa yang selanjutnya diberikan teknik
pernapasan dengan menggunakan spirometri insentif (Respiron, NCS, Mexico) yang dilakukan
sebanyak 20 repetisi 5 set. Kemudian dilanjutkan teknik pembersihan jalan napas dengan high-
frequency oscillator (Shaker, NCS, Mexico) yang dilakukan sebanyak 10 repetisi 5 set. Setelah itu
peserta bernapas dengan CPAP 4 cmH 2O atau CPAP palsu yang dipasang melalui masker oronasal
yang dipasang pada unit ventilasi samping tempat tidur selama 5 menit sambil duduk di kursi. Setelah
 itu pasien melakukan mobilisasi berjalan kaki sejauh 100 meter.
- Kelompok eksperimen 2 mendapatkan perawatan medis seperti biasa yang selanjutnya diberikan teknik
pernapasan dengan menggunakan spirometri insentif (Respiron, NCS, Mexico) yang dilakukan
sebanyak 20 repetisi 5 set. Kemudian dilanjutkan teknik pembersihan jalan napas dengan high-
frequency oscillator (Shaker, NCS, Mexico) yang dilakukan sebanyak 10 repetisi 5 set. Setelah itu
peserta bernapas dengan CPAP 15 cmH2O (aktif) atau CPAP tidak palsu yang dipasang melalui masker
oronasal yang dipasang pada unit ventilasi samping tempat tidur selama 30 menit sambil duduk di
kursi. Setelah itu pasien melakukan mobilisasi berjalan kaki sejauh 100 meter.
5. Analisis Hasil
Semua analisis dilakukan oleh seorang peneliti yang tidak terlibat dalam penilaian dan intervensi peserta
studi. Analisis statistik dilakukan setelah prinsip intent-to-treat. Kruskal-Wallis ANOVA digunakan untuk
menguji variabel kontinu yaitu: FVC, FEV1, SpO2, biaya perawatan dan tolerabilitas pengobatan, yang
tidak terdistribusi normal. Chi-squared test berpasangan diterapkan pada variabel kategoris (komplikasi
paru, efek samping dan penggunaan antibiotik), dengan perbandingan antar kelompok dilaporkan sebagai
pengurangan risiko absolut (95% CI). Kaplan-Meier survival analysis digunakan untuk menguji variabel
waktu (durasi drainase toraks dan lama rawat inap). Sebuah signifikansi tingkat 5% (P < 0,05) digunakan
untuk semua analisis statistik.
Hasil Penelitian - 468 pasien dirujuk untuk evaluasi dan dipilih untuk kemungkinan masuk ke penelitian ini. Dari jumlah
tersebut, 309 tidak memenuhi syarat dan tiga menolak untuk berpartisipasi, sehingga 156 pasien terlibat
dalam penelitian ini dengan masing – masing kelompok berjumlah 52 pasien. Walaupun penelitian telah
melakukan antisipasi untuk loss to follow up sebesar 15% berdasarkan studi sebelumnya. Pada penelitian
 terjadi lost to follow up sebesar 2% yaitu dua kematian dan satu keluar dari rumah sakit dengan tidak sah.
Semua peserta memulai intervensi dengan desain yang telah disesuaikan. Pemberian intervensi dihentikan
pada tiga pasien yang menunjukan komplikasi klinis yang tidak terkait dengan intervensi yang diusulkan
(hipovolemia dan aritmia jantung).
- Karakteristik dasar peserta sebelum diberikan intervensi yang dilihat adalah karakteristik antopometrik,
demografis, fungsi paru, SpO2, dan variabel yang berhubungan dengan drainase toraks. Jenis kelamin pada
kelompok exp2 yaitu laki-laki berjumlah 46 partisipan, pada kelompok exp1 yaitu laki-laki berjumlah 45
orang, dan kelompok kontrol yaitu laki-laki berjumlah 46 orang. Usia pada penelitian dengan nilai tengah
pada masing-masing kelompok, exp2 yaitu 32 tahun, exp1 yaitu 27 tahun, dan kontrol 27 tahun. BMI pada
masing-masing kelompok dengan nilai tengah pada masing-masing kelompok, exp2 yaitu 25, exp1 yaitu
25, dan kontrol 24. Riwayat merokok pada partisipan tiap kelompok, exp2 yaitu 24 partisipan, exp1 yaitu
27 partisipan, dan kontrol 25 partisipan. FVC dan FEV1 pada kelompok exp2 yaitu 61% dan 41%,
kelompok exp1 57% dan 46%, dan kontrol yaitu 64% dan 46%. Untuk SpO 2 pada semua kelompok nilai
tengah 97%. Penyebab efusi pleura pada tiap kelompok exp2 dominan trauma 48 partisipan, kelompok
exp1 dominan trauma 50 partisipan, kelompok kontrol dominan trauma 48 partisipan. Jenis drainase yang
digunakan pada semua kelompok dominan unilateral yaitu 50 partisipan. Skala nyeri pada kelompok
memiliki nilai tengah exp2 yaitu 6, exp1 yaitu 7,5 dan kontrol 7.
