LAPORAN PENDAHULUAN

1. Defenisi
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008). Cedera kepala adalah trauma mekanik yang
terjadi pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat
berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanen (PERDOSI, 2007).

2. Etiologi

3. Klasifikasi
4. Manifestasi Klinis
5. Komplikasi
6. Patofisiologi
7. Pathway
8. Prognosis
9. Pemeriksaan Penunjang
10. Penatalaksanaan
11. Pencegahan
12. Daftar Pustaka

FORMAT RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien (initial) : Ny Y.M

Usia : 30 tahun

Hari/ tanggal : Rabu, 16 mei 2018

Diagnosa medis : Cedera kepala ringan + multiple vulnus excoriasis

ANAMNESIS : Pasien dibawa ke IGD pukul 15.00 wita dengan kecelakaan lalu lintas
dimana pasien sebagai penumpang kendaraan sepeda motor. Saat dikaji kesadaran pasien apatis
(13 GCS), terdapat luka lecet di kaki kanan- kiri, tangan kanan-kiri, jejas di bahu kanan, dan
hematom di kepala sebelah kanan serta terdapat perdarahan di telinga sebelah kanan. Pasien
mengeluh sakit kepala dan bahu sebelah kanan seperti ditekan dengan skala nyeri 6-7. Nyeri
dirasakan 30 menit sesudah kecelakaan dan dirasakan terus menerus.

PENGKAJIAN

1. Pengkajian primer
 Airway : Tidak ada hambatan jalan nafas, suara nafas vesikuler
 Breathing : Tidak ada gangguan pada breathing, RR : 20x/menit, irama nafas teratur,
SpO₂ : 98
 Circulation : Akral hangat, tampak pucat, CRT : >2 detik, nadi : 114x/menit, TD :
130/80 mmHg
 Disability : GCS 13 ( E:3, V:4, M:6), tingkat kesadaran apatis, pupil isokor,
Respon cahaya (+), diameter 3 mm/3 mm
 Exposure : Adanya multiple vulnus excoriasi terdapat luka lecet di kaki kanan- kiri,
tangan kanan-kiri, jejas di bahu kanan, dan hematom di kepala sebelah kanan serta terdapat
perdarahan di telinga sebelah kanan.

2. Pengkajian sekunder
KOMPAK: Pasien mengeluh sakit kepala dan bahu sebelah kanan seperti ditekan dengan
skala nyeri 6-7. Nyeri dirasakan 30 menit sesudah kecelakaan dan dirasakan terus menerus.
Pasien tidak mengonsumsi obat sebelumnya serta pasien terakhir kali makan bakso. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan tidak memiliki alergi. Pasien sudah lupa
kejadiannya seperti apa. Namun pengendara hanya menceritakan bahwa pasien sebagai
penumpang tiba-tiba jatuh ketika pengendara sedang memngendarai motor, sehingga
pengendara ikut jatuh bersama pasien.

TTV :
TD. 130/80 mmHg, N. 114 x/mnt, SB. 36oC, R. 20 x/mnt
Pemeriksaan fisik :
Terdapat Hematom di kepala kanan belakang dengan diameter 4 cm, multiple vulnus
excoriasis pada pelipis depan, tangan kiri-kanan dan kaki kaki kiri-kanan. Perdarahan
sebanyak 20 cc pada telinga kanan.

DIAGNOSA
1. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
2. Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan Suplai Oksigen
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (trauma)
4. Resiko Infeksi

No Hari/tanggal
Implementasi Hasil /respon
(waktu)
Rabu 16-05-2018
1 15:00 Mengobservasi tanda tanda Nadi : 144x/menit, akral dingin
syok dengan cek akral, nadi dan CRT>2 detik
dan CRT.
2 15:01 Mengukur tekanan darah. TD: 130/80 mmhg

3 15:02 Mengidentifikasikan Perdarahan di telinga kanan di

sumber perdarahan keluhkan pasien, tampak ada
perdarahan

Memberikan penekanan Kasa di habiskan dengan cairan

4 15:03 langsung pada telinga yang terkandung 1 setengah dari
sebelah kanan (area setiap kassa.
perdarahan)

Memasang infus IV untuk Cairan RL, 500 cc,20 tetes

5 15:05 terapi cairan

Mengobservasi perubahan Tingkat kesadaran

6 15:06 tingkat kesadaran

Mengkaji pupil : isokor, Isokor, respon cahaya (+),

7 15:08 respon cahaya dan diameter ± 3mm
durameter

Mengukur kekuatan otot 4/5 (baik)

8 15:10
Mengkaji karakteristik Paliatif : KLL/MVEL Q:
9 15:11 nyeri dengan PQRST tumpul, R: kepala dan bahu
kanan, S: 6, T: setiap saat

Mengajarkan teknik Pasien koperatif

10 15:15 relaksasi

Membatasi aktivitas yang Pasien koperatif

11 15:16 meningkatkan status nyeri
 Kolaborasi dalam Kolaborasi 3x1 injeksi
12 16:00 dan 17:45 memberikan terapi obat Ranitidin 2x1 ampul injeksi
analgetik

Merawat luka Nacl 0,9 %, kassa steril,

13 15:30 betadine

Memberikan oksigen Via binasal kanul 3 liter

14 15:02
Mengkaji status hidrasi, Turgor kulit kering, mukosa
15 15:35 turgor kulit, mukosa bibir. bibir tampak kering, pasien
memintah minum pada perawat

1400 cc air mineral

Memberi asupan cairan

16 15:45 Pasien koperatif

Anjurkan pasien untuk

17 15:50 asupan nutrisi Pasien koperatif

Menempatkan pasien di
18 15:00 tempat tidur yang
berpelindung. Luka lecet pada tangan kanan,
tangan kiri, kepala (pelipis). (+)
Melihat adanya trauma, hematom di kepala, (+) jejas di
19 15:30 luka dan jejas. bahu kanan.

A. Evaluasi

Subjektif :
- Pasien mengeluh masih merasa pusing
- Pasien mengeluh sakit kepala dan bahu sebelah kanan seperti ditekan
dengan skala nyeri 6-7. Nyeri dirasakan 30 menit sesudah kecelakaan
dan dirasakan terus menerus.
- Pasien mengatakan “ini dimana?”

Objektif :
- Tanda-Tanda Vital :
 TD : 130/80 mmHg
N : 114 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36°c
- akral dingin,
- CRT >2 detik,
- (+) TD 120/80 mmHg,
- (+) perdarahan di telinga kanan (20 cc, 4 kassa),
- (+) infus IV (RL 500 cc) sebanyak 20 tetes/menit.
- Klien tampak meringis
- Posisi tidur pasien supinasi
- Terdapat perdarahan dan hematom pada kepala dan telinga, dan luka
lecet di bagian bahu kanan, tangan kanan dan kaki kanan
- Ukuran luka lecet pada pelipis, tangan kanan, dan kaki kanan 2x2cm,
warna merah dan tidak berbau (luka baru), pada hematom diameter 3-
4cm, terdapat jejas pada bahu kanan, ukuran luka 4x6cm
- Luka dalam keadaan lembab dan tertutup dengan kassa steril
- Keluarga mengerti dan tampak bertanya-tanya tentang kondisi pasien
saat ini
- Nilai GCS: Pasien membuka mata ketika dipanggil namanya, eyes (3).
Pasien bergerak sesuai perintah motoric (6), Pasien tampak bingung
verbal (4) = 13 (Apatis)
- Pupil : Isokor, Respon cahaya (+), Diameter 3 mm
- Ekstremitas : sensorik (ya), motoric (ya)
- Kekuatan otot : 4/5 (mampu menggerakan persendian dengan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahanan.
- Hematom (+) di kepala sebelah kanan bagian
-
Assesment :
1. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
2. Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan Suplai Oksigen
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (trauma)
4. Resiko Infeksi

Planning :
1. Observasi tanda tanda syok dengan cek akral, nadi dan CRT.
2. Ukur tekanan darah.
3. Berikan penekanan langsung pada telinga sebelah kanan (area
perdarahan)
4. Observasi perubahan tingkat kesadaran
5. Ukur kekuatan otot
6. Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
7. Ajarkan teknik relaksasi
8. Batasi aktivitas yang meningkatkan status nyeri
9. Kolaborasi dalam memberikan terapi obat analgetik
10. Rawat luka
11. Berikan oksigen
12. Kaji status hidrasi, turgor kulit, mukosa bibir.
13. Beri asupan cairan
14. Anjurkan pasien untuk asupan nutrisi
15. Tempatkan pasien di tempat tidur yang berpelindung.
 ASUHAN KEPERAWATAN
DX1-DX4

I. Analisa Data
II. Rencana Asuhan Keperawatan
III. Implementasi
IV. Evaluasi