Surat Menyurat Baru PDF

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Irigasi Desa Sungai Alang RT.3 RW.I Kecamatan Karang Intan Kode Pos 70661
Email : sungaialang6303@gmail.com
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ / TU-Peg/PKM-KI2 Karang Intan, 14 September 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penerimaan KepadaYth :
Pendaftaran Dropbox BPJS Kesehatan
Cabang Banjarmasin
Di tempat
Sehubungan dengan banyaknya masyarakat yang masih belum terdaftar

menjadi anggota BPJS di wilayah Puskesmas kami, dan kurangnya pemahaman
masyarakat akan pendaftaran BPJS, maka untuk mempermudah akses
pendaftaran keanggotaan BPJS, kami mohon agar UPT Puskesmas Karang Intan 2
bisa menjadi tempat penerimaan pendaftaran Dropbox BPJS.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2
Rida Husni, S.Kep, Ns

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2 Karang Intan, 5 September 2017

Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat Tinjauan Kepada :
Manajemen Puskesmas Seluruh Karyawan
UPT Puskesmas Karang Intan 2
di tempat.
Sehubungan dengan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas,

untuk itu kepada semua karyawan UPT Puskesmas Karang Intan 2 agar bisa
berhadir pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 7 September 2017
Waktu : 11.00 WITA s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Karang Intan 2
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara(i)
kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ / TU-Peg/PKM-KI2 Karang Intan, 19 Agustus 2017

Lampiran :-
Perihal : Usulan Plh. Kepala KepadaYth :
UPT Puskesmas Karang Intan 2 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di tempat
Sehubungan dengan Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 sedang

menjalani Pelatihan Manajemen Puskesmas selama 10 (sepuluh) hari mulai
tanggal 20 s/d 31 Agustus 2017, maka untuk kelancaran manajemen puskesmas
dengan ini kami usulkan Plh. Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 sebagai
berikut :
Nama : dr. Nurlina Yuninasari
NIP : 19800620 200904 2 002
Pangkat/Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Dokter Muda
Demikian disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ / TU-Peg/PKM-KI2 Karang Intan, 19 Agustus 2017

Lampiran :-
Perihal : Usulan Plh. Kasubbag Tata Usaha KepadaYth :
Kabupaten Banjar
Di tempat
Sehubungan dengan Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan

melaksanakan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja terhitung mulai
tanggal 12 s/d 26 September 2016, maka untuk kelancaran manajemen
puskesmas dengan ini kami usulkan Plh. Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas
Karang Intan 2 sebagai berikut :
Nama : Siti Maudiyah
NIP : 19840424 201406 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : Pengadministrasi Umum


Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 441.5/ / PKM-KI-2/VIII/2017 Karang Intan, 19 Agustus 2017

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pemantauan Kesehatan Balita dan Kepada Yth :
Anak Prasekolah Seluruh Kepala TK dan PAUD
Wilayah UPT Puskesmas Karang Intan 2
Di tempat.
Dalam rangka Pemantauan Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah maka dengan
ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke sekolah yang Bapak/Ibu
pimpin. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada bulan September, Oktober, November
dan Desember 2017. (jadwal terlampir).
Berkenaan dengan itu maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu untuk menyediakan
waktu untuk kegiatan tersebut.
Demikian disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PEMANTAUAN KESEHATAN BALITA DAN

ANAK PRASEKOLAH WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
TAHUN 2017
No Hari/Tanggal Nama Sekolah Nama Desa

SEPTEMBER 2017
1 Senin, 4 September 2017 PAUD Melati Sungai Landas
2 Selasa, 5 September 2017 PAUD Terpadu Lampini Sungai Alang
3 Rabu, 6 September 2017 PAUD Terpadu Aisyiyah Sungai Alang
4 Senin, 11 September 2017 PAUD Mentari Mandikapau Barat
5 Selasa, 12 September 2017 PAUD Kamboja Mandikapau Timur
6 Rabu, 13 September 2017 TK Harapan Masa Padang Panjang
OKTOBER 2017
1 Senin, 2 Oktober 2017 PAUD Tunas Harapan Awang Bangkal Barat
2 Selasa, 3 Oktober 2017 TK Handayani Awang Bangkal Barat
3 Senin, 9 Oktober 2017 PAUD Ceria Awang Bangkal Timur
4 Rabu, 4 Oktober 2017 TK Budi Mulia Kiram
5 Rabu, 11 Oktober 2017 PAUD Sejahtera Mandiangin Barat
NOVEMBER 2017
1 Senin, 6 November 2017 TK Manggis Sungai Asam
2 Selasa, 7 November 2017 PAUD Qathrunnada Abirau
3 Rabu, 8 November 2017 PAUD Sullamul’ullum Pulau Nyiur
4 Senin, 13 November 2017 TK Al-Hidayah Mandiangin Barat
5 Selasa, 14 November 2017 TK Al- Munawarroh Mandiangin Timur
Karang Intan, 19 Agustus 2017

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Pengelola Kesehatan Anak
Rida Husni, S.Kep, Ns Fatimah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19770827 200701 2 007
NIP. 19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : /PKM-KI2/TU-Peg/VII/2017 Karang Intan, 28 Juli 2017

Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Izin Pelaksanaan Magang KepadaYth :
Ketua Program Studi Kesehatan
Masyarakat Universitas Lambung
Mangkurat
di tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor :
422/1321/SDK.3/DINKES tanggal 2 Juni 2017, perihal Ijin Pelaksanaan Magang
atas nama :
Nama : Siti Aminah
NIM : I1A114057
Pada dasarnya kami setuju dan membantu dalam hal dimaksud, dan tetap
menjaga ketentuan yang berlaku di Puskesmas Karang Intan 2.
Demikian surat ini diberikan untuk dipergunakansebagaimana mestinya.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2 Karang Intan, 8 September 2017

Lampiran :-
Perihal : Undangan Lokakarya Bulanan Kepada :
Puskesmas Seluruh Karyawan
di tempat.
Sehubungan dengan kegiatan lokakarya mini rutin bulanan Puskesmas,

untuk itu kepada semua karyawan UPT Puskesmas Karang Intan 2 agar bisa
berhadir pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 11 September 2017
Tempat : Aula UPT Puskesmas Karang Intan 2
Adapun program yang akan presentasi pada acara tersebut adalah :
- Lansia
- Jiwa
- KIA (Anak) tindak lanjut untuk pencapaian program
- Kepegawaian/ Umum
- Dan lain-lain (imunisasi dalam rangka BIAS dan PHN)
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara(i)
kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
di Martapura
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2 Karang Intan, 26 Juli 2017

Lampiran :-
Perihal : Undangan Lokakarya Mini Tribulan / KepadaYth :
Lintas Sektor .....................................................
.....................................................
di tempat.
Teriring do’a semoga kita senantiasa dalam lindungan dan Ridho Allah
SWT. Dalam kesempatan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i) agar dapat
berhadir dalam acara lokakarya mini tribulan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 31 Juli 2017
Tempat : Balai Desa Mandikapau Barat
Dalam cara ini agar semua Pambakal mengikutkan 1 orang aparat desa
(Sekdes / Kaur Pemerintahan).
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara(i) kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui:
Camat Karang Intan Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2
Abdul Muis S.Sos,MM Rida Husni, S.Kep, Ns

Pembina Tk.I Penata Tk.I
NIP. 19601008 198503 1 023 NIP.19691207 199103 1 004
Tembusan :
di Martapura
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800/ / PKM-KI2 Karang Intan, 31 Juli 2017

Perihal : Mohon Ketetapan Struktur Organisasi KepadaYth :
Kabupaten Banjar
Di Martapura
Dengan hormat,
Bersama ini kami selaku Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2
mengusulkan permohonan agar dibuatkan Surat Keputusan tentang Struktur
Organisasi UPT Puskesmas Karang Intan 2. Berikut kami lampirkan Struktur
Organisasi UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran :-
Perihal : Mohon Izin untuk Minta Copy KepadaYth :
Dokumen Eksternal Kepala UPT Puskesmas
Gambut
Di tempat
Sehubungan dengan penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas

Karang Intan 2 dimana kami masih terkendali dalam pencarian dokumen
eksternal. Untuk itu kami mohon agar diizinkan untuk mengfotocopy dokumen
eksternal yang dimiliki oleh UPT Puskesmas Gambut.
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 444/ / PKM-KI2 / TU /2017 Karang Intan, 19 Juli 2017

Lampiran :-
Perihal : Penunjukan Desa PHBS KepadaYth :
Perwakilan Kab. Banjar Pambakal Desa Mandikapau Barat
Tahun 2017 Di tempat
Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar No.

444/2037/KM.3/DINKES tanggal 12 Juli 2017 perihal Penunjukan Desa PHBS
Perwakilan Kab. Banjar Tahun 2017, yang mana Desa yang ditunjuk adalah Desa
Mandikapau Barat. Untuk itu kami harapkan kerjasama Pambakal Desa
Mandikapau Barat untuk persiapan penilaian Desa PHBS tersebut yang akan
dilaksanakan pada Minggu pertama Bulan Agustus 2017.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
Tembusan :
3. Camat Karang Intan
di Karang Intan
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 443.34/ / PKM-KI2 Karang Intan, 17 Juli 2017

Lampiran :-
Perihal :Permintaan Vaksin Anti Rabies (VAR) KepadaYth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di Martapura
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus Gigitan Hewan Tersangka Rabies
(anjing) di wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2. Maka dari itu kami
mohon bantuan penyediaan Vaksin Anti Rabies tersebut, adapun nama pasien
tersebut yaitu:
Nama : Salasiah
Umur : 24 tahun
Alamat : Desa Awang Bangkal Timur
Demikian permintaan ini kami ajukan dengan sebenarnya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran :-
Perihal :Pembelajaran Akreditasi Puskesmas KepadaYth :
Kepala UPT Puskesmas
Simpang Emapt 2
Di tempat
Sehubungan dengan penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas

Karang Intan 2 dimana dalam proses penyusunan dokumen kami masih banyak
kesulitan. Untuk itu kami mohon agar difasilitasi untuk melakukan pembelajaran di
UPT Puskesmas Simpang Empat 2 yang akan kami lakukan pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Juli 2017
Waktu : Jam 10.00 WITA
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 04 Juli 2017
Nomor : 700 / / TU / PKM-KI-2

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Rekening Koran Kepada Yth :
Pimpinan Bank Kalsel
Cabang Martapura
di Martapura
Untuk kelancaran penatausahaan keuangan UPT Puskesmas Karang Intan 2 bersama ini
kami mohon Print Out rekening nomor 009.03.01.24631.5atas nama Puskesmas Karang Intan
2padaBank Kalsel Cabang Martapura.
Print Out rekening yang kami minta yaitu bulan April s.d Juni 2017.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN

Nomor : 072/ /TU/PKM-KI-2
Dasar : SuratBadan Kesbangpol Kabupaten Banjar nomor 070/358-

II/KESBANGPOL/2017tanggal 14 Juni 2017 perihalRekomendasi Penelitian.
Memberikan Izin Penelitiankepada :
Nama : AKHMAD HIDAYATULLAH

NIK/NIM : 14D30002
Alamat : Jl. A. Yani Km.30,5 No.4 Banjarbaru
Lembaga/Instansi : STIKES HUSADA BORNEO
Lokasi : UPT Puskesmas Karang Intan 2
Judul : “DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP GUNA MENUNJANG
KELENGKAPAN DATA DAN AKREDITASI DI PUSKESMAS KARANG INTAN 2 TAHUN
2017. “
Dengan ketentuan :
a. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung
jawabdalam hal keamanan, ketentraman dan ketertiban masyarakat.
b. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat mengganggu stabilitas Pemerintah, serta harus
mengindahkan adat istiadat setempat.
c. Izin penelitian ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak memenuhi persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
d. Setelah selesai pelaksana wajib memberikan laporan hasil penelitian/survey kepada UPT
Puskesmas Karang Intan 2.
e. Izin penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Karang Intan

Pada tanggal : 16 Juni 2017
An. Kepala UPT PuskesmasKarang Intan 2

Kasubbag Tata Usaha
Ulpah Mariani, S.ST

Penata Tk.I
NIP.19700818 199003 2 006
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 422/ / PKM-KI2 Karang Intan, 13 Juni 2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembuatan MOU KepadaYth :
Kabupaten Banjar
Di tempat
Sebagai salah satu syarat dalam penyusunan Dokumen Akreditasi

diperlukan beberapa MOU, diantaranya yang sangat kami perlukan adalah:
- MOU rujukan pasien ke Rumah Sakit.
- MOU pengelolaan sampah medis.
Untuk itu kami sangat mengharapkan agar kedua MOU ini difasilitasi oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar mengingat MOU tersebut diperlukan oleh
semua Puskesmas.
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
Nomor : 800/ / PKM-KI2 Karang Intan, 3 Juni 2017

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran :-
Perihal :Pemberian Ijin/Rekomendasi Pembelian KepadaYth :
Ambulans Desa Pambakal Desa Pulau Nyiur
Di tempat
Menindaklanjuti surat Pambakal Desa Pulau NyiurNo. 001/SPI/Pny/KI/2017

tanggal 12 April 2017 perihal Surat Permohonan Ijin/Rekomendasi untuk Membeli
Mobil Ambulans Desa,pada prinsipnya kami setuju sepanjang ambulans tersebut
sangat diperlukan oleh penduduk Desa Pulau Nyiur dan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku/ambulans yang dibeli memenuhi standar.
Adapun standar mobil ambulan harus memiliki :
1. Lampu Rotary Light Bar Oval LTF 2000, CK-02.
2. Sirene multi suara lengkap dengan mic.
3. Tempat duduk perawat dilengkapi dengan box peralatan dan tempat duduk
pendamping dari keluarga pasien.
4. Landasan tandu dilengkapi dengan tempat scoop stretcher dan tandu pasien
standar.
5. Tabung pemadam kebakaran kapasitas 1 kg.
6. Lompa sorot belakang model spot light.
7. Gantungan infus.
8. Tempat tabung oksigen dan tabung oksigen lengkap dengan:
- 1 buah regulator standard.
- 1 set flow meter dan humidifier.
- 1 buah nasal canula.
- 1 buah masker oksigen.
Demikian surat ijin/rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 422/ / PKM-KI2 Karang Intan, 23 Mei 2017

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal :Permohonan Penambahan Daya Listrik KepadaYth :
Kabupaten Banjar
Di tempat
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar No.

422/1200/SDK.1/Dinkes tanggal 15 Mei 2017 perihal Permohonan Denah Titik
Lampu, maka bersama ini kami sampaikan bahwa:
Jumlah titik lampu:
- Rawat jalan = 45 buah
- Total = 94 buah
Jumlah stop kontak:
- Total = 75 buah
Adapun daya yang ada sekarang yaitu 2200 VA, kami mohon untuk
ditambahkan dayanya menjadi 4400 VA.
Bersama surat ini kami lampirkan nota pembayaran rekening listrik
Puskesmas terakhir dan denah gedung rawat jalan dan rawat inap.
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 12 Mei 2017
Nomor : 445.1-442/ / PKM-KI-2/V/2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perubahan Norma Kepada Yth :
Kapitasi JKN Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di –
tempat.
Sehubungan dengan adanya penambahan dokter gigi di UPT Puskesmas Karang

Intan 2, maka dengan ini kami memohon untuk dilakukan perubahan norma kapitasi sesuai
dengan aturan norma kapitasi yang berlaku yang mana sebelumnya Rp.5500,-/jiwa supaya
ditingkatkan menjadi Rp.6000,-/jiwa.
Bersama ini juga kami informasikan bahwa tenaga medis yang terdaftar di UPT
Puskesmas Karang Intan 2 sebanyak 4 orang, dengan rincian sebagai berikut:
1. dr. Nurlina Yuninasari, dokter umum UPT Puskesmas Karang Intan 2.
2. dr. Rina Lysya Raehana, dokter umum UPT Puskesmas Karang Intan 2.
3. dr. Grifan Rabilah, dokter umum PTT UPT Puskesmas Karang Intan 2 (SIP masih
dalam proses).
4. Drg. Retno Andriani, dokter gigi PTT UPT Puskesmas Karang Intan 2 (SIP masih
dalam proses).
Bersama ini juga kami lampirkan data dokter tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
Kepala UPT PuskesmasKarang Intan 2

Penata Tk.I
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.19691207 199103 1 004
Nomor : /PKM-KI2/TU-Peg/V/2017
Lampiran :-
Perihal : Kerjasama Kemitraan KepadaYth :
Ketua Program Studi Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas LambungMangkurat
di tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Universitas Lambung Mangkurat Nomor :
500/UN8.1.17.3/PSKM/2017 tanggal 4 April 2017, perihal Permintaan Kerjasama
Kemitraan mahasiswauntuk mengikuti kegiatan “Skill Lapangan Pengukuran
Satus Gizi pada Remaja”, yang dilaksanakan pada tanggal 5 April 2017 di SMAN
1 Karang Intan.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAFTAR TENAGA MEDIS

TAHUN 2017
No Nama NIP / NRPTT JABATAN KET.

1 dr. Nurlina Yuninasari 19800620 200904 2 002 Dokter Muda
2 dr. Rina Lysya Raehana 19861015 201101 2 007 Dokter Muda
3 dr. Grifan Rabilah 6303.2017.01.013.1.010 Dokter Umum PTT
4 drg. Retno Andriani 6303.2017.02.013.2.004 Dokter Gigi PTT

Penata Tk.I
NIP. 19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dasar : SuratPoltekkes Kemenkes Banjarmasin nomor KH.03.01/29.1.2/311/2017tanggal

20 April 2017 perihalMohon Izin Penelitian An. Nia Septi Indiarti.
Nama : NIA SEPTI INDIARTI

NIK/NIM : P07131114100
Alamat : Banjarbaru
Lembaga/Instansi : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
Judul : “ GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TENTANG GIZI DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS KARANG INTAN 2 KABUPATEN BANJAR. “
Dengan ketentuan :
f. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung jawab
dalam hal keamanan, ketentraman dan ketertiban masyarakat.
g. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat mengganggu stabilitas Pemerintah, serta harus
h. Izin penelitian ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak memenuhi persyaratan dan
i. Setelah selesai pelaksana wajib memberikan laporan hasil penelitian/survey kepada UPT
j. Izin penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pada tanggal : 14 Juli 2017
An. Kepala UPT PuskesmasKarang Intan 2

Kasubbag Tata Usaha
Ulpah Mariani, S.ST

Penata Tk.I
NIP. 19700818 199003 2 006
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 19 April 2017
Nomor : 444/ / PKM-KI-2/IV/2017

Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Serentak Kepada Yth :
Tanggal 21 April 2017 PambakalWilayah Kerja
Di tempat.
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor

444/904-V/DinKes tanggal 03 April 2017 perihal Kelas Ibu Hamil SerentakTanggal 21 April
2017, maka diharapkan agar Kepala Desa dapat menggerakkan masyarakat yang sedang
hamil di desa masing-masing agar dapat datang ke Polindes-polindes. Bagi Desa yang tidak
ada Polindes bisa bertempat di balai Desa. Dan diharapkan kader posyandu di Desa juga
bisa membantu pelaksanaan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 21 April 2017
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 443.42/ / PKM-KI-2/IV/2017

Lampiran : 1(satu) lembar
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Pengambilan Kepada Yth :
Sampel dan Pemeriksaan Spesimen Pambakal Desa Sungai Landas
Pambakal Desa Mandikapau Barat
Di tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor
443.42/427/III/DinKes tanggal 2 Maret 2017 perihal Pelaksanaan Kegiatan Pengambilan
Sampel dan Pemeriksaan Spesimen Terkait Penyakit Berpotensi KLB (Surveilans Zika).
Sebagai upaya untuk melakukan kewaspadaan dini penyakit, kami akan melakukan
pengambilan sampel dan pemeriksaan spesimen serta vektor di wilayah saudara dengan
kriteria 1 Desa endemis DBD yaitu Desa Sungai Landas pada tanggal 5 April 2017dan 1
Desa Non Endemis yaitu Desa Mandikapau Barat pada tanggal 4 April 2017.
kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran : -
Cabang Martapura
di Martapura
kami mohon Print Out rekening nomor 009.03.01.24631.5atas nama Puskesmas Karang Intan
2padaBank Kalsel Cabang Martapura.
Print Out rekening yang kami minta yaitu bulan Januari s.d Maret 2017.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, Januari 2017
Nomor : / / PKM-KI-2/III/2017
Perihal : Survei Mawas Diri (SMD) Kepada Yth :
PambakalWilayah Kerja
Di tempat.
Dalam rangka Survei Mawas Diri (SMD) maka dengan ini UPT Puskesmas Karang
Intan 2 akan membagikan kuisioner kepada masyarakat. Kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada bulan Januari2017. (jadwal terlampir).
Dalam hal ini kami sangat mengharapkan peran serta masyarakat desa untuk
dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.Demikian surat ini kami sampaikan. Atas
kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 16 Maret 2017
Nomor : /PKM-KI2/TU-Peg/III/2017
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Izin Uji Validitas KepadaYth :
DekanFakultas Keperawatan &
Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin
di tempat.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Akademi Kebidanan Martapura Nomor :
053/FKIK/A.1/II/2017 tanggal 20 Februari 2017, perihal Permohonan Uji Validitas
atas nama :
Nama : Fiqriani Ika Putri
NIM : 12142011170
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku Ibu
dalam Upaya Pencegahan ISPA pada Balita di
Wilayah Kerja Puskesmas Karang IntanKabupaten
Banjar

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Permohonan Pembuatan Sertifikat Kepada Yth :
Tanah Badan Pertanahan Nasional
Di tempat.
Sehubungan dengan permohonan penambahan ruangan Puskesmas kami yang

mana tata ruangnya tidak sesuai dengan Permenkes RI No. 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Namun tanah yang kami miliki belum bersertifikat, sedangkan salah satu syarat
pengusulan harus melampirkan sertifikat atau surat keterangan bahwa tanah tersebut
adalah masuk aset Daerah. Maka dengan ini kami mohon agar dibuatkan surat keterangan
bahwa tanah Puskesmas kami adalah termasuk aset Daerah.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Pemantauan Kesehatan Balita dan Kepada Yth :
Anak Prasekolah Seluruh Kepala TK dan PAUD
Di tempat.
Dalam rangka Pemantauan Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah maka dengan ini
UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke sekolah yang Bapak/Ibu
pimpin. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada bulan Maret, April dan Mei 2017.
(jadwal terlampir).

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PEMANTAUAN KESEHATAN BALITA DAN

ANAK PRASEKOLAH WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
TAHUN 2017
No Hari/Tanggal Nama Sekolah Nama Desa

MARET 2017
1 Rabu, 1 Maret 2017 PAUD Melati Sungai Landas
2 Senin, 6 Maret 2017 PAUD Terpadu Lampini Sungai Alang
3 Selasa, 7 Maret 2017 PAUD Terpadu Aisyiyah Sungai Alang
4 Rabu, 8 Maret 2017 PAUD Mentari Mandikapau Barat
5 Senin, 13 Maret 2017 PAUD Kamboja Mandikapau Timur
6 Selasa, 14 Maret 2017 TK Harapan Masa Padang Panjang
APRIL 2017
1 Senin, 3 April 2017 PAUD Tunas Harapan Awang Bangkal Barat
2 Selasa, 4 April 2017 TK Budi Mulia Kram
3 Rabu, 5 April 2017 PAUD Ceria Awang Bangkal Timur
4 Senin, 10 April 2017 TK Handayani Awang Bangkal Barat
5 Selasa, 11 April 2017 PAUD Sejahtera Mandiangin Barat
MEI 2017
1 Selasa, 2 Mei 2017 TK Manggis Sungai Asam
2 Rabu, 3 Mei 2017 PAUD Qathrunnada Abirau
3 Kamis, 4 Mei 2017 PAUD Sullamul’ullum Pulau Nyiur
4 Jum’at, 5 Mei 2017 TK Al-Hidayah Mandiangin Barat
5 Sabtu, 6 Mei 2017 TK Al- Munawarroh Mandiangin Timur

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Pengelola Kesehatan Anak
Rida Husni, S.Kep, Ns Fatimah, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19770827 200701 2 007
NIP. 19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 20 Februari 2017
Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2

Lampiran :-
Perihal : Penggalangan Komitmen KepadaYth :
Lintas Sektor 1. Camat Karang Intan
2. Kapolsek Karang Intan
3. Kepala KUA Karang Intan
4. Danramil Karang Intan
5. UPT Pendidikan Karang Intan
7. UPT Puskesmas Karang Intan 1
6. Seluruh Pambakal Wilayah kerja
7. Seluruh Tokoh Agama / Tokoh
Masyarakat
di tempat.
Sehubungan dengan SK Dinas Kesehatan Kab. Banjar No. 20 Tahun 2017

tentang Penunjukan UPT Puskesmas Karang Intan 2 di Kab. Banjar yang akan
diakreditasi tahun 2017 yang mana UPT Puskesmas Karang Intan 2 adalah salah
satu dari 10 Puskesmas yang akan diakreditasi tahun 2017. Untuk langkah awal
pelaksanaan akreditasi ini diperlukan komitmen bersama lintas sektor untuk
terwujudnya akreditasi Puskesmas.
Untuk itu kami akan mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam rangka
penggalangan komitmen akreditasi UPT Puskesmas Karang Intan 2 yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 23 Februari 2017
Tempat : AulaUPT Puskesmas Karang Intan 2
Mengingat pentingnya acara ini kami sangat mengharapkan kehadiran dari
Bapak/Ibu sekalian.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas kerjasama yang baik kami

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Obat Kepada Yth :
Kepala UPT Gudang Farmasi
Kab. Banjar
di Martapura
Sehubungan dengan adanya sunatan massal yang dilaksanakan di Pondok Pesantren

Bukhari Muslim di Desa Sungai Landas, yang mana pada permintaan terdahulu di sunat
sebanyak 50 orang, sementara untuk data terakhir jumlah peserta sunatan massal bertambah
menjadi 70 orang. Untuk itu kami mohon tambahan obat-obatan, yaitu sebagai berikut :
1. Amoxcilin = 200 tab
2. Paracetamol = 200 tab
3. Cat Gut = 24 pcs/1 box
4. Jarum suntik no. 24 = 1 box
Demikian permintaan ini kami sampaikan untuk ditindak lanjutisebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 31 Januari 2017

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Perubahan Nama Rekening Kepada Yth :
Cabang Martapura
di Martapura
Berdasarkan Surat Nomor 188.45/6/KUM/2017 tentang Penunjukan Bendahara

Pengeluaran Pembantu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2017.
Mohon kiranya diubahkan nama rekening Giro dengan Nomor009.00.04.02728.6dari
nama sebelumnyaBP UPT Puskesmas Karang Intan 2 menjadiBPP UPT Puskesmas Karang
Intan 2.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB JAMPERSAL

Nomor : 800 / /TU-Peg/PKM-KI-2
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIDA HUSNI, S.Kep, Ns

NIP : 19691207 199103 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2
Dengan ini menunjuk :
Nama : HENNY NURHAYATI, A.Md

NIP : 19860506 201001 2 024
Pangkat/Gol. : PenataMuda (III/a)
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
No : 0813 5173 7319
Sebagai penanggung jawab Jampersal pada UPT Puskesmas Karang Intan 2 tahun 2017.
Demikian surat penunjukkan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pada tanggal : 27 Januari 2017

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKAN

NIP : 19691207 199103 1 004
Menunjuk dan menugaskan pegawai di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD HASRI, SE

NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Administrasi Keuangan
No. HP : 0813 4556 3530
Email : Mochammedhasry@gmail.com
Sebagai tim peliputan dan pembuatan berita untuk website Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
tahun 2017, dengan ketentuan :
1. Membuat dan meliputi kegiatan pada pada UPT Puskesmas Karang Intan 2.
2. Menyampaikan hasil liputan disertai foto kegiatan kepada editor website Dinas Kesehatan
CP. Rusdiana HM, SKM, MPH melalui flashdisk / email : liputanweb@gmail.com.
3. Naskah diketik menggunakan aplikasi kata seperti Ms. Word dengan huruf arial ukuran
12, minimal 1 halaman kuarto dengan spasi 1.
Demikian penunjukkan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445 / / PKM-KI2

Lampiran :-
Perihal : Usulan Penambahan Tenaga Medis KepadaYth :
dan Paramedis, dan Usulan Pembangunan Kepala Dinas Kesehatan
atau Perbaikan Sarana & Prasarana Kabupaten Banjar
Di tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya peningkatan pelayanan untuk masyarakat, maka kami
mengusulkan :
1. Rehab gedung rawat inap.
2. Perbaikan rumah medis dan paramedis yang ada 3 buah.
3. Rehab pagar / tembok keliling Puskesmas.
4. Penambahan pagar depan Puskesmas.
5. Perbaikan jalan masuk dan halaman depan dan belakang Puskesmas
(Batapress).
6. Permintaan 1 buah kendaraan dinas.
Demikian surat ini disampaikan. Terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran :-
Perihal : Penambahan Daya Listrik KepadaYth :
Kabupaten Banjar
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan makin tingginya keperluan kapasitas daya listrik di
Puskesmas dan makin banyaknya penambahan alat-alat yang menggunakan daya
listrik, maka bersama ini kami mohon agar Puskesmas kami dapt diberikan
penambahan daya listrik.
Adapun daya yang ada yaitu 2200 VA sedangkan daya yang diperlukan
4400 VA. Terlampir rekening listrik bulan Januari 2017.
Demikian surat ini disampaikan untuk ditindak lanjuti sebagaimana
mestinya.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 441.7/ / TU-Peg / PKM-KI2

Lampiran :-
Perihal : Pendataan Terpadu SPM KepadaYth :
Pambakal Wilayah kerja
di tempat.
Sehubungan dengan diberlakukannya Permenkes RI No. 43 Tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) diperlukan data dasar tentang
kesehatan di masyarakat. Untuk itu kami akan melakukan pendataan dari rumah
ke rumah di desa ini yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Kegiatan : Pendataan Terpadu
Dalam hal ini kami sangat mengharapkan peran serta masyarakat desa
untuk mensukseskan pendataan tersebut dan dukungan dari seluruh
Pemerintahan Desa.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas kerjasama yang baik kami

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran : -
Cabang Martapura
di Martapura
kami mohon Print Out rekening nomor 009.00.04.02728.6atas nama BP UPT Puskesmas
Karang Intan 2padaBank Kalsel Cabang Martapura.
Print Out rekening yang kami minta yaitu per 31 Desember 2015 dan per 1 Januari 2017.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA PEMBIMBING UNTUK KEGIATAN PKMD MAHASISWA

JURUSAN ANALIS KESEHATAN POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
1. Nama : Ahmad Royani, S.ST

NIP : 19820124 201001 1 008
Pangkat/Gol. :Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Pertama


Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

TINGKAT UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
TAHUN 2017
2. Nama : dr. Nurlina Yuninasari

NIP : 19800620 200904 2 002
Pangkat/Gol. :Penata (III/c)
Jabatan :Dokter Muda
3. Nama : Nina Leliyani, A.Md

NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan/Tugas :Perawat Kesehatan


Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKKAN PENGELOLA KESEHATAN HAJI

Nomor :800 / /TU-Peg/PKM-KI-2

NIP : 19691207 199103 1 004
Menunjuk yang tersebut di bawah ini :
Nama : NINA LELIYANI, A.Md

NIP : -
Pangkat/Gol. :-
Sebagai Pengelola Kesehatan Haji UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal 3 Januari 2017.
Demikian surat penunjukkan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.


Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
Tembusan Yth :
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
di Martapura

Lampiran :-
Perihal : Usulan Penambahan Tenaga Medis KepadaYth :
dan Paramedis, dan Usulan Pembangunan Kepala Dinas Kesehatan
atau Perbaikan Sarana & Prasarana Kabupaten Banjar
Di tempat
Dengan hormat,
mengusulkan :
1. Rehab gedung rawat inap.
2. Perbaikan rumah medis dan paramedis yang ada 3 buah.
3. Rehab pagar / tembok keliling Puskesmas.
4. Penambahan pagar depan Puskesmas.
5. Perbaikan jalan masuk dan halaman depan dan belakang Puskesmas
(Batapress).
6. Permintaan 1 buah kendaraan dinas.
Demikian surat ini disampaikan. Terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 441/ / TU-Peg / PKM-KI2

Perihal : Pembinaan Kesehatan KepadaYth :
Calon Jamaah Haji Pambakal Wilayah kerja
di tempat.
Sehubungan dengan dimulainya pelaksanaan kegiatan Pembinaan

Kesehatan Calon Jamaah Haji di wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2,
maka kami sampaikan bahwa pelaksanaan Pembinaan Kesehatan Calon Jamaah
Haji akan dilaksanakan mulai bulan Januari 2017.
Kepada Kepala Desa atauPambakal di wilayah kerja UPT Puskesmas
Karang Intan 2, kami memohon agar bisa menyampaikan kepada calon jamaah
haji sebagaimana yang terdapat lampiran surat ini tentang kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas kesediaan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tembusan :
1. KUA Kecamatan Karang Intan
2. Arsip
SURAT PENUNJUKAN PENGELOLA COD/CRVS


NIP : 19691207 199103 1 004
Nama : ROSTINA, A.Md

NIP : 19680210 199012 2 001
Pangkat/Gol. : Penata (III/c)
Jabatan : Bidan Penyelia / Pengelola COD
No : 0812 5682 9655
Sebagai Koordinator/Petugas Wawancara untuk pengumpulan data kematian kegiatan Civil

Registration Vital Statistic (CRVS) pada wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2 tahun
2017.
Demikian surat penunjukkan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Penata Tk.I
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.19691207 199103 1 004
SURAT KETERANGAN
Nama : Rida Husni, S.Kep, Ns

NIP : 19691207 199103 1 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I (III/d)
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Trini Margiani, S.Gz

NIP : 19731103 199403 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (III/d)
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Yang bersangkutan pada saat ini benar-benar bekerja di UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk mendapatkan Surat Izin Keja (SIK) agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BENDAHARA
TAHUN 2017
4. Nama : Syaifuddin, S.KM

NIP : 19700421 199003 1 003
Pangkat/Gol. :Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Bendahara JKN
5. Nama : Trini Margiani

NIP : 19731103 199403 2 002
Pangkat/Gol. :Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Bendahara Jamkesosda

Kepala UPT Puskesmas Sungai Alang
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKKAN BENDAHARA


NIP : 19691207 199103 1 004
Menunjuk/mengusulkan yang tersebut di bawah ini :
1. Nama : SYAIFUDDIN, S.KM

NIP : 19700421 199003 1 003
Sebagai Bendahara JKN UPT Puskesmas Karang Intan 2
2. Nama : TRINI MARGIANI

NIP : 19731103 199403 2 002
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Sebagai Bendahara Jamkesosda UPT Puskesmas Karang Intan 2


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /TU-Peg/PKM-KI-2
Nama : Rida Husni, S.Kep, Ns

NIP : 19691207 199103 1 004
Nama : Mahridah
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Tugas/Jabatan : Petugas Kebersihan
Telah bekerja sebagai Petugas Kebersihansejak tanggal 16 Januari 2007 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penata Tk.I
NIP.19691207 199103 1 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 22 Desember 2016
Nomor : 900/ / PKM-KI2

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perbaikan SIMDA KepadaYth :
Bapak/Ibu Bagian Akuntansi
di BPKAD Kab. Banjar
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohonkan perbaikan jumlah dana pada SP2D GU Nomor:
0951/SP2D/BL/GU/PKM-KI2/2016 tanggal 24 Nopember 2016 dengan rincian
sebagai berikut:
Tertulis Perbaikan
1. Nomor bukti : 320/SPJ/PKM- 1. Nomor bukti : 320/SPJ/PKM-
KI2/2016, Kode Rekening KI2/2016, Kode Rekening
5.2.2.15.01 sebesar Rp.256.000,- 5.2.2.01.08 sebesar Rp.256.000,-
Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM, M.AP

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /PKM-KI-2/XI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Karang Intan
2,Kecamatan Karang Intan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HJ. MELHANAH

TTL / Umur : Martapura, 5 Juli 1957
Alamat : Jl. Ir. P.M. Noor RT. 001 RW. 001 Desa Padang Panjang
Kecamatan Karang Intan, Kab. Banjar
Yang bersangkutan karena kondisi usia tua, sudah tidak dapat berjalan lagi sehingga dalam
beraktivitas harus dibantu/dibopong orang lain.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Intan, 9 November 2016
Dokter UPT Puskesmas Karang Intan 2
dr. Nurlina Yuninasari

NIP. 19800620 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karang Intan, 25 Oktober 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Pembuatan STR Alih Jenjang Nutrisionis
KepadaYth :
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP)
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantas Selatan
Di Banjarmasin
Dengan hormat,
Bersama ini kami rekomendasikan untuk permohonan pembuatan Surat Tanda
Registrasi (STR) Alih Jenjang Nutrisionis atas nama:
Nama : TRINI MARGIANI
Tempat/Tanggal lahir : Banjarbaru, 3 Nopember 1973
NIM : 11S1KK0014
Program Studi : S1 Gizi
Nomor Ijazah : 0106/113-071/SI/15
Instansi : Puskesmas Karang Intan 2
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
SURAT IZIN
Nama : H.BAHRIAN NOR, S.KM

NIP : 19680114 198903 1 008
Memberikan izin kepada :
Nama : Trini Margiani

NIP : 19731103 199403 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Untuk mengikuti Diklat Jabatan Fungsional Nutrisionis Ahli yang dilaksanakan pada :
Tanggal : 11 Oktober sampai 21 Oktober 2016.

Tempat : Bapelkes Provinsi Kalsel Jl. Mistar Tjokrokusumo No.5 Banjarbaru
Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal : 10 Oktoberi 2016
H.Bahrian Nor, S.KM

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Karang Intan, 23 September 2016
Nomor : 443.21 / / PKM-KI2

Perihal : Kegiatan Survey Kusta KepadaYth :
pada Anak Sekolah Kepala SDN Abirau
di tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan survey kusta pada anak

sekolah dan kunjungan ke penderita kusta wilayah Puskesmas di Kabupaten
Banjaroleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar, maka dengan ini UPT Puskesmas
Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke sekolah yang Bapak/Ibu pimpin.
Adapun sasaran untuk survey kusta anak sekolah adalah siswa SD kelas 5
dan 6.Berkenaan dengan itu maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu kiranya
dapat menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut pada :
Hari : Senin
Tanggal : 26 September 2016
Tempat : SDN Abirau
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Karang Intan, 5 September 2016
Nomor : / / TU-Peg/PKM-KI2
Lampiran :-
Perihal : Usulan Plh. Kepala KepadaYth :
Kabupaten Banjar
Di tempat

melaksanakan cuti tahunan selama 14 (empat belas) hari kerja terhitung mulai
tanggal 14 s/d 29 September 2016, maka untuk kelancaran manajemen
puskesmas dengan ini kami usulkan Plh.Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2
sebagai berikut :
Nama : Achmad Husaini, S.KM
NIP. : 19710804 199403 1 005
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Nomor : 445/ 164 / PKM-KI2

Lampiran :-
Perihal :Usulan Pembangunan atau KepadaYth :
Perbaikan Sarana & Prasarana Bapak Bupati Banjar
Melalui
Kabupaten Banjar
Di tempat
Dengan hormat,
mengusulkan :
7. Pengadaan sarana pengolahan limbah medis (untuk penggunaan Puskesmas
Karang Intan 1, Karang Intan 2 dan Puskesmas Aranio).
8. Pembuatan Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
9. Pengadaan sumur bor.
10. Perbaikan rumah medis dan paramedis.
11. Pembangunan pintu gerbang puskesmas.
12. Pemasangan bata press jalan masik dan halaman puskesmas.
13. Tambah daya listrik.
14. Pembangunan pagar keliling puskesmas.
Demikian surat ini disampaikan.Terima kasih.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008

Dasar : Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Banjar nomor
070 / 214 – I/KESBANGPOL/2016 tanggal 25 April 2016 perihal Rekomendasi
Penelitian.
Nama : RAHMATUL MURSYIDA

NIK/NIM : 722406S13516
Alamat : Jl. Bukit Raya (Komp. Guppi) RO. Ulin Loktabat Selatan Banjarbaru
Lembaga/Instansi : AKBID Banjarbaru
Waktu : April s/d Juni 2016
Judul : “ STUDI KASUS TENTANG KETIDAK LENGKAPAN IMUNISASI DASAR DI PUKSEMAS
RAWAT INAP SUNGAI ALANG KABUPATEN BANJAR “
Dengan ketentuan :
k. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung jawab
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
l. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat mengganggu stabilitas Pemerintah, serta harus
m. Izin penelitian ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak memenuhi persyaratan dan
n. Setelah selesai pelaksana wajib memberikan laporan hasil penelitian/survey kepada UPT
o. Izin penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pada tanggal : 11 Agustus 2016
A.n Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Kasubbag Tata Usaha
Achmad Husaini, S.KM

Penata
NIP.19710804 199403 1 005
SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

Nomor : 072 / /TU/PKM-KI-2
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala UPT Puskesmas Karang
Intan 2 dengan ini menerangkan :
Nama : RAHMATUL MURSYIDA

NIM : 722406S13516
Instansi : AKBID Banjarbaru
Judul : “STUDI KASUS TENTANG KETIDAK LENGKAPAN IMUNISASI
DASAR DI PUKSEMAS RAWAT INAP SUNGAI ALANG
KABUPATEN BANJAR “
Yang bersangkutan telah selesai melaksanakan penelitian di Wilayah Kerja

UPT Puskesmas Karang Intan 2 Kecamatan Karang Intan Kabupaten Banjar dengan
baik dan benar.
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan ini diberikan untuk dipergunakansebagaimana
mestinya.

Kasubbag Tata Usaha

Penata
NIP.19710804 199403 1 005

Nama : RUSMALINA
NIM : 722406S13521
Instansi : AKBID Banjarbaru
Judul : “STUDI KASUS TENTANG KUNJUNGAN PEMERIKSAAN
KEHAMILAN TRIMESTER III DI PUKSEMAS RAWAT INAP
SUNGAI ALANG KABUPATEN BANJAR “
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
baik dan benar.
mestinya.

Kasubbag Tata Usaha

Penata
NIP.19710804 199403 1 005

070 / 213 – I/KESBANGPOL/2016 tanggal 25 April 2016 perihal Rekomendasi
Penelitian.
Nama : RUSMALINA
NIK/NIM : 722406S13521
Alamat : Jl. Bukit Raya (Komp. Guppi) RO. Ulin Loktabat Selatan Banjarbaru
Lembaga/Instansi : AKBID Banjarbaru
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Waktu : April s/d Juni 2016
Judul : “ STUDI KASUS TENTANG KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN TRIMESTER III
DI PUKSEMAS RAWAT INAP SUNGAI ALANG KABUPATEN BANJAR “
Dengan ketentuan :
a. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung jawab
b. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat menggangu stabilitas Pemerintah, serta harus
mestinya.


Kasubbag Tata Usaha

Penata
NIP.19710804 199403 1 005
Nomor : 444.52 / /Kesling/ PKM-KI2

Perihal : Pinjam Alat Cetak Bowl KepadaYth :
Dan Gorong-Gorong Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
di Martapura
Dalam upaya untuk mendukung program Pamsimas dalam hal keterse.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan HB dan pemberian
Fe.Berkenaan dengan itu maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu kiranya dapat
menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008

Perihal : Pemeriksaan Hb KepadaYth :
Dan Pemberian Fe Seluruh Kepala SMP, SMA dan
setingkatwilayah kerja
di tempat
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rangka pemantauan kesehatan siswa SMP, SMA dan setingkat
maka dengan ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke
sekolah yang Bapak/Ibu pimpin.
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan HB dan pemberian
Fe.Berkenaan dengan itu maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu kiranya dapat
menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Karang Intan, 30 Juni 2016
Nomor : 800 / / TU-Peg/PKM-KI2

Lampiran :-
Perihal : Usulan SK Definitif KepadaYth :
a.n Dwi Astuti, AM.Keb Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
di Martapura
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Meneruskan permohonan pengajuan usulan SK Definitif pegawai :
Nama : Dwi Astuti, AM.Keb
NIP : 19870108 200903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPT Puskesmas Karang Intan 2
Daerah asal/titipan : Hulu Sungai Tengah
Sehubungan dengan permohonan pegawai tersebut di atas, pada dasarnya kami

tidak keberatan karena yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik dan
tenaganya sangat dibutuhkan untuk mengisi tenaga bidan di desa Sungai Landas pada
UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Demikian disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM,M.AP

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Sungai Alang, 23 Januari 2016
Nomor : / / PKM-KI2
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bantuan KepadaYth :
Kegiatan Pengobatan Gratis Ketua KPRI Mina Sejahtera
di tempat
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Menjawab Surat Ketua KPRI Mina Sejahtera nomor 13/KPRI.BPBATM-MS/I/2016,

Tanggal 18 Januari 2016, Perihal Permohonan Bantuan Kegiatan Pengobatan Gratis.
Bahwa UPT Puskesmas Karang Intan 2 sesuai Keputusan Bupati Banjar sudah
melaksanakan pengobatan gratis sejak tahun 2009.
Juga disampaikan bahwa di Desa Mandiangin ada fasilitas kesehatan Puskesmas
Pembantu Mandiangin. Bagi masyarakat yang mengalami masalah kesehatan
dipersilahkan untuk memanfaatkan fasilitas yang dimaksud sebagai unit jejaring dari FKTP
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2,
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /Tu-Peg/PKM-KI-2
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan usulan kepindahan kerja a.n. bidan Desa Awang Bangkal Timur : Siti Aisyah, S.ST /
NIP. 19780412 201001 2 013.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rina Suryani, A.Md

NIP : 19790609 200701 2 010
Jabatan / Tgas : Bidan Pelaksana / Bidan Desa Awang Bangkal Barat
Menyatakan bersedia untuk bertanggung jawab terhadap program kesehatan di desa Awang
Bangkal Timur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, terima kasih.
Karang Intan, 15 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Bidan Desa Awang Bangkal Barat
H.Bahrian Nor, S.KM Rina Suryani, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19790609 200701 2 010
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : SuratKetua Jurusan POK FKIP Unlam nomor 3122 / UN.8.1.2.4 / PL / 2016
tanggal 03 Mei 2016 perihal Mohon izin penelitian.
Nama : KHAIRUNNISA
NIK/NIM : A1D113428
Alamat : Jl. Batuah Gg. Al Hidayah Rt. 17/06 Martapura
Lembaga/Instansi : Pendidikan Olahraga dan Kesehatan
Waktu : Juni s/d Agustus 2016
Lokasi : SDN dan Puskesmas se- Kecamatan Karang Intan
Judul : “ GAMBARAN KEADAAN STATUS GIZI PESERTA DIDIK KELAS 1 SEKOLAH DASAR
PADA SAAT MEMASUKI SEKOLAH TAHUN AJARAN 2015/2016 DI KECAMATAN
KARANG INTAN “.
Dengan ketentuan :
i. Izin penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

H. BAHRIAN NOR, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 441.7/ / TU / PKMKI2

Lampiran :-
Perihal : Pelatihan Satgas Desa. KepadaYth :
Pambakal Wilayah kerja
di tempat.
Dengan hormat,
Sesuai arahan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar, maka dalam
upaya untuk meningkatkan Pelayanan Kesehatan Keluarga, di Desa perlu
dibentuk Satgas Desa. Untuk itu kami akan melaksanakan pelatihan Satgas Desa
dengan peserta 3 (tiga) orang tiap desa, pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 Mei 2016
Jam : 09.30 s.d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Narasumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
Kriteria peserta diharapkan :
- 1 (satu) orang dari aparat desa.
- 1 (satu) orang dari Perwakilan BPD.
- 1 (satu) orang dari tokoh masyarakat atau kader desa.
Demikian surat ini disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui:
Camat Karang Intan Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2,
Rubaini, S.Sos H.Bahrian Nor, S.KM

NIP. 19620318 198602 1 002 NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura
di Karang Intan
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / /PKM-KI-2
Berdasarkan hasil pemeriksaan dari BLUD RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 20 Oktober 2015
bahwa :
Nama : Kartasiah
Bin :Juhri
Tempat Tanggal Lahir : Barabai, 01 Mei 1940
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jl. A. Yani KM. 10.400 RT. 008 Desa Sei. Lakum
Kec. Kertak Hanyar
Nomor Porsi : 1900088392
Yang bersangkutan didiagnosa Tuli Syaraf Sangat Berat. Maka yang bersangkutan perlu
pendampingan bagiorang tua bergabung dengananak untuk melaksanakan ibadah haji tahun
2016.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal : 30 Mei 2016
Dokter Puskesmas Karang Intan 2

NIP.19800620 200904 2 002

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Alat Bidan KIT KepadaYth :
Untuk Desa Mandikapau Barat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di tempat
Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat Desa

Mandikapau Barat, dengan ini kami memohon alat bidan KIT untuk bidan
DesaMandikapau Barat.
Demikian surat ini disampaikanterima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PEMERIKSAAN HB DAN PEMBERIAN Fe

PADA REMAJA (ANAK SEKOLAH) WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
TAHUN 2016
No Hari/Tanggal Nama Sekolah

1 Sabtu, 5 Maret 2016 SMAN 1 Karang Intan
2 Senin, 7 Maret 2016 SMPN 5 Karang Intan
3 Kamis, 10 Maret 2016 SMPN 3 Karang Intan
4 Jum’at, 11 Maret 2016 SMPN 4 Karang Intan
5 Senin, 14 Maret 2016 SMPN 2 Karang Intan
6 Selasa, 15 Maret 2016 SMPN 6 Karang Intan
7 Rabu, 16 Maret 2016 SMPN 7 Karang Intan
8 Kamis, 17 Maret 2016 Mts Muhammadiyah MAT

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Pengelola Kesehatan Remaja
H. Bahrian Nor, S.KM Rostina, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19680210 199012 2 001
NIP. 19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Pemberian Tablet KepadaYth :
Tambah Darah Seluruh Kepala SMP, SMA dan
di tempat
Dalam rangka pemantauan kesehatan siswa SMP, SMA dan setingkat

maka dengan ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke
sekolah yang Bapak/Ibu pimpin.
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah pemberian tablet tambah darah.
Berkenaan dengan itu maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu kiranya
dapat menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut (jadwal terlampir).
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH

PADA REMAJA (ANAK SEKOLAH) WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
TAHUN 2016
No Hari/Tanggal Nama Sekolah

1 Senin, 4April 2016 SMPN 2 Karang Intan
2 Selasa, 5 April 2016 SMPN 3 Karang Intan
3 Jum’at, 8April 2016 SMAN 4 Karang Intan
4 Sabtu, 9April 2016 SMAN 5 Karang Intan
5 Senin, 11 April 2016 SMPN 6 Karang Intan
6 Selasa, 12 April 2016 SMPN 7 Karang Intan
7 Rabu, 13April 2016 Mts Muhammadiyah MAT
8 Kamis, 14April 2016 SMAN 1 Karang Intan

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Pengelola Kesehatan Remaja
H. Bahrian Nor, S.KM Rostina, A.Md

Penata Tk.I NIP. 19680210 199012 2 001
NIP. 19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 800 / / TU / PKMKI2

Perihal : Pembuatan Absensi KepadaYth :
1. Seluruh Bidan desa
2. Kepala / Petugas Pustu
Wilayah kerja UPT Puskesmas

Karang Intan 2
di tempat
Sesuai arahan Inspektorat (Irban 2) saat pembinaan di UPT Puskesmas

Karang Intan 2 tanggal 9 Februari 2016 bahwa bidan desa dan kepala/petugas
pustu wajib membuat dan mengumpulkan absensi harian setiap bulan yang sudah
di ketahui Pambakal desa masing-masing.
Adapun format absensi harian yang dibuat sesuai dengan yang terlampir.
Demikian surat ini disampaikan untuk diindahkan.
Tembusan Yth :
di Martapura
di Karang Intan
5. Pambakal wilayah kerja UPT PKM Karang Intan 2
di tempat
6. Pertinggal
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 800/ /Tu-Peg/PKM-KI-2

NIP : 19680114 198903 1 008
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Nama : Sri Agus Wahyuni

NIP : 19650821 198803 2 015
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Sebagai PlH Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas Karang Intan 2 terhitung mulai tanggal 10
s/d 25 Juni 2016.
Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENYATAAN
Nama : H.BAHRIAN NOR, S.KM, M.AP

NIP : 19680114 198903 1 008
Unit kerja :UPT Puskesmas Karang Intan 2
Alamat : Jl. Irigasi Desa Sungai Alang RT. 03 RW. 01 Kecamatan Karang Intan
Kode Pos 70661
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mematuhi peraturan perundangan JKN yang berlaku.
2. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya melanggar isi
pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum dan ketentuan yang berlaku.
Karang Intan, 26 Oktober 2016
Yang membuat pernyataan,


Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKAN PENGELOLA COD/CRVS


NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : ROSTINA, A.Md

Tempat & Tanggal Lahir : Bontomanai, 10 Februari 1968
NIP : 19680210 199012 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia / Pengelola COD
Sebagai Koordinator/Petugas Wawancara untuk pengumpulan data kematian kegiatan Civil

Registration Vital Statistik pada wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2 tahun 2016.
Demikian surat penunjukkan ini dibuat dengan sebenar-benarnya..

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKKAN PETUGAS PENGUMPUL DATA SIK


NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : AISYAH
NIP : 19761218 200604 2 025
Pangkat/Gol. : Pengatur (II/c)
Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Intan 2
No. Telp/HP : 0813 4876 1176
Email Pribadi :-
Email Puskesmas : sungaialang6303@gmail.com
Sebagai Petugas Pengumpul Data SIKUPT Puskesmas Karang Intan 2.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKKAN PENGELOLA PTM


NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : NURUL HUMAIDAH

NIP : 19750325 200604 2 005
Sebagai Pengelola PTMUPT Puskesmas Karang Intan 2.
Dikeluarkan di : Sungai Alang

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKKAN BENDAHARA JKN


NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : RIDA HUSNI, S.Kep, Ners

NIP : 19691207 199103 1 004
Pangkat/Gol. : Penata Tk. (III/d)
No Telp/HP : 085651227337
Sebagai Bendahara JKN UPT Puskesmas Karang Intan 2.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tembusan Yth :
di Martapura
SURAT PENUNJUKKAN PENGELOLA PTM


NIP : 19680114 198903 1 008

NIP : 19750325 200604 2 005
Sebagai Pengelola PTMUPT Puskesmas Karang Intan 2.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tembusan Yth :
di Martapura
SURAT PENUNJUKKAN PENGELOLA ISPA


NIP : 19680114 198903 1 008

NIP : 19750325 200604 2 005
Sebagai Pengelola ISPAUPT Puskesmas Karang Intan 2.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tembusan Yth :
di Martapura
SURAT PENUNJUKKAN PENGELOLA MTBS


NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : FATIMAH, A.Md

NIP : 19770827 200701 2 007
Sebagai Pengelola MTBS UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2014.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura


NIP : 19680114 198903 1 008
1. Nama : ISTANTY RIANDINI S, A.Md

NIP : 19760415 200604 2 030
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I (II/d)
Sebagai Bendahara JampersalUPT Puskesmas Karang Intan 2
2. Nama : AISYAH
NIP : 1971218 200604 2 025
Sebagai Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan(BOK)UPT Puskesmas Karang Intan 2
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2013.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada tanggal : 30 Maret 2013
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
SURAT PENUNJUKKAN
Nomor : / /TU-Peg/PKM-KI-2

NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : ENDANG PUJI RAHAYU, A.Md

NIP : 19761017 200701 2 011
Sebagai Pengelola Program P2 Diare UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal 2 Mei 2014.


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Kepada Yth :

di Martapura
2. Arsip
SURAT PENUNJUKKAN
Nomor : / /TU-Peg/PKM-KI-2

NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : MUHAMMAD SURIA, A.Md

NIP : 19670309 198902 1 003
Sebagai Pengelola Program P2 Malaria UPT Puskesmas Karang Intan 2.


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008

di Martapura
2. Arsip
SURAT PENEMPATAN TUGAS

NO. 800 / /PKM-KI-2
Untuk kelancaran pelayanan kepada masyarakat, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. BAHRIAN NOR, S.KM
NIP : 19680114 198903 1 008
Dengan ini menempatkan PNS tersebut di bawah ini :

NIP : 19761017 200701 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat tugas lama : UPT Puskesmas Karang Intan 2
Tempat tugas baru : Desa Mandikapau Timur
Surat penempatan tugas ini Terhitung Mulai Tanggal 22 Mei 2014.

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Sungai Alang

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura
2. Pambakal Mandikapau Timur
di Mandikapau Timur

NO. 800 / /PKM-KI-2
NIP : 19680114 198903 1 008
Dengan ini menempatkan PTT Tenaga Bidan tersebut di bawah ini :

Nama : Novita Sari, AM.Keb
NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Tugas : Tenaga Bidan
Tempat tugas lama : Desa Mandikapau Timur
Tempat tugas baru : Desa Sungai Asam


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura
4. Pambakal Sungai Asam
di Sungai Asam

NO. 800 / /PKM-KI-2
NIP : 19680114 198903 1 008
Dengan ini menempatkan PTT Tenaga Bidan tersebut di bawah ini :

Nama : Efi Istiani, AM.Keb
NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Tugas : Tenaga Bidan
Tempat tugas lama : Desa Sungai Asam
Tempat tugas baru : Desa Pulau Nyiur


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura
2. Pambakal Pulau Nyiur
di Pulau Nyiur

NO. 800 / /PKM-KI-2
NIP : 19680114 198903 1 008
Dengan ini menempatkan PNS yang tersebut di bawah ini ke tempat tugas baru:
1. Nama : Mahmuddin, A.Md
NIP : 19880806 201001 1 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Perawat Pelaksana
Tempat tugas lama : UPT Puskesmas Karang Intan 2 (induk)
Tempat tugas baru : Pustu Awang Bangkal
2. Nama : Muhammad Ilyas, A.Md

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Perawat Kesehatan
Tempat tugas lama : Pustu Awang Bangkal
Tempat tugas baru : UPT Puskesmas Karang Intan 2(induk)
Surat penempatan tugas ini Terhitung Mulai Tanggal 10 Maret 2014.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura
4. PNS/petugas yang bersangkutan.
Nomor : / / PKM-KI2
Lampiran :-
Perihal : Usulan Pemanfaatan Sarana Transportasi KepadaYth :
(roda 4) untuk MelakukanPelayanan Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten Banjar
di tempat
Dalam upaya untuk melakukakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka

kami usulkan pemanfaatan roda 4 sebagai berikut :
1) Mobil Ambulan DA 991 BD (Ex GSI Astambul) tahun 1996.
 Dimanfaatkan untuk mendukung rujukan di wilayah kerja Pustu Sungai Asam yang
meliputi Desa Pulau Nyiur, Abirau dan Sungai Asam. Berupa rujukan dari desa ke
Puskesmas induk dan dari desa ke RSUD Ratu Zaleha.
 Kegiatan lain di wilayah kerja Pustu Sungai Asam.
2) Mobil Ambulan Baru

 Untuk melayani rujukan dari Puskesmas ke RSUD Ratu Zaleha.
 Untuk melaksanakan rujukan ke RS Sambung Lihum.
 Untuk melaksanakan rujukan ke RSUD Ulin Banjarmasin.
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Untuk melaksanakan PMK di wilayah kerja Puskesmas Sungai Alang.

 Untuk pembelian oksigen keperluan pasien rawat inap.
 Untuk mengantar pasien pasca rawat rawat inap dari Puskesmas ke Desa.
 Untuk melaksanakan kegiatan puskesmas keliling.
3) Mobil Operasional Luxio DA 493 B difungsikan untuk mendukung operasional luar

gedung.
 Posyandu bayi balita 22 kali per bulan.
 Posyandu lansia 14 kali per bulan.
 Posbindu 2 kali per bulan.
 Pelaksanaan UKS 28 sekolah.

 Pelaksanaan penjaringan 28 sekolah.
 BIAS 20 SD.
 Pin 21 posyandu 2 kali dalam setahun.
 DDTK 16 TK 2 kali dalam setahun.
 Pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan ke sekolah dan desa.
 Keperluan kedinasan ke Kabupaten.
Demikian usulan ini disampaikan, kiranya dapat disetujui.Atas perhatiannya kami

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : / / PKM-KI2
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bantuan KepadaYth :
Kegiatan Pengobatan Gratis Ketua KPRI Mina Sejahtera
di tempat
Menjawab Surat Ketua KPRI Mina Sejahtera nomor 13/KPRI.BPBATM-

MS/I/2016,Tanggal 18 Januari 2016,Perihal Permohonan Bantuan Kegiatan Pengobatan
Gratis. Bahwa UPT Puskesmas Karang Intan 2 sesuai Keputusan Bupati Banjar sudah
melaksanakan pengobatan gratis sejak tahun 2009.
Juga disampaikan bahwa di Desa Mandiangin ada fasilitas kesehatan Puskesmas
Pembantu Mandiangin.Bagi masyarakat yang mengalami masalah kesehatan
dipersilahkan untuk memanfaatkan fasilitas yang dimaksud sebagai unit jejaring dari FKTP
Demikian disampaikan, atas perhatiannyakami ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :

di Martapura.
8. Kepala Pustu Mandiangin.
Sungai Alang, 18Agustus 2015
Nomor : / / PKM-SA
Seluruh Kepala SMP, SMA dan
di tempat
Dalam rangka pemantauan kesehatan siswa SMP, SMA dan setingkatmaka dengan
ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke sekolah yang Bapak/Ibu
pimpin.
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan HB.
Berkenaan dengan itu maka kami harapkan kepada Bapak/Ibu kiranya dapat
menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut (jadwal terlampir).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Nomor : / / PKM-SA
Seluruh Kepala SMA dan setingkat
wilayah UPT Puskesmas Karang Intan 2
di tempat
Dalam rangka pemantauan kesehatan siswa SMA dan setingkatmaka dengan ini
pimpin.
menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut (jadwal terlampir).
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
Nomor : 800 / / PKM-KI-2

Perihal :Usulanalih Jabatan fungsional Kepada Yth :
(pekerjaan tertentu) a.n Hamidi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
NIP.19640315 198802 1 001 di Martapura
Sehubungan dengan hasil pengujian kesehatan oleh Tim Penguji Kesehatan

Pegawai Negeri Sipil di RSUD Ulin Banjarmasin nomor 812/910 U-TPK/RSUU tanggal 12
Maret 2014 (terlampir) maka dengan ini kami mohonkan nama tersebut di bawah ini :
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : H. Hamidi
NIP :19640315 198802 1 001
Jabatan :Sanitarian Penyelia
Untuk alih jabatan ke pengadministrasi umum.
Demikian usulan ini disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
Sungai Alang,09 Juli 2015
Nomor : 445 / / PKM – KI2 Karang Intan, 3 Januari 2017

Lampiran :-
Perihal :Permintaan data untuk Kepada Yth :
Keperluan Autovsi Verbal Direktur RS Ratu Zaleha
di Martapura
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan kasus meninggalnya seorang bayi perempuan ,maka untuk
keperluan Autovsi Verbal dengan ini kami mohon permintaan untuk data rekam medis di
RS Ratu Zaleha dengan pasien sebagai berikut :
Nama : By. Ny. Misbah Sahadah

TTL/umur :27 – 12 – 2016 / 6 hari
Alamat : Desa Sungai Landas RT. 02 Kecamatan Karang Intan
Kabupaten Banjar.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Penata Tk.I
NIP. 19691207 199103 1 004
Nomor : / / PKM – KI 2
Lampiran : -
Perihal : Permohonan permintaan dataKepada Yth :
Keperluan Autovsi Verbal Direktur RSUD Ratu Zalecha
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
di Martapura
Sehubungan dengan kasus meninggalnya seorang bayi laki-laki,maka untuk

keperluan Autovsi Verbal dengan ini kami mohon permintaan data rekam medis sebagai
berikut :
Nama : BayiNy. Nur Aminah

TTL/umur :30 April 2016
Tgl Meninggal : 02 Mei 2016
Alamat : Desa Pulau Nyiur RT. 01 Kecamatan Karang Intan
Kabupaten Banjar.
Demikian permohonan ini disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada

Direktur RSUD Ratu Zalecha.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
A.nKepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Kasubbag Tata Usaha

Penata
NIP.19710804 199403 1 005
Sungai Alang,3 Maret 2014

Lampiran : -
Perihal :Penuj PlH Kasubbag Tata Usaha Kepada Yth :
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
UPT Puskesmas Karang Intan 2 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
di Martapura
Sehubungan dengan permohonan cuti tahunan Kasubbag Tata Usaha UPT

Puskesmas Karang Intan 2 yang akan mengambil cuti tanggal 1- 17 April 2014 , maka
untuk kelancaran pelayanan puskesmas dengan ini kami usulkan PlH Kasubbag Tata
Usaha UPT Puskesmas Karang Intan 2 sebagai berikut :
Nama : RUDIANSYAH, A.Md

NIP : 19720610 199402 1 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Demikian usulan ini disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
SURAT PENARIKAN BIDAN DESA

NO. 800 / /PKM-KI-2
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk kepentingan organisasi, yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19680114 198903 1 008
Dengan ini menarik PNS yang tersebut di bawah ini :

NIP : 19761017 200701 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)
Dari : Desa Kiram
Ke : UPT Puskesmas Karang Intan 2
Surat penarikan ini Terhitung Mulai Tanggal 25 Februari 2014 sampai dengan batas yang tidak
ditentukan menunggu keputusan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

Pada tanggal : 25 Februari 2014
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan Yth :
di Martapura
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang,25 Februari 2014

Perihal : Mohon tindak lanjut terhadap penarikan Kepada Yth :
Bides Kiram Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
di Martapura
Sehubungan dengan surat Pambakal Kiram nomor 350/001/Kr tanggal 17 Februari

2014 perihal permohonan penggantian petugas bidan desa, maka tindakan yang telah
diambil adalah menarik bidan desa Kiram ke UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Kesehatan Kabupaten Banjar.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang, 25 Februari 2014

Perihal : Permohonan Pengujian Kesehatan Kepada Yth :
A.n. H. Hamidi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
di Martapura
Dengan ini kami mohonkan pengujian kesehatan kepada Tim Dokter Penguji Kesehatan
RS Ulin Banjarmasin kepada PNS sebagai berikut :
Nama : H.Hamidi
NIP : 19640315 198802 1 001
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Di karenakan sejak bulan Desember 2013 yang bersangkutan sudah tidak efektif lagi bekerja pada UPT
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Tindakan Hemodialisis
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK Terakhir

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUGASAN
No. 800/ /TU-Peg/PKM-KI-2
Untuk kepentingan dinas,menugaskan PNS dalam lajur 2 ke tempat tugas dalam lajur 4
sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama/NIP/ Jabatan/
No Tempat Tugas Baru
Pangkat Gol.Ruang Tempat Tugas Lama
1 2 3 4
1 Nurul Humaidah Bidan di Desa Pulau Nyiur Puskesmas Induk (UPT

NIP.19750325 200604 2 005 Puskesmas Karang Intan 2)
Pengatur (II/c)
Surat Penugasan ini Terhitung Mulai Tanggal 2 Januari 2014.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat agar bisa dilaksanakan sebagaimana mestinya.

H. Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008

diMartapura
Catatan : Karena tempat tugas lama belum ada petugas pengganti, maka yang bersangkutan
masih bertanggung jawab terhadap tempat tugas lama
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA STOCK OF NAME
Pada hari ini Jum`at Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Sebelas saya pengelola
obat UPT Puskesmas Karang Intan 2 :
Nama : Afriatul Husna

NIP : 19730412 199403 2 004
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan Stock Of Name di gudang obat UPT Puskesmas Karang Intan 2 dengan hasil terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiaman mestinya.
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Pengelola Obat
H. Bahrian Nor, S.KM Afriatul Husna

NIP.19680114 198903 1 008 NIP.19730412 199403 2 004
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT IZIN MELAKSANAKAN UMROH

NO :800/ / PKM-KI-2
Nama : H.Bahrian Nor, S.KM

NIP : 19680114 198903 1 008
Pangkat : Penata (III/c)
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Trini Margiani

NIP : 19731103 199403 2 002
Pangkat : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Untuk melaksanakan ibadah umroh pada tanggal 17 – 31 Maret 2012.

Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Alang, 28 Oktober 2011

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : / / PKM-KI-2
Perihal : Kegiatan Promosi Kesehatan Gigi Kepada Yth :
1 .Kepala SDN Padang Panjang
2. Kepala SDN Mandiangin Timur 1
3. Kepala SDN Mandiangin Timur 2
Di tempat
Dalam rangka Bulan Kesehatan Gigi Nasional (BKGN), September dan Oktober
2011, maka dengan ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan mengadakan kegiatan
promosi kesehatan gigi dan mulut di SDN yang Bapak/Ibu pimpin.
Adapun waktu pelaksanaannya yaitu dapat dilihat pada jadual lampiran.
Demikian disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 443.32/ 183 / PKM-KI-2/X/2011

Lampiran :
Perihal : Mohon Perbaikan Kulkas Kepada Yth :
Untuk Penyimpanan Vaksin Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Di Martapura.
Dalam rangka kelancaran pelayanan imunisasi, khususnya dalam pelaksanaan PIN

yang akan dilaksanakan tanggal 18 Oktober – 18 November 2011, dengan ini kami mohon
perbaikan kulkas untuk penyimpanan vaksin karena saat ini dalam keadaan rusak.
Demikian kami sampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Dinas
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang, 12 November 2011
Nomor : / / PKM-KI-2/XI/2011
Lampiran :
Perihal : Mohon Perbaikan Mikroskop Kepada Yth :
Dan Back Up FotometerKepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Di Martapura.
Dalam rangka kelancaran pelayanan kesehatan, khususnya dalam pelayanan

penunjang yaitu laboratorium, dengan ini kami mohon perbaikan Mikroskop dan Back Up
Fotometer
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran :
Perihal : Mohon Perbaikan Dental Unit Kepada Yth :
dan Sentripuce Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Di Martapura.

penunjang yaitu laboratorium dan kesehatan gigi masyarakat, dengan ini kami mohon
perbaikan Dental Unit dan Sentripuce (Model DSC-200-2 Merk Digisystem MF
no.0911219).
A.n.Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Kasubbag Tata Usaha

Penata Muda Tk.I
NIP.19710804 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang, 17 Juni 2013
Nomor : 445 / /TU/ PKM-KI-2

Lampiran :
Perihal : Mohon Perbaikan alat LCD Kepada Yth :
Fotometer5010 Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Di Martapura.

penunjang yaitu laboratorium, maka dengan ini kami mohon perbaikan LCD Fotometer
5010.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445 / 201 / PKM-KI-2/XI/2011

Lampiran :
Perihal : Mohon Perbaikan Kepada Yth :
Oksigen Konsentrator Elektrik Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Dan Grounded FotometerDi Martapura.
Dalam rangka kelancaran pelayanan kesehatan, khususnya dalam pelayanan rawat

inap dan Laboratorium,maka dengan ini kami mohon perbaikan Oksigen Konsentrator
Elektrik dan Grounded Fotometer
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445 / 202 / PKM-KI-2/XI/2011

Lampiran :
Perihal : Mohon Perbaikan Kepada Yth :
Lampu dan Meja Operasi Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Di Martapura.
Dalam rangka kelancaran pelayanan kesehatan, khususnya dalam pelayanan rawat

inap,maka dengan ini kami mohon perbaikan Lampu dan Meja Operasi.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang,16 September 2015
Nomor : / / PKM-SA/IX/2015
Perihal : Penjaringan Kesehatan Siswa Kepada Yth :
SD dan Setingkat Seluruh Kepala SD dan Setingkat
Di tempat.
Dalam rangka Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan Setingkat maka dengan ini UPT
Puskesmas Karang Intan 2 akan melakukan kunjungan ke sekolah yang Bapak/Ibu pimpin.
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan kesehatan umum, kesehatan
gigi dan mulut yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama guru UKS dan dokter
kecil.
Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada bulan Agustus, September dan Oktober
2015. (jadwal terlampir)
Demikiansampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

SD DAN SEDERAJAT SEPTEMBER 2015
NO. HARI / TANGGAL NAMA SEKOLAH PETUGAS YANG MELAKSANAKAN
1. SENIN, 14 – 09 – 2015 SDN KIRAM 1. SRI AGUS WAHYUNI

2. RIDA HUSNI, S.Kep, Ners
3. SRI HERLINAWATI, A.Md
2. SENIN, 21 – 09 – 2015 SDN KIRAM KECIL 1. RIDA HUSNI, S.Kep, Ners

2. NURUL HUMAIDAH, S.SiT
3. SELASA, 22 – 09 – 2015 SDN KECIL KIRAM 1. NURUL HUMAIDAH, S.SiT

3. HENNI, A.Md
4. SENIN, 28 – 09 – 2015 SDN PULAU NYIUR 1. JAUHARATUL MAKNUNAH, A.Md

3. HENNI, A.Md
5. SELASA, 29 – 09 – 2015 SDN PULAU NYIUR 2 1. TRINI MARGIANI

3. NINA LELIYANI, A.Md
6. RABU, 30 – 09 – 2015 SDN KECIL PULAU NYIUR 2 1. NURUL HUMAIDAH, S.SiT

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. NORMA WAHIDAH, A.Md
Sungai Alang, 16 September 2015
Nomor : / / PKM -SA/IX/2015

Perihal : Penyuluhan Kesehatan Kepada Yth :
Anak Sekolah Seluruh Kepala SD dan Setingkat
Di tempat.
Bersama ini kami beritahukan bahwa UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan
melakukan Penyuluhan Kesehatan Anak Sekolah yang akan dilaksanakan pada Bulan
September dan Oktober 2015 (jadwal terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PENYULUHAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

SD DAN SEDERAJAT SEPTEMBER DAN OKTOBER 2015
NO. HARI / TANGGAL NAMA SEKOLAH PETUGAS YANG MELAKSANAKAN
1. SABTU, 12 – 09 – 2015 SDN KECIL KIRAM 1. NURUL HUMAIDAH, S.SiT

3. HENNI, A.Md
2. SELASA, 15 – 09 – 2015 SDN KIRAM KECIL 1. TRINI MARGIANI

3. NETTY HERAWATI, A.Md
3. KAMIS, 01 – 10 – 2015 SDN KECIL PULAU NYIUR 2 1. NURUL HUMAIDAH, S.SiT

3. HENNI, A.Md
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUARSA / RUSAK / HILANG
No : 442/ /BA/TU-Peg/PKM TT -SA
Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sebelas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama: H BAHRIAN NOR , S.KM
NIP : 19680114 198903 1 008
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang
obatKadaluarsa / rusak, dengan ini telah melakukan pemeriksaan obat dan perbekalan kesehatan di
Gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 [ dua ] rangkapuntuk
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

H. BAHRIAN NOR , S.KM

NIP. 19680114 198903 1 008
Nomor : / / PKM-KI-2/X/2011
Perihal : Kegiatan Promosi Kesehatan Gigi Kepada Yth :
1.Kepala SDN Mandikapau Barat 1
2. Kepala SDN Mandikapau Timur
Di tempat
Dalam rangka Bulan Kesehatan Gigi Nasional (BKGN), September dan Oktober
2011, maka dengan ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan mengadakan kegiatan
promosi kesehatan gigi dan mulut di SDN yang Bapak/Ibu pimpin.
Adapun waktu pelaksanaannya yaitu dapat dilihat pada jadual lampiran.
Demikian disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
An.Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kasubbag Tata Usaha

Penata Muda Tk.I
NIP.19710804 199403 1 005
JADWAL KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

NO Hari/tanggal Tempat Keterangan

1 Selasa, 29 April 2014 SDN PADANG PANJANG METODE CERAMAH
2 Rabu, 30 April 2014 SDNMANDIANGIN TIMUR 1 TENTANG KESEHATAN
3 Jum’at, 02 Mei 2014 SDN MANDIANGIN TIMUR 2
4 Sabtu, 03 Mei 2014 SDN AWANG BANGKAL BARAT
5 Senin, 05 Mei 2014 SDN AWANG BANGKAL TIMUR
6 Selasa, 06 Mei 2014 SDN SUNGAI ASAM
7 Rabu, 07 Mei 2014 SDN ABIRAU

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8 Kamis, 08 Mei 2014 SDN PULAU NYIUR
Sungai Alang, 28 April 2014

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 PENGELOLA UKS / UKGS
H.Bahrian Nor, S.KM Rudiansyah, A.Md

NIP.19680114 198903 1 008 NIP.19720610 199402 1 005
Nomor : / / PKM-KI-2/VI/2011
Perihal : Pedoman Pelaksanaan Program Kepada Yth :Seluruh Pambakal Wilayah
Kerja
Pelayanan Kesehatan Bersubsidi UPT Puskesmas Karang Intan 2
di tempat
Dalam rangka kelancaran pelayanan kesehatan di wilayah UPT Puskesmas Karang Intan 2
khususnya Pelayanan Kesehatan Bersubsidi, maka bersama ini kami kirimkan salinan Peraturan
Bupati Banjar Nomor 20 Tahun 2011 tentang perihal tersebut di atas .
Besar harapan kami agar Peraturan Bupati Banjar tersebut bisa kita pelajari bersama.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.BAHRIAN NOR, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
Tembusan disampaikan kepada Yth :

Camat Karang Intan di Karang Intan
Nomor : 444/ /PKM-KI-2/XI/2011

Lampiran : -
Perihal : Survey Anemi Pada Remaja Kepada Yth :
Kepala SMPN 2 Karang Intan
Di Mandiangin Barat
Mengingat prevalensi Anemi di Indonesia masih tinggi, salah satunya pada remaja
(golongan umur 15 -19 tahun ) yakni sebesar 26,5%. Maka dari UPT Puskesmas Karang Intan 2
akan mengadakan Survey Anemi di SMPN 2 Karang Intan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal : 21 November 2011
Waktu : Jam 09.00 – selesai
Tempat : SMPN 2 Karang Intan
Demikian disampaikan , atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
NB : 1. Sasaran 52 orang
2. Murid kelas III perempuan bila tidak cukup
bisa ditambah dengan murid kelas II perempuan.
Sungai Alang, 10 Desember 2013
Nomor :/ /PKM-KI-2
Lampiran : -
Perihal : Permintaan data untuk keperluan Kepada Yth :
Audit Verbal bayi 2 Ny Nurmiah Direktur RSUD Ratu Zalecha
di Martapura
Untuk keperluan Audit Verbal bersama ini kami mohonkan permintaan data :
Nama : Bayi 2 Ny. Nurmiah
Tempat Tanggal Lahir : Martapura, 14 November 2013
Alamat : Desa Awang Bangkal Timur RT.3
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kecamatan Karang Intan Kabupaten Banjar.
Demikian disampaikan , atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kasubbag Tata Usaha

Penata Muda Tk.I
NIP.19710804 199403 1 005
BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
NAMA : AHMAD ROYANI, A.Md

NIP : 19820124 201001 1 008
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NO.HP : 081349610016
CEK LIST BERKAS KENAIKAN PANGKAT
NO BERKAS ADA TIDAK ADA

1 Surat Pengantar
2 Usul Mutasi Promosi
3 Fotocopy sah Karpeg
4 Fotocopy sah Pangkat Terakhir
5 Fotocopy sah PAK sebelumnya+Pak Asli/Terakhir
6 Fotocopy sah Capeg 80 %/SK Pangkat Awal
7 Fotocopy sah SK 100% (PNS)
8 Fotocopy sah Surat Tanda Lulus Penyesuaian Ijazah
Fotocopy sah Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai dilegalisir lembaga
9
berwenang
10 Uraian Tugas ditandatangani Pejabat Eselon II (bagi kenpa PI)
Fotocopy sah SK Tugas Belajar atau izin Belajar/pengembalian Tugas
11
Belajar
12 Fotocopy sah SK Peninjauan Masa Kerja (jika ada)
13 Fotocopy sah DP3 2 tahun terakhir
14 Fotocopy sah SK NIP baru
BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : SITI AISYAH, A.Md

NIP : 19780412 201001 2 013
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NO.HP : 081351066296

1 Surat Pengantar
4 Fotocopy sah PAK sebelumnya + PAK Asli/Terakhir
5 Fotocopy sah Sertifikat yang dinilai dalam PAK Asli/Terakhir (jika dinilai)
6 Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
7 Fotocopy sah Pengangkatan Jafung/SK Pengangkatan Pertama Kali
10 Fotocopy sah SK Mutasi/Pindah tempat tugas
11 Fotocopy sah Ijazah Terakhir
BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA : dr. RINA LYSYA RAEHANA

NIP : 19861015 201101 2 007
NO.HP : 08082148808886

1 Surat Pengantar
4 Fotocopy sah PAK sebelumnya + PAK Asli/Terakhir
5 Fotocopy sah Sertifikat yang dinilai dalam PAK Asli/Terakhir (jika dinilai)
7 Fotocopy sah Pengangkatan Jafung/SK Pengangkatan Pertama Kali
11 Fotocopy sah Ijazah Terakhir
BERKAS USUL KENAIKAN PANGKAT JABATAN STRUKTURAL

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N A M A : ACHMAD HUSAINI, S.KM

NIP : 19710804 199403 1 005
UNIT KERJA: UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
NO.HP : 082153721199

1 Surat Pengantar
5 Fotocopy sah SK Pembebasan Jafung Sementara
6 Fotocopy sah SK 80% (CPNS)/SK Pangkat awal
8 Fotocopy sah STTPL Diklat Pimpinan
9 Fotocopy sah Jabatan, SPP, SPMT dan SPMJ
11 Fotocopy sah Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
13 Fotocopy sah DP3 2 Tahun Terakhir
14 Fotocopy sah SK NIP Baru
Sungai Alang, 4 Juli 2011
Nomor :441.7/ / Pusk.TT –SA/VII/2011

Lampiran :-
Perihal : Nama Petugas SIK Puskesmas dan Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Koordinator SP2TP Puskesmas Kabupaten Banjar
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Di Martapura
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 441.7/1227-
I/Dinkes tanggal 27 Juni 2011 perihal tersebut di atas maka bersama ini kami kirimkan nama-
nama sebagai berikut :
1. N a m a : Achmad Husaini, S.KM

NIP : 19710804 199403 1 005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I (III/b)
Sebagai Petugas SIKUPT Puskesmas Karang Intan 2
2. N a m a : Mahmuddin,A.Md
NIP : 19880806 201001 1 003
Jabatan : Perawat
Sebagai Koordinator SP2TPUPT Puskesmas Karang Intan 2.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

H.BAHRIAN NOR, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : SuratKetua ProdiD4 Kebidanan PoliteknikKarya HusadaJakarta nomor
012/LP3MPKH-JKT/X/2013 tanggal 31 Oktober 2013 perihalPermohonan
Ijin StudiPendahuluan dan Penelitian.
Memberikan Izin Survey Pendahuluan/Penelitiankepada :
Nama : Endang Puji Rahayu

NIK/NIM : PKH.12.009
Alamat : Banjarbaru
Lembaga/Instansi : Politeknik Karya Husada Jakarta
Lokasi : Wilayah Kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2
Judul : “ Faktor- Faktor Yang Berhubungan Dengan KurangnyaMinatIbu Menyusui
UntukMemberikan ASIEksklusif Pada Bayi Usia KurangDari 6 Bulan Di
Wilayah Puskesmas Sungai Alang ”.
Dengan ketentuan :
a. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku,serta bertanggung
b. Tidak dibenarkanmelakukan kegiatan yang dapat menggangu stabilitas Pemerintah, serta harus
c. Izinpenelitian ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak memenuhipersyaratan dan
mestinya.

Pada tanggal :4 November 2013

Penata
NIP.19680114 18903 1 008

Nomor : / /TU/PKM-KI-2

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Memberikan IzinPenelitiankepada :
Nama : ROFI`AH
NIK/NIM : 1101120184
Alamat : Sungai Alang
Lembaga/Instansi : Akper Intan Martapura
Waktu : Maret s/d Mei 2014
Judul : “ GAMBARAN PENATALASANAAN NYERI AKUT PADA PASIEN GASTRITIS OLEH
PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS SUNGAI ALANG KABUPATEN
BANJAR TAHUN 2014”.
Dengan ketentuan :
c. Izin penelitian ini dapat dibatalkansewaktu-waktu apabila tidak memenuhi persyaratan dan
mestinya.

Pada tanggal : 3 April 2014

Penata
NIP.19680114 18903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : Surat Kepala Badan KesatuanBangsa dan Politik Kabupaten Banjar nomor
070 / 144 – I/KESBANGPOL/2014 tanggal 7 Maret 2014 perihalIzin Penelitian/
Survei.
Nama : PURWANTI
NIK/NIM : 1101120163
Alamat : Martapura
Judul : “ PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG PEMAHAMAN ALAT
KONTRASEPSI METODE OPERASI WANITA (MOW) PADA IBU USIA PRODUKTIF DI
PUSKESMAS SUNGAI ALANG TAHUN 2014 “
Dengan ketentuan :
j. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung jawab
k. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat menggangu stabilitas Pemerintah, serta harus
l. Izin penelitian ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak memenuhi persyaratan dan
m. Setelah selesai pelaksana wajib memberikan laporan hasil penelitian/survey kepada UPT
n. Izin penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.


Penata
NIP.19680114 18903 1 008
SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN / PKL

Nomor : 072/ /TU/PKM -SA
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : Surat KepalaBadan Kesatuan BangsaPolitik Kabupaten Banjar nomor070 / 323

– I/KESBANGPOL/2015tanggal10 Nopember2015 perihalRekomendasi
Penelitian.
Memberikan Izin Penelitian Praktik Kerja Lapangan (PKL)kepada :
Nama :NURHAMIDI, S.KM, M.KES

NIK/NIM : 6371031709660006
Alamat : Jl. Haji Mistar Cokrokusumo No 1 A Banjarbaru
Lembaga/Instansi : POLTEKKES Banjarmasin Jurusan Gizi
Waktu : Nopembers/d Desember 2015
Judul :“PERENCANAAN PROGRAM GIZI MAHASISWA JURUSAN POLTEKKES KEMENKES
BANJARMASIN“.
Dengan ketentuan :
b. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang dapat mengganggu stabilitas Pemerintah, serta harus
d. Setelah selesai pelaksana wajib memberikan laporan hasil penelitian Praktik Kerja Lapangan (PKL)
kepada UPT Puskesmas Karang Intan 2.
mestinya.

Pada tanggal : 17 Nopember 2015

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008

Nomor : 072/ /TU/PKM-SA
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
070 / 280 – I/KESBANGPOL/2015 tanggal 29 Juni 2015 perihalRekomendasi
Penelitian.
Memberikan Izin Penelitian kepada :
Nama :AHMAD YUSUF

NIK/NIM : 201214401110013
Alamat : Jl. Samadi No. 01 RT. 01 RW. 01 Kel Jawa Martapura
Waktu : Juni s/d Agustus 2015
Lokasi : Wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2
Judul : “ HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI DENGAN PEMENUHAN
HUBUNGAN NUTRISI PADA ANAK USIA 1 – 3 TAHUN DI POSYANDU SUNGAI
ALANG3 “
Dengan ketentuan :
i. Izin penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.


Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008

Nomor : 072 / /TU/PKM - SA
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : AHMAD YUSUF

NIM : 201214401110013
Instansi : AKPER Intan Martapura
Judul : “HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI DENGAN
PEMENUHAN HUBUNGAN NUTRISI PADA ANAK USIA 1 – 3
TAHUN DI POSYANDU SUNGAI ALANG3“

baik dan benar.
mestinya.
Sungai Alang, 10 Agustus 2015
H. Bahrian Nor S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
070 / 144 – I/KESBANGPOL/2014 tanggal 7 Maret 2014 perihal Izin Penelitian/
Survei.
Nama : PURWANTI
NIK/NIM : 1101120163
Alamat : Martapura
Judul : “ PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG PEMAHAMAN ALAT
KONTRASEPSI METODE OPERASI WANITA (MOW) PADA IBU USIA PRODUKTIF DI
PUSKESMAS SUNGAI ALANG TAHUN 2014 “
Dengan ketentuan :
mestinya.


Penata
NIP.19680114 18903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : SuratKepala Badan Kesatuan Bangsa dan PolitikKabupaten Banjar nomor

070 / 143 – I/KESBANGPOL/2014 tanggal 10 Maret 2014 perihal Izin Penelitian/
Survei.
Nama : LINI YULIDA

NIK/NIM : 1101120094
Alamat : Martapura
Judul : “ GAMBARAN PEMAHAMAN IBU PASANGAN USIA SUBUR (PUS) TENTANG EFEK
SAMPING ALAT KONTRASEPSI SUNTIK DAN PIL DI PUSKESMAS SUNGAI ALANG
KABUPATEN BANJAR TAHUN 2014 ”
Dengan ketentuan :
mestinya.


Penata
NIP.19680114 18903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : Surat Kepala Badan KesatuanBangsa dan PolitikKabupaten Banjar nomor

070/124-SEKR/BKBP/2013 tanggal 26 April 2013 perihal Izin Penelitian/Survey.
Memberikan Izin Penelitian/Surveykepada :
Nama : LULU NOVIA ENDAH RATNASARI

NIK/NIM : 032401S010062
Alamat : Banjarbaru
Lembaga/Instansi : Akbid Martapura
Lokasi : Wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2
Judul : “ Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Kunjungan Balita Ke Posyandu Di Desa
Mandikapau Timur Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Alang”.
Dengan ketentuan :
mestinya.


Penata
NIP.19680114 18903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dasar : Surat Kepala Badan KesatuanBangsa dan PolitikKabupaten Banjar nomor

070/235-SEKR/BKBP/2013 tanggal 22 Mei 2013 perihalIzin Survey Pendahuluan.
Nama : NOORHAYATI
NIK/NIM : 03.10.11.352
Alamat : Banjarbaru
Lembaga/Instansi : Akbid Banua Bina Husada Banjarbaru
Lokasi : Desa Awang Bangkal Barat (UPT Puskesmas Karang Intan 2)
Judul : “ Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Penimbangan Balita Ke Posyandu Di Desa
Awang Bangkal Barat Kecamatan Karang Intan 2013 ”.
Dengan ketentuan :
mestinya.


Penata
NIP.19680114 18903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 072 / /PKM TT SA
Nama : LINI YULIDA

NIM : 1101120094
Judul KTI : “ Gambaran Pemahaman Ibu Pasangan Usia Subur (PUS) Tentang
Efek Samping Alat Kontrasepsi Suntik Dan Pil Di Puskesmas Sungai
Alang Kabupaten Banjar tahun 2014”
Telah selesai melaksanakan penelitian di Wilayah Kerja UPT Puskesmas TT

Sungai Alang Kecamatan Karang Intan Kabupaten Banjar dengan baik dan benar.
mestinya.
Sungai Alang, 22 Mei 2014
H. Bahrian Nor S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 072 / /TU/PKM TT SA
Nama : MUSYAIYADAH
NIM : 201214401100133
Judul :“ Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pola Asuh Ibu terhadap
Perkembangan Kognitif Anak Usia Balita di Posyandu Desa Pulau
Nyiur Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Alang “

baik dan benar.
mestinya.
H. Bahrian Nor S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAFTAR USULAN
BENDAHARA PEMBANTU PENERIMAAN, BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN , BENDAHARA BARANG,
DAN BENDAHARA GAJI TAHUN 2013
1. BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN :

- NAMA : Rudiansyah
- NIP :19720610 199402 1 005
- PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
- No TELPON : 085651204617
2. BENDAHARA PEMBANTU PENERIMAAN :

- NAMA : Rida Husni, A.Md
- NIP : 19691207 199103 1 004
- PANGKAT/GOL : Penata (III/c)
- No TELPON : 085651227337
3. BENDAHARA BARANG :
- NAMA : Ahmad Royani, A.Md
- NIP : 19820124 201001 1 008
- PANGKAT/GOL : Pengatur (II/c)
- No TELPON : 081349610016
4. PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN /PENCATAT PEMBUKUAN:

- NAMA : Rida Husni, A.Md
- NIP :19691207 199103 1 004
- No TELPON : 085651227337
5. BENDAHARA PENGELUARAN /PEMBUAT DOKUMEN:

- NAMA : Rudiansyah
- NIP : 19720610 199402 1 005
- PANGKAT/GOL : Penata Muda (III/a)
- No TELPON : 085651204617
6. PEMBANTU/PEMBAYAR GAJI :
- NAMA : Hamidi
- NIP : 19640315 198802 1 001
- No TELPON : 081349421532
Sungai Alang, 17Desember 2012

Kasubbag Tata Usaha

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penata Muda Tk.I
NIP.19710804 199403 1 005

Perihal : Mohon PerbaikanMobil Pusling Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Di Martapura.
Dalam rangkamendukung pelayanan kesehatan masyarakat, khususnya pelayanan

pusling,maka dengan ini kami mohon perbaikan mobil pusling mengingat medan wilayah
kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2 yang menuntut fasilitas transportasi yang prima.
(daftar kerusakan mobil pusling terlampir )
A.n.Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Kasubbag Tata Usaha

PenataMuda Tk.I
NIP.19710804 199403 1 005
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang, 09 Pebruari 2012
Nomor : 442.32/ /Pusk.TT-SA/II/2012

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Paket Obat TB (FDC) Kepada Yth,
Kabupaten Banjar
diMartapura
Dengan ini kami sampaikan permintaan obat TB.Paru a.n. :
No Nama Penderita Umur Alamat Jenis Paket Keterangan

1. Nur Hanisah 30 th Ds. Sungai Landas FDC Kat.I BTA ( + )
2. Samaniah 50 th Ds. Mandikapau Barat FDC Kat.I BTA ( + )
3. Kamaruddin 26 th Ds. Mandikapau Barat FDC Kat.I BTA ( + )
No Nama Barang Jumlah

1. Pot Sputum 50 buah
2. Pewarnaan BTA 02 paket
3. Object Glass 02 pak
Demikian disampaikan untuk diketahui dan atas perhatian diucapkan terima kasih.
Mengetahui :
An.Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 Pengelola P2 TB
Kasubbag Tata Usaha
Achmad Husaini, S.KM Jauharatul Maknunah, A.Md.

PenataMuda Tk.I NIP. 19760311 200604 2 014
NIP.19710804 199403 1 005
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang, 10Februari 2012
Nomor : 028/ /PKM-KI-2

Lampiran : -
Perihal : Perbaikan Photometer 5010 v5+ Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
di Martapura
Dengan ini disampaikan bahwa peralatan laboratorium yang berasal dari

pengadaan Pemerintah Pusat yaitu Photometer 5010 V5+saat ini mengalami
kerusakan.
Maka dari itu kami mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar untuk memfasilitasi perbaikan alat tersebut kepada PT. Rajawali Nusindo
perwakilan Kalimantan di Banjarmasin sebagai suplayer alat tersebut sehingga dapat
berfungsi normal kembali.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 028 / /PKM-KI-2

Lampiran : 4 (empat) berkas
Perihal : Permohonan pembuatan Kepada Yth:
sertifikat tanah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
di Martapura
Menindaklanjuti Konfirmasi Temuan Hasil Pemeriksaan (KTHP) inspektorat

Banjar tanggal 19 Januari 2012 dan untuk tertib administrasi Kartu Inventaris Barang
(KIB) A Tanah, maka dengan ini kami mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar untuk memfasilitasi pembuatan sertifikat 4 bidang tanah yaitu :
1. Tanah Poskesdes Sungai Asam
2. Tanah Poskesdes Mandikapau Barat
3. Tanah Poskesdes Awang Bangkal Barat
4. Tanah Poskesdes Awang Bangkal Timur
sebagaimana berkas terlampir.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP. 19680114 198903 1 008

1. Kepala DPPKAD Kab. Banjar
2. Kepala Inspektorat Kab.Banjar
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NO.072/ /TU/PKM-KI-2
Berdasarkan surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kabupaten Banjar
No.070/215-SEKR/BKBP/2012 tanggal 28 Maret 2012 perihal keterangan izin penelitian, maka
kami memberikan izin untuk melakukan kegiatan penelitian/survey di wilayah kerja UPT
Puskesmas Karang Intan 2 kepada :
Nama : DIAN FATMAWATI

NIM : 02.09.11.278
Alamat : Banjarbaru
Waktu : 28 Maret s/d 28 Mei 2012
Judul : Gambaran Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Perubahan
Fisiologis Selama Kehamilan Di Puskesmas TT Sungai Alang
Kecamatan Karang Intan.
Demikian Izin Penelitian ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.BAHRIAN NOR, S.KM
Penata
NIP.19680114 198903 1 008

No.070/214-SEKR/BKBP/2012 tanggal 28 Maret 2012 perihal keterangan izin penelitian, maka
Nama : EKA KURNIASIH

NIM : 02.09.11.148
Alamat : Banjarbaru
Waktu : 28 Maret s/d 28 Mei 2012
Judul : Gambaran Keluhan Akseptor KB Hormonal Suntik DMPA Di
Puskesmas TT Sungai Alang Kecamatan Karang Intan.
H.BAHRIAN NOR, S.KM

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penata
NIP.19680114 198903 1 008

No.070/026-SEKR/BKPL/2012 tanggal 09-02- 2012 perihal keterangan izin penelitian, maka
Nama : ENDANG PUJI RAHAYU

NIM :032401S/09
Alamat : Martapura
Waktu : 9 Februari s/d 9 April 2012
Judul : Hubungan Pengetahuan Sikap Dan Motivasi Dengan Kebiasaan
Ibu HamilMembawa Buku KIA Pada Saat Pemeriksaan Di
Puskesmas Sungai Alang Kabupaten Banjar

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.BAHRIAN NOR, S.KM
Penata
NIP.19680114 198903 1 008

NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : ENDANG PUJI RAHAYU

NIM :032401S/09
Alamat : Martapura
Telah selesai melaksanakan penelitian di UPT Puskesmas Karang Intan 2 dengan
judul Hubungan Pengetahuan Sikap Dan Motivasi Dengan Kebiasaan Ibu Hamil Membawa
Buku KIA Pada Saat Pemeriksaan Di Puskesmas Sungai Alang Kabupaten Banjar.
Demikian Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.BAHRIAN NOR, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
Nomor : / / PKM-SA
Seluruh Kepala SMP dan setingkat
wilayah UPT Puskesmas Karang Intan 2
di tempat
Dalam rangka pemantauan kesehatan siswa SMP dan setingkatmaka dengan ini
pimpin.
menyediakan waktu untuk kegiatan tersebut(jadwal terlampir).
terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata Tk.I
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perihal : Praktek Klinik Kebidanan I (PKK I) Kepada Yth :
Kelas Ekstensi Pudir I Akbid Yapkesbi Banjarbaru
Di Banjarbaru
Menjawab permohonan Pudir I Akbid Yapkesbi Banjarbaru dengan surat nomor

423.9/047/BAAK 2/II/2012 tanggal 8 Juni 2012 perihal tersebut di atas, pada prinsipnya
kami bersedia menyiapkan lahan praktek yang dimaksud.
Demi kelancaran kegiatan tersebut maka seluruh peserta Praktek Klinik Kebidanan
I (PKK I)Kelas Ekstensi diharapkan mematuhi peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas
Karang Intan 2.
Demikian disampaikan, atas pengertiannya diucapakan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM
Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Usulan untuk Petugas Personal In Charge (PIC)

Nama :ACHMAD HUSAINI, S.KM
NIP : 19710804 199403 1 005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I(III/b)
Jabatan : Kasubbag TU UPT Puskesmas Karang Intan 2
No. Telp : 0821 5372 1199
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENUNJUKKAN

NIP : 19680114 198903 1 008
Nama :ACHMAD HUSAINI, S.KM

NIP : 19710804 199403 1 005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I(III/b)
Jabatan : Kasubbag TU UPT Puskesmas Karang Intan 2
No. Telp : 0821 5372 1199
Sebagai Petugas Personal InCharge (PIC) UPT Puskesmas Karang Intan 2.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


NIP : 19680114 198903 1 008

NIP : 19760415 200604 2 030
Sebagai Bendahara JampersalUPT Puskesmas Karang Intan 2
2. Nama : AISYAH
NIP : 1971218 200604 2 025
Sebagai Bendahara Bantuan OperasionalKesehatan(BOK)UPT Puskesmas Karang Intan 2
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal01 April 2013.


DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008


NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : AISYAH
NIP : 1971218 200604 2 025
Sebagai Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan(BOK)UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal 2Januari 2014.

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008


NIP : 19680114 198903 1 008

NIP : 19760415 200604 2 030
Sebagai BendaharaPembantuBendahara GajiUPT Puskesmas Karang Intan 2

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Nama : TRINI MARGIANI

NIP : 19731103 199403 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Sebagai BendaharaPembantuBendahara Penerimaan UPT Puskesmas Karang Intan 2
3. Nama : RUDIANSYAH S, A.Md

NIP : 19720610 199402 1 005
Sebagai BendaharaPembantuBendahara Pengeluaran UPT Puskesmas TT Sungai Alang
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal2 Januari 2014.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008


NIP : 19680114 198903 1 008

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : RIDA HUSNI, S.Kep, Ners
NIP : 19691207 199103 1 004
Sebagai BendaharaJamkessosda UPT Puskesmas Karang Intan 2
Surat penunjukkan ini berlaku Terhitung Mulai Tanggal2 Januari 2014.

H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008

Penata
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP. 19680114 198903 1 008
Nomor : 445/ 147 /Lab/PKM-KI-2

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Reagen Pemeriksaan Kepada Yth,
Golongan Darah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
di Martapura
Demi kelancaran pelayanan penunjang laboratorium bersama ini kami mohon

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar untuk memfasilitasi dengan
menyediakan reagen untuk pemeriksaan golongan darah.
Adapun reagen yang kami perlukan adalah reagen untuk pemeriksaan
golongan darah Adan B masing-masing sebanyak 2 (dua) buah.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Kasubbag Tata Usaha

Penata Muda Tk.I
NIP.19710804 199403 1 005
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 445/ /Kesling/PKM-KI-2

Lampiran : -
Perihal : PermohonanPengelolaan Sampah Kepada Yth :
Non B3 di TPA Kepala Dinas
Perumahan dan Permukiman
Kabupaten Banjar
Di Martapura
Sampah merupakan permasalahan lingkungan yang ada di

masyarakat.Keberadaan sampah non B3 yang tidak terkelola di lingkungan UPT
Puskesmas Karang Intan 2secara langsung/tidak langsung bisa berdampak negatif
pada masyarakat sekitar khususnya pasien rawat inap.
Berdasarkan pertimbangan di atas maka dengan ini kami mohonkepada
instansi yang Bapak pimpin kiranya berkenan untuk mengelola sampah non B3yang
berasal dari lingkungan sekitar UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kami agar bisa
dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPT
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Puskesmas TT Sungai Alang
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
SURAT KETERANGAN
No.Jamkesmas/ /SK/TU/PKM-KI-2
Nama : H. Bahrian Nor, S.KM

NIP. : 19680114 198903 1 008
Nama : Jainal Akli

Umur : 44 tahun
Alamat :Desa Sungai Alang RT.01 Kec.Karang Intan Kab.Banjar
Adalah benar peserta Jamkesmas dengan nomor 0002121102898.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiamana mestinya.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran : -
Perihal : Permohonan service body refair Kepada Yth :
mobil pusling DA 993 AD Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di Martapura
Demi kelancaran pelayanan pusling bersama ini kami mohon kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar memfasilitasi perbaikan/service body refair mobil
pusling UPT Puskesmas Karang Intan 2.
Service body refair mobil tersebut sangat kami harapkan mengingat
keadaannya yang kurang layak pakai.
Kepala UPT
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
No./SP/TU-Peg/PKM-KI-2
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.Bahrian Nor, S.KM

Nomor Induk pegawai : 19680114 198903 1 008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Unit Organisasi :UPT Puskesmas Karang Intan 2
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama ; FAHRI
Tempat/Tanggal lahir :Anjir Pasar, 04 Oktober 1985
Pendidikan terakhir/jurusan : SD
Penugasan saat ini :
a. Jabatan :Teknis/Administrasi Lainnya Tenaga Kebersihan

b. Unit Kerja :UPT Puskesmas Karang Intan 2
c. Kabupaten : Banjar
Alamat Kantor/Telpon :Jl.Irigasi Desa Sungai Alang RT.03 Kecamatan Karang Intan
Alamat rumah :Sungai Alang RT.03 Kecamatan Karang Intan
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 03 Januari 2005 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus, dan pembayaran
gaji/upah yang bersangkutan dibebankan pada :APBD.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.
Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,

Kabupaten Banjar
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
drg. YASNA KHAIRINA, MM H. BAHRIAN NOR, S.KM

NIP.19650611 199301 2 002 NIP. 19680114 198903 1 008
Sungai Alang, 4 Maret 2013
Nomor : 700/ /TU-Peg/PKM-KI-2

Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal : Tindak lanjut terhadap Kepada Yth :
Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) Kepala Inspektorat Kab.Banjar
Inspektorat Kabupaten Banjar Di Martapura
Menindaklanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) Inspektorat Kabupaten

Banjar Nomor :700/LHP 2013/004-I/IP tanggal 07 Februari 2013, maka UPT
Puskesmas Karang Intan 2 melakukan tindakan sebagai berikut :
1. Pada point 1 dengan uraian temuan :
Pencatatan tidak/belum dilakukan atau tidak akurat (2.01.01).
Pencatatan yang kurang Informatif pada Buku Inventaris dan Kartu Inventaris
Barang, Kondisi : Terdapat perbedaan jumlah nilai aset di dalam Buku Inventaris
dan Kartu Inventaris Barang (KIB) sebesar Rp.2.148.349.550,-.
Maka tindak lanjut Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 adalah :
- Memerintahkan secara tertulis kepada Bendahara Barang (Pembantu Pengurus
Barang) untuk melakukan pencocokkan (rekonsiliasi) terhadap pencatatan aset
daerah pada UPT Puskesmas Karang Intan 2 dan berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar.(Surat Perintah Tugas dan Hasil Rekonsiliasi
Terlampir).

Inspektorat Kabupaten Banjar.
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepala UPT

Penata
NIP.19680114 198903 1 008

di Martapura
Nomor : 875.1/ /TU-Peg/PKM-KI-2

Lampiran :
Perihal : Usulan Plh.Kepala UPT Kepada Yth :
Puskesmas TT Sungai Alang Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di Martapura

melaksanakan cuti tahunan selama 13 (tiga belas) hari kerja terhitung mulai tanggal
15 s/d 29 April 2013, maka untuk kelancaran manajemen puskesmas dengan ini
kami usulkan Plh.Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 sebagai berikut :
Nama : Achmad Husaini, S.KM
NIP. : 19710804 199403 1 005

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepala UPT
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008

Perihal : Usulan Besaran Biaya Transport Petugas Kepada Yth :
Dana BOK Sesuai Kategori Wilayah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di Martapura
Berdasarkan kesepakatan pada lokmin Tingkat Puskesmas Sungai Alang tanggal

20Februari 2013 bersama ini kami usulkan besaran biaya transport petugas yang dibiayai
dana BOK tahun 2013 sesuai dengan kategori wilayah.(Terlampir).
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
a.n NAHRUJI bin MARIDIN
PROJUSTITIA
Visum Et Repertum
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nurlina Yuninasari, Dokter Muda pada UPT
Puskesmas Karang Intan 2 Kecamatan Karang Intan, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Sektor Karang Intan No.B/01/I/2013/Reskrim tertanggal 05 April 2013,
dengan ini menerangkan bahwa : pada tanggal 05 bulan April tahun 2013, pukul 18.00 waktu
Indonesia Bagian Tengah, bertempat di ruang IGD UPT Puskesmas Karang Intan 2 telah
melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah :
Nama : NAHRUJI bin MARIDIN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Kiram, 01 Juli 1987
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat tinggal : Jl.P.Suryanata RT.01 RW.01 Desa Kiram Kec.Karang Intan
Kab.Banjar.
Hasil Pemeriksaan
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit ringan, korban
mengaku mengalami luka pada wajah.
2. Pada korban ditemukan :
- Luka memar di dahi sebelah kiri dengan diameter 1 cm dan ada luka gores sepanjang 1
cm.
Kesimpulan
Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki berumur 26 tahun, ditemukan luka memar
pada dahi kiri diameter 1 cm dan ada bekas luka gores sepanjang 1 cm.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya dengan mengingat sumpah.
Dokter yang memeriksa

NIP.19800620 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sungai Alang, 11 Mei 2013
Nomor : 443.21 / /TU/PKM-KI-2

Lampiran : -
Perihal : Survei Kusta Tahun 2013 Kepada Yth :
1. Kepala SDN Padang Panjang
2. Kepala SDN Awang Bangkal Barat
di tempat
Sehubungan dengan akan dilakukannya kegiatan survey kusta pada anak sekolah
dan kunjungan ke penderita kusta di wilayah kerja UPT Puskesmas Karang Intan 2 yang
salah satu tujuannya untuk memberikan penyuluhan tentang kusta dan menemukan kasus
kusta sedini mungkin.
Untuk menindaklanjuti upaya tersebut maka dengan ini sekolah yang Bapak/Ibu
pimpin akan dikunjungi pada tanggal 14 Mei 2103.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
No. /TU-Peg/PKM-KI-2
Nama : H. Bahrian Nor, S.KM

NIP : 19680114 198903 1 008
Nama : Sri Herlinawati, A.Md

NIP :-
Pangkat/Gol : -
Tugas/Jabatan : Perawat Gigi Tenaga Perjanjian Kerja Waktu Tertentu
Telah bekerja sebagai Perawat Gigi Tenaga Perjanjian Kerja Waktu Tertentu sejak tanggal 1 Januari 2010
sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lampiran : -
Perihal : Tanggapan KTHP Inspektorat
Kepada Yth :
Kepala Inspektorat Kabupaten Banjar
di-
Martapura
Menindaklanjuti Konfirmasi Temuan Hasil Pemeriksaan oleh Inspektorat Kabupaten

Banjar melalui suratnomor 700/47-I/IP tanggal 12 Februari 2014 perihal
PenyampaianKonfirmasi Temuan Hasil Pemeriksaan (KTHP) atas hasil pemeriksaan tanggal
11 Februari 2014, maka dengan ini UPT Puskesmas Karang Intan 2 menindaklanjuti atas
uraian temuan :
 Kode Temuan 2.02.07 :
1. Ruang penyimpanan obat yang kurang layak untuk digunakan.
2. Belum dilakukannya penatausahaan persedian.
 Tanggapan :
1. UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan mengusulkan pengadaan AC untuk ruang
penyimpanan obat dan peningkatan daya listrik ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar
2. Sudah dilaksanakan perbaikan penatausahaan persediaan barang.
H.Bahrian Nor, S.KM

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
di Martapura.
Sungai Alang, 24 September 2013

DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : -
Perihal : Penggantian Bendahara BOK Kepada Yth :
Kepala Cabang BRI Martapura
Di –
Martapura
Bersama inidiberitahukan bahwa terhitung mulai tanggal 1 April 2013 Bendahara BOK
UPT PuskesmasTT Sungai Alangtelah diganti dari Bendahara BOK lama kepadaBendahara BOK
yang baru sebagai berikut :
No Nama NIP Pangkat/Gol Keterangan

1 M. Laili Al-Qadri, 19820714 200904 1 002 Pengatur Tk.I (II/d) Bendahara BOK
A.Md Lama
2 Aisyah 19761218 200604 2 025 Pengatur Muda Tk.I Bendahara BOK Baru
(II/b)
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Penata
NIP.19680114 198903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOMOR: 072/ /TU/PKM TT- SA
DASAR : Surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kabupaten Banjar Nomor 070/70-SEKR/
BKBP/2013 tanggal 13 Desember 2013 Perihal Izin Study Pendahuluan.
Nama : PURWANTI
NIK/NIM : 1101120163
Alamat : Martapura
Judul : “ Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang Pemahaman Alat Kontrasepsi Metode
MOW/MOP Pada Ibu Usia Produktif Di Puskesmas Sungai Alang’’
Dengan ketentuan :
a. Pelaksana wajib mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku,serta bertanggung
b. Tidak dibenarkanmelakukan kegiatan yang dapat menggangu stabilitas Pemerintah, serta harus
c. Izinpenelitian ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak memenuhipersyaratan dan
mestinya.

Pada tanggal : 31 Desember 2013

Penata
NIP.19680114 18903 1 008
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KEPUTUSAN
PENUNJUKKAN KEPALA UNIT KIA/KB
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 menunjuk :
Nama : Istanty Riandini S, A.Md

NIP : 19760415 200604 2 030
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I (II/d)
DINAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terhitung mulai tanggal 2 Januari 2014 sebagai Kepala Unit KIA/KB UPT Puskesmas Karang
Intan 2.
Surat keputusan ini diberikan kepada pegawai yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Penata
NIP.19680114 198903 1 008

Surat Menyurat Baru PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Menyurat Baru PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

Nomor : 800/ / TU-Peg/PKM-KI2 Karang Intan, 14 September 2017

Sehubungan dengan banyaknya masyarakat yang masih belum terdaftar

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2 Karang Intan, 5 September 2017

Sehubungan dengan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas,

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 800/ / TU-Peg/PKM-KI2 Karang Intan, 19 Agustus 2017

Sehubungan dengan Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 sedang

Demikian disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 800/ / TU-Peg/PKM-KI2 Karang Intan, 19 Agustus 2017

Sehubungan dengan Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2 akan

Demikian disampaikan, proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 441.5/ / PKM-KI-2/VIII/2017 Karang Intan, 19 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

JADWAL PEMANTAUAN KESEHATAN BALITA DAN

No Hari/Tanggal Nama Sekolah Nama Desa

Karang Intan, 19 Agustus 2017

Rida Husni, S.Kep, Ns Fatimah, A.Md

Nomor : /PKM-KI2/TU-Peg/VII/2017 Karang Intan, 28 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2 Karang Intan, 8 September 2017

Sehubungan dengan kegiatan lokakarya mini rutin bulanan Puskesmas,

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 445/ / TU-Peg / PKM-KI2 Karang Intan, 26 Juli 2017

Abdul Muis S.Sos,MM Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 800/ / PKM-KI2 Karang Intan, 31 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 422/ / PKM-KI2 Karang Intan, 20 Juli 2017

Sehubungan dengan penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 444/ / PKM-KI2 / TU /2017 Karang Intan, 19 Juli 2017

Sehubungan dengan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar No.

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 443.34/ / PKM-KI2 Karang Intan, 17 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 422/ / PKM-KI2 Karang Intan, 13 Juli 2017

Sehubungan dengan penyusunan dokumen akreditasi UPT Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

Nomor : 700 / / TU / PKM-KI-2

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

Rida Husni, S.Kep, Ns

SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN

Dasar : SuratBadan Kesbangpol Kabupaten Banjar nomor 070/358-

Memberikan Izin Penelitiankepada :

Nama : AKHMAD HIDAYATULLAH

Dikeluarkan di : Karang Intan

An. Kepala UPT PuskesmasKarang Intan 2