- Total waktu drainase berkisar antara 2 hingga 37 hari: 2 hingga 19 hari pada kelompok exp2, 2 hingga 37
hari pada kelompok exp1 dan 2 hingga 16 hari pada kelompok kontrol. Pada kelompok exp2, durasi
drainase lebih pendek dibandingkan kelompok lain. Seiring waktu, nilai probabilitas perkiraan berikut
untuk peserta yang tetap menjalani drainase toraks selama 7 hari diamati: 7% pada kelompok exp2, 17%
 pada kelompok exp1, dan 21% di kelompok kontrol.
- Total lama rawat inap di rumah sakit bervariasi dari 2 hingga 46 hari, dan juga lebih pendek pada
kelompok exp2 jika dibandingkan dengan kelompok lain. Seiring waktu, perkiraan probobilitas untuk
peserta yang tetap dirawat di rumah sakit selama 7 hari adalah sebagai berikut: 9% di kelompok exp2, 23%
di kelompok exp1, dan 31% di kelompok kontrol.
- Perkiraan biaya berkisar dari R$ 1,000,000 hingga R$ 29,980.000 per peserta selama tinggal di rumah
sakit. Perbandingan antar kelompok menunjukkan bahwa kelompok exp2 menyajikan biaya yang jauh
lebih rendah dibandingkan dengan kelompok lain.
- Pada fungsi paru dan oksimetri, hasil ini cenderung meningkat pada semua kelompok dari awal sampai hari
ke-8. Intervensi yang dibandingkan dalam penelitian ini tidak memiliki perbedaan yang jelas dalam
efeknya pada fungsi paru dan oksimetri
- Tidak ada ketidakmampuan untuk mentolerir positive airway pressure yang dicatat pada setiap peserta,
sehingga ada kepatuhan 100% selama periode partisipasi setiap peserta dalam ujian coba.
Ketidaknyamanan yang dilaporkan oleh pasien juga serupa antar kelompok.
- Komplikasi paru lebih jarang pada kelompok exp2 dibandingkan dengan kelompok kontrol (pengurangan
risiko absolut (ARR) 0,18, 95% CI 0,06-0,31) dan dibandingkan dengan kelompok exp1 (ARR 0,16, 95%
CI 0,04-0,28). Efek ini tampaknya muncul terutama melalui pengurangan pneumonia. Pneumonia kurang
umum di exp2, kelompok dibandingkan dengan kelompok kontrol (ARR 0,20, 95% CI 0,09-0,32) dan
dibandingkan dengan kelompok exp1 (ARR 0,16, 95% CI 0,05-0,28). Tidak ada perbedaan yang
ditemukan pada tingkat atelektasis dan hipoksemia antar kelompok.
- Penggunaan antibiotik pada kelompok exp2 menunjukan lebih sedikit kebutuhan untuk penggunaan
antibiotik dibandingkan dengan kelompok kontrol dan exp1. ARR masing-masing adalah 0,35 (95% CI
 0,17 hingga 0,51) dan 0,25 (95% CI 0,08 hingga 0,41).
- Semua kelompok menunjukan tingkat kebocoran udara dan aerophagia yang sama.
Pembahasan - Hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi CPAP intermiten 15 cmH 2O, mobilisasi serta perawatan
pernapasan mengurangi durasi drainase interkostal, lama rawat inap, komplikasi paru, penggunaan
antibiotik, dan biaya pengobatan. Selain itu, penggunaan CPAP 15 cmH2O tidak menghasilkan tingkat efek
samping yang lebih tinggi atau tolerabilitas yang lebih rendah dibandingkan dengan CPAP 4 cmH 2O (tanpa
efek terapeutik). Terlepas dari efek menguntungkan lainnya, penambahan CPAP tidak memiliki efek yang
jelas pada pemulihan fungsi paru-paru dan oksigenasi. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa CPAP 15
cmH2O ditambahkan ke mobilisasi dan fisioterapi pernapasan intervensi (Exp2) lebih efektif daripada
mobilisasi dan fisioterapi pernapasan saja (Exp1). Manfaat diamati pada hasil yang sama (durasi drainase
interkostal, lama tinggal di rumah sakit, komplikasi paru, penggunaan antibiotik, dan biaya pengobatan)
dan memiliki besaran yang sama seperti pada perbandingan terhadap kelompok Con. Ini menunjukkan
bahwa CPAP intermiten terutama mendorong manfaat yang diamati.
- Pengurangan durasi drainase interkostal terkait dengan tingkat pneumonia yang lebih rendah pada
kelompok Exp2 mungkin berkontribusi pada pengurangan 2 hari lama rawat inap di rumah sakit.
Percobaan acak dilakukan dengan pasien bedah juga menunjukkan lama rawat inap yang lebih pendek
untuk pasien yang menerima CPAP 10 cmH2O bila dibandingkan dengan perawatan pernapasan
konvensional.
- Hasil saat ini menunjukkan bahwa penambahan CPAP pada 15 cmH 2O mengurangi tingkat pneumonia dan
akibatnya, penggunaan antibiotik pada pasien non-bedah dengan efusi pleura yang didrainase.
Mengevaluasi 468 pasien bedah yang dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok; pasien yang
 menerima CPAP 10 cmH2O memiliki tingkat pneumonia yang lebih rendah dibandingkan dengan
kelompok kontrol tanpa intervensi. Ulasan Cochrane tidak menemukan penelitian yang menguji
kemanjuran positive airway pressure non-invasif dalam pencegahan komplikasi setelah reseksi paru dan
mengevaluasi penggunaan antibiotik. Satu studi terbaru dari pasien yang menjalani revaskularisasi miokard
menunjukkan tidak ada perbedaan penggunaan antibiotik antara pasien yang menerima dan mereka yang
tidak menerima ventilasi non-invasif pasca operasi. Hasil saat ini menghidupkan kembali aspek penting
dalam pengobatan pasien dengan drainase interkostal dan memperkuat kebutuhan untuk studi lebih lanjut
menilai hasil ini. Diyakini bahwa ekspansi paru yang dioptimalkan melalui tekanan positif memfasilitasi
perfusi darah dengan kemungkinan transportasi sel imun yang memfasilitasi pertahanan paru.
- Terlepas dari efektivitas intervensi yang diberikan kepada kelompok Exp2 dalam penelitian ini,
kenyamanan pasien dan kepatuhan terhadap pengobatan juga merupakan aspek penting yang harus
dipertimbangkan. Dalam penelitian ini, pasien di semua kelompok melaporkan tingkat kepuasan yang sama
dan ketidaknyamanan yang dapat ditoleransi dalam menanggapi penggunaan CPAP 4 dan 15 cmH 2O.
Kemungkinan, faktor-faktor seperti penggunaan masker oronasal silicon berlapis sebagai antarmuka dan
aplikasi intermiten memfasilitasi toleransi yang baik bahkan pada tekanan yang lebih tinggi yaitu 15
cmH2O.
- Terlepas dari manfaat yang diamati dalam penelitian ini, kelompok tersebut tidak berbeda nyata dalam
pemulihan fungsi paru dan oksigenasi. Kemungkinan besar, kinerja pasien selama spirometri dipengaruhi
oleh tingkat nyeri yang tinggi. Selanjutnya, SpO2 tidak pernah di luar kisaran normal.
- Teknik ekspansi paru telah diusulkan sebagai satu kelompok intervensi yang dapat digunakan untuk
mempercepat drainase kumpulan cairan pleura dan dengan demikian mengurangi kemungkinan komplikasi
dari selang drainase 104 pasien rawat inap dengan efusi pleura dengan atau tanpa selang drainase
 interkostal menunjukkan bahwa penambahan latihan pernapasan dan mobilisasi ke perawatan biasa lainnya
mengurangi keparahan efusi pleura, sebagaimana dinilai dengan penilaian buta dari radiografi dada, dan
mengurangi lama rawat inap dengan rata-rata 12 hari (95% CI 8 sampai 16).
- Selain latihan pernapasan dan mobilisasi, intervensi lain yang mungkin memperluas paru-paru dan
meningkatkan drainase adalah penggunaan CPAP, yang dapat diterapkan secara non-invasif melalui
masker wajah. Peningkatan tekanan intra-pleura akan meningkatkan drainase dan reabsorpsi pengumpulan
cairan pleura, sehingga mempercepat pemulihan fungsi pernapasan, memungkinkan pengangkatan drainase
interkostal lebih awal dan memperpendek masa rawat inap di rumah sakit.
Kekuatan penelitian ini adalah:
- Penelitian sudah melakukan pengacakan yang telah dilakukan secara double blinded yaitu pada penilai dan
Kekuatan Penelitian pemberi intervensi.
- Penelitian telah melakukan analisis intention to treat karena terdapat partisipan yang lost to follow up.
- Peneliti mampu menjaga kepatuhan peserta tetap tinggi.
Kelemahan penelitian ini adalah:
- Penelitian tidak dijelaskan secara rinci mengenai prosedur keamanan partisipan saat mendapatkan

Kelemahan Penelitian intervensi

- Penelitian tidak bisa digeneralisasikan untuk semua kasus karena sebagian besar efusi pleura yang dialami
peserta dominan karena trauma.
- Penelitian tidak melakukan analisis efektivitas biaya secara individual.
Kesimpulan Kesimpulan hasil penelitian ini menunjukkan bahwa positive airway pressure non-invasif sebesar 15 cmH2O
ditambahkan ke mobilisasi dan teknik pernapasan untuk pasien dengan pengumpulan cairan di rongga pleura
mengurangi durasi drainase interkostal, lama tinggal di rumah sakit, komplikasi paru, penggunaan antibiotik
dan biaya pengobatan. Jenis intervensi ini menunjukkan toleransi yang baik oleh pasien dan tingkat efek
samping yang rendah oleh karena itu, dapat dengan aman diintegrasikan ke dalam praktik klinis.