FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Maerani Nurvidianti

NIM : 182311101089
Tempat Pengkajian : Ruang Melati RSD dr. Haryoto Lumajang
Tanggal : 21 Januari 2019

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 329XXX
Umur : 55 tahun Pekerjaan : Tukang pijat
Jenis kelamin :P Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 20 Januari 2019
Pendidikan : Tidak sekolah Tanggal : 21 Januari 2019
pengkajian
Alamat : Merakan, Lumajang Sumber informasi : Pasien,
keluarga, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik: Hipertensi dan DM
2. Keluhan utama: Mual muntah
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan bahwa kurang lebih 4 jam
sebelum masuk rumah sakit mengalami muntah lebih dari 10 kali disertai
dengan kepala pusing dan pasien merasa sangat lemas. Akhirnya pada
jam 21.00 WIB tanggal 20 Januari 2019 keluarga membawa pasien ke RS
Haryoto Lumajang.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien dan keluarga mengatakan memiliki
tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu dan kencing
manis.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien dan keluarga mengatakan tidak
pernah memiliki alergi obat, makanan, ataupun alergi lain.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

c. Imunisasi: Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi yang pernah
didapatkan.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pasien tidak teratur makan dan minum

kopi setidaknya 2 gelas setiap harinya.

e. Obat-obat yang digunakan: Pasien mengatakan bahwa ia minum obat-

obatan dari bidan namun pasien tidak rutin meminum obatnya.

a. Riwayat penyakit keluarga: pasien dan keluarga mengatakan bahwa

dalam keluarga pasien ada yang memiliki tekanan darah tinggi.

b. Genogram:
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal
serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan: Pasien mengatakan tidak
mengetahui penyebab mual muntahnya

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum dan saat di rumah sakit)
- Antropometri:
BB: 54 kg

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 TB: 160 cm
IMT: 21,09
Interpretasi: pasien termasuk dalam kategori normal

- Biomedical Sign: tanda biomedikal berdasarkan pemeriksaan pada

pasien adalah
HB: 13
Leukosit: 4460
Hematokrit: 35
Trombosit: 259000
- Interpretasi : pasien tidak memiliki gangguan berdasarkan tanda
biomedical

- Clinical Sign: kulit berwarna coklat, terpasang balutan infuse di

ekstremitas atas sinistra
Interpretasi: pasien tidak memiliki gangguan pada sistem integumen

- Diet Pattern: pasien memiliki pantangan makanan karena memiliki

hipertensi dan DM, pasien makan dengan porsi yang sesuai, dengan
porsi sesuai jatah dari rumah sakit
Interpretasi: pasien tidak memiliki gangguan dalam pola dietnya.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK BAB
Sebelum MRS Setelah MRS Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi : Tidak pasti Kuran lebih 4x Tidak pasti Pasien
1xsehari mengatakan sudah
BAB 1x
Jumlah : Tidak terkaji Tidak terkaji Normal Tidak terkaji
Warna : Jernih Kuning jernih Kuning Tidak terkaji
Bau : Khas amoniak Khas amoniak Khas Tidak terkaji
Karakter : Tidak terkaji Tidak terkaji Keras dan Tidak terkaji
lembek
BJ : Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu : Tidak Tidak memakai Tidak memakai Tidak memakai
memakai
Kemandirian : Mandiri Mandiri Mandiri Dibantu keluarga
Lain : - - - -

Interpretasi: pasien tidak mengalami gangguan pada pola eliminasi

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi: Pasien bernafas spontan, tidak menggunakan bantuan

oksigen, tidak memiliki permasalahan pada status oksigenasi.
Fungsi kardiovaskuler: pasien tidak memiliki permasalahan terkait
kardiovaskuler.
Terapi oksigen: pasien tidak menggunakan terapi oksigen.
Interpretasi: pasien tidak memiliki permasalahan terkait sistem
kardiovaskuler dan respirasi.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi :
Sebelum masuk rumah sakit : 8 jam
Saat di rumah sakit : pasien mengatakan sering terbangun
saat dirawat di rumah sakit karena mual dan pusing
Gangguan tidur :
Sebelum masuk rumah sakit : Pasien dan keluarga mengatakan bahwa
Ny. S tidak memiliki gangguan tidur.
Saat di rumah sakit : Pasien mengatakan bahwa ia mengalami
gangguan dalam pola tidurnya.
Keadaan bangun tidur :
Sebelum masuk rumah sakit : segar
Saat di rumah sakit : lemas
Interpretasi:
Kondisi pasien selama dirawat di rumah sakit tmembuat pasien
mengalami gangguan dalam pola istirahatnya.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori: pasien dapat mengingat dengan jelas kondisi
kesehatan di masa lalu, maupun riwayat kejadian yang membuat pasien
saat ini dirawat di rumah sakit.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Fungsi dan keadaan indera: Indera penglihatan pasien tidak memiliki
gangguan, kanan maupun kiri. Pasien memiliki indera pendengaran yang
baik, penciuman yang baik, pengecap yang baik dan tidak memiliki
gangguan. Indera peraba pasien mengalami luka gores, tetapi pasien
mampu merasakan panas, dingin, dan nyeri dengan baik.
Interpretasi:
Fungsi kognitif dan persepsi pasien dalam kondisi baik, dan tidak
mempunyai gangguan dalam pola tersebut.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri: pasien menganggap bahwa ia bersyukur dengan kondisi
dirinya yang masih mampu melakukan aktifitas sendiri.
Identitas diri: pasien mengatakan merasa sedih setelah dirawat inap di
rumah sakit karena sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit dan
pasien mengatakan keinginannya untuk dapat kembali pulih, sehat, dan
mampu beraktifitas seperti sebelumnya.
Harga diri: pasien mengatakan bahwa dirinya saat ini hanya mampu
berharap untuk dapat memiliki kesehatan yang pulih seperti sebelumnya.
Ideal diri: Pasien ingin menjadi ibu yang tidak merepotkan anak-anaknya.
Peran diri: Pasien mampu melakukan aktivitasnya sendiri dan mencari
uang dengan bekerja sebagai tukang pijat.
Interpretasi: Pasien memiliki pola persepsi dan gambaran diri yang
positif.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, menikah puluhan tahun, telah
memiliki 2 anak laki-laki dan perempuan.
Interpretasi: pasien tidak mengalami gangguan pada pola seksual dan
reproduksi.
9. Pola peran & hubungan
Selama di RS pasien dijaga oleh kedua anak perempuannya dan keluarga
serta kerabat tampak bergantian untuk menjenguk. Sebelum sakit pasien
merupakan ibu rumah tangga yang memiliki kemandirian untuk
melakukan aktivitas sehari-sehari tanpa bantuan anaknya. Namun
semenjak sakit aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh kedua anak
perempuannya.
Interpretasi: Pasien ada masalah dalam hal peran saat sakit.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

10. Pola manajemen koping-stress:
Pasien mengatakan bahwa saat ini dirinya hanya mampu berharap untuk
kesembuhan dan pulihnya kondisi kesehatan seperti sebelumnya. Ketika
pasien mengalami permasalahan seperti saat ini, pasien tidak
menceritakan keluh kesah yang dialaminya.
Interpretasi:
Pasien mampu memenajemen stres yang dialaminya dengan baik.

11. System nilai & keyakinan:

Pasien mengatakan bahwa saaat ini ia berdoa untuk kesembuhannya.
Pasien yakit akan dapat sehat kembali suatu saat nanti. Saat ini pasien
akan berusaha menjalani pengobatan, dan yakin akan dapat pulih kembali
seperti sebelumnya.
Interpretasi:
Pasien memiliki sistem nilai dan keyakinan yang baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur, bernafas
spontan, compos mentis dengan GCS 456.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 160/90 mm/Hg
- Nadi : 123 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,7 C

Interpretasi: pasien tampak lemas

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I: kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut normal, rambut
hitam putih dan tidak berminyak
P: terdapat nyeri tekan
2. Mata:
I: sklera tidak iterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, distribusi
bulu mata merata, bentuk simetris, tidak ada lesi
P: tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 I: bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat
serumen, tidak ada kelainan bentuk, warna kulit telinga sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung:
I: tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung simetris, tidak ada
lesi, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya
P: tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut:
Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada
sariawan, bibir tidak terlihat pucat, lidah kotor, gigi kotor
6. Leher:
I: tidak ada lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit
dileher sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak terdapat distensi
vena jugularis
P: tidak ada nyeri tekan
7. Dada:
Paru-Paru
I : dada pasien terlihat simetris, gerakan dada simetris, tidak ada
lesi atau jejas, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
P : fokal fremitus teraba sama kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri
tekan
P : sonor di kelima lobus paru
A : suara nafas vesikuler. Ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
I: ictus cordis tak tampak, tidak ada lesi atau pembengkakan
P: tidak terdapat nyeri tekan
P: Suara pekak
A: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irama regular
8. Abdomen:
I : bentuk simetris, tidak terdapat asites
A : Terdengar bising usus 6x per menit (normal 5-12x/menit)
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Bunyi timpani
9. Urogenital:
Tidak terkaji
10. Ekstremitas:
Kekuatan otot maksimal, sendi bebas, ekstremitas bawah tidak
terdapat oedema.
K.O 5 5

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 5 5
11. Kulit dan kuku:
I : Kulit pasien terlihat kering, tidak terdapat luka. Kuku pasien
tampak bersih
P : CRT 1 detik, tidak terdapat nyeri tekan
12. Keadaan lokal:
Pasien tampak lemas, terpasang infus RL ditangan kiri.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
 V. Terapi

No Jenis Terapi Farmako dinamik dan Dosis dan Indikasi dan Kontra Indikasi Efek samping Implikasi
Farmako kinetik Rute Keperawatan
Pemberian
1 Ringer Laktat Ringer Lakat bekerja sebagai 1500 mL/24 Indikasi: Tetani hipokalsemik, Nyeri dada, detak jantung tidak normal, Memantau
sumber air dan elektrolit tubuh jam Ketidakseimbangan elektrolit tubuh, turunnya tekanan darah, kesulitan efek samping
serta untuk meningkatkan IV Diare, Luka bakar, Gagal ginjal akut, bernapas, batuk. , bersin-bersin, ruam obat,
diuresis (penambah cairan Kadar natrium rendah, Kekurangan kulit, gatal pada kulit , sakit kepala
meminimalkan
kencing). Obat ini juga kalium, Kekurangan kalsium,
memiliki efek alkalis, dimana Kehilangan banyak darah dan cairan, komplikasi.
ion laktat dimetabolisasi Hipertensi, Aritmia (gangguan irama
menjadi karbon dioksida dan jantung).
air yang menggunakan
hidrogen kation sehingga Kontraindikasi:
menyebabkan turunnya Alergi terhadap sodium laktat. Obat
keasaman. ini tidak boleh diberikan bersamaan
dengan ceftriaxone pada bayi baru
lahir (< 28 hari), meskipun diberikan
dari jalur infus yang terpisah.
Pemberian bersamaan dapat
meningkatkan risiko fatal
pengendapan garam kalsium
ceftriaxone pada bayi. Demikian juga
pada anak-anak > 28 hari dan orang
dewasa pemberian ringer laktat
dengan ceftriaxone bersamaan dari
satu selang infus tidak dianjurkan.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Jika satu selang infus digunakan
bergantian, selang sebelumnya harus
dibersihkan dengan cairan lain.
2 Ranitidine Ranitidin bekerja dengan cara Per IV, 3 x 1 Indikasi : Kegelisahan, depresi, halusinasi, reaksi Untuk mengur
menghambat sekresi asam ampul Mengobati ulkus lambung dan alergi seperti kulit ruam, gatal atau angi jumlah
lambung berlebih, sehingga duodenum gatal-gatal, pembengkakan wajah, bibir, asam lambung
rasa sakit dapat reda dan luka Melindungi lambung dan duodenum atau lidah, gangguan pernapasan ,
dalam perut.
pada lambung perlahan-lahan agar tidak sampai terjadi ulkus perdarahan yang tidak biasa atau
akan sembuh. Mengobati masalah yang disebabkan memar, menguningnya kulit atau mata, Fungsinya
oleh asam pada kerongkongan pusing untuk
Mencegah tukak lambung agar tidak mengatasi dan
berdarah mencegah rasa
Digunakan sebelum operasi bedah, panas perut,
supaya asam datang tidak tinggi maag, dan
selama pasien tidak sadar.
sakit perut
Mengobati Sindrom Zollinger-
Ellison (Tingginya kadar hormon yang
gastrin yang menyebabkan disebabkan
lambung memproduksi terlalu oleh tukak
banyak asam). lambung.
Mengobati sakit maag beserta gejala-
gejala yang ditimbulkannya
Kontraindikasi :
Ibu hamil
Ibu menyusui
Kanker lambung
Penyakit ginjal
Mengonsumsi obat non-steroid anti-

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 inflamasi
Sakit paru-paru
3 Ondansetron Mengurangi mual dan muntah Per IV, 3 x 1 Indikasi : mual dan muntah Sakit kepala, konstipasi, panas pada Untuk
ampul Kontraindikasi : penderita epigastrium, sedasi dan diare mengurangi
hipersensitif terhadap Ondancentron mual dan
muntah

4 Santagesik Obat ini bekerja dengan cara Per IV, 3 x 1 Indikasi: Nyeri akut atau kronik berat Pusing, sakit kepala, mual, muntah, Memantau
menghambat prostaglandin ampul seperti sakit kepala, sakit gigi, tumor, sakit maag, diare, anemia, menurunnya efek samping
dalam menyebabkan reaksi nyeri pasca operasi & nyeri pasca jumlah sel darah putih, tekanan darah obat,
peradangan berupa rasa nyeri, cedera; nyeri berat yang rendah atau hipotensi meminimalkan
pembengkakan, dan demam. berhubungan dengan spasme otot komplikasi.
polos (akut atau kronik) misalnya
spasme otot atau kolik yang
mempengaruni GIT, pasase bilier,
ginjal, atau saluran kemih bagian
bawah.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 26-11-2018
1. Hematologi Lengkap
Hb 13,5-17,5 gr/dL 13,0
Leukosit 4,5-11 103/l 4.460
Hematokrit 41-53 % 35
Trombosit 150-450 109/l 259.000
GDA 124 mg/dL 149
2. Faal Hati
SGOT 90 u/L 35
SGPT 9-43 u/L 34
3. Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 142
Kalium 3,5-5,2 mmol/L 2,8
Clorida 90-110 mmol/L 106
4. Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 1,13
BUN 10-20 mg/dL 13,08
5. Lemak
Cholesterol <250 Mg/dL 139
Trigliserida 60-165 Mg/dL 75
HDL Cholesterol >35 Mg/dL 39
LDL Cholesterol <150 Mg/dL 85

Lumajang, 21 Januari 2019

Pengambil Data

(Maerani Nurvidianti)
NIM. 182311101089

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Makan tidak teratur Mual
Pasien mengatakan masih dan minum kopi
merasakan mual
DO:
Pasien tampak lemas Respon mukosa
Terdapat reflek ingin muntah lambung

Vasodilatasi
mukosa lambung

Peningkatan
produksi HCL di
lambung

Mual
2. DS: Hipertensi Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri pada ↓
kepala Gangguan
DO: sirkulasi
P: Pusing ↓
Q: Nyeri seperti ditusuk Suplai O2 di otak
R: Nyeri pada kepala bagian menurun
belakang ↓
Peningkatan
S: Skala nyeri 4 tekanan vaskuler
T: nyeri hilang timbul pembuluh darah
Pasien tampak meringis otak
TD: 160/90, N: 123x/menit, ↓
TIK meningkat
RR: 20 x/menit, S: 36,7 C
↓
Nyeri akut
3. DS: Hipertensi Gangguan pola
Pasien mengatakan sering ↓ tidur
terbangun saat tidur Gangguan
sirkulasi
DO: ↓
Suplai O2 di otak

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Tampak lemas dan tidak segar menurun
Tampak mata lelah ↓
Sering menguap Peningkatan
tekanan vaskuler
pembuluh darah
otak
↓
TIK meningkat
↓
Nyeri
↓
Gangguan pola
tidur

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
 Perencanaan Keperawatan
No. Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Mual Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama 3x24 jam Fluid management
diharapkan menunjukkan mual teratasi 1. Observasi TTV
dengan kriteria hasil: 2. Monitor status nutrisi
Indikator Aw 1 2 3 4 5 3. Monitor status hidrasi
al 4. Berikan informasi untuk makan pelan-pelan
Melaporka atau sedikit namun sering
n bebas 5. Ajarkan menggunakan nafas dalam untuk
dari mual menekan reflek mual
Nutrisi 6. Anjurkan untuk menghindari bau yang
adekuat menyengat
Membran 7. Kolaborasi pemberian obat ondansetron
mukosa
Tidak ada
dehidrasi
Suhu
normal
TD
normal
2. Nyeri akut (00132) Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
selama 3x24 jam nyeri akut pada pasien Manajemen nyeri
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
Indikator Aw 1 2 3 4 5 3. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
al Terapi relaksasi
Melaporka 4. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti
n nyeri nafas dalam
5. Dorong pasien mengambil posisi nyaman dan
berkurang
beristirahat
Mengenali
nyeri
Mengetah
ui
penyebab
nyeri
Mencari
bantuan
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
selama 3x24 jam, gangguan pola tidur Terapi Relaksasi
teratasi dengan kriteria hasil: 1. Kaji pola dan kualitas tidur pasien
Indikator Aw 1 2 3 4 5 2. Berikan edukasi rasional dan manfaat relaksasi
pada pasien dan keluarga (Teknik nafas dalam)
al
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Jam tidur
4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Pola tidur
bersama
Tidur dari 5. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
awal nyaman dengan pakaian longgar dan mata
sampai tertutup
habis 6. Dorong klien untuk mengulang praktek teknik

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 dimalam relaksasi, jika memungkinkan
hari secara
konsisten
Perasaan
segar
setelah
tidur
Kualitas
tidur

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 DIAGNOSA: Mual
WAKTU IMPLEMENTASI
21 Januari 2019
1. Mengobservasi TTV
2. Memonitor status nutrisi
3. Memonitor status hidrasi
4. Memberikan informasi untuk makan pelan-
pelan atau sedikit namun sering
5. Mengajarkan menggunakan nafas dalam
untuk menekan reflek mual
6. Menganjurkan untuk menghindari bau yang
menyengat
7. Berkolaborasi pemberian obat ondansetron
22 Januari 2019 1. Mengobservasi TTV
2. Memonitor status nutrisi
3. Memonitor status hidrasi
4. Memberikan informasi untuk makan pelan-
pelan atau sedikit namun sering
5. Mengajarkan menggunakan nafas dalam
untuk menekan reflek mual
6. Menganjurkan untuk menghindari bau yang
Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
PARAF EVALUASI
S: Pasien mengatakan masih merasa mual dan muntah
O: pasien lemas, adanya reflek muntah
A: Mual belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Monitor status nutrisi
3. Monitor status hidrasi
4. Berikan informasi untuk makan pelan-pelan atau sedikit namun sering
5. Ajarkan menggunakan nafas dalam untuk menekan reflek mual
6. Anjurkan untuk menghindari bau yang menyengat
7. Kolaborasi pemberian obat ondansetron
S: pasien mengeluh mual masih terasa namun sudah berkurang
O: pasien masih tampak lemas
A: Mual teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi TTV
 menyengat
7. Berkolaborasi pemberian obat ondansetron
23 Januari 2019 1. Mengobservasi TTV
2. Memonitor status nutrisi
3. Memonitor status hidrasi
4. Mengajarkan menggunakan nafas dalam
untuk menekan reflek mual
5. Berkolaborasi pemberian obat ondansetron
Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018
2. Memonitor status nutrisi
3. Memonitor status hidrasi
4. Mengajarkan menggunakan nafas dalam untuk menekan reflek mual
5. Berkolaborasi pemberian obat ondansetron
S: pasien mengatakan sudah tidak merasakan mual
O: pasien dapat tersenyum ceria
A: Mual teratasi
P: Hentikan intervensi
 DIAGNOSA: Nyeri akut
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
21 Januari 2019 S: pasien mengatakan nyeri dibagian kepala skala 4
1. Mengobservasi nyeri yang dirasakan
2. Menginformasikan pada pasien terkait nyeri O: pasien tampak meringis, tampak memegangi kepala
yang dirasakan TD: 160/90 mmHg, N: 123x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,7 C
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Berkolaborasi pemberian analgesik A: Nyeri belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Observasi nyeri
2. Kaji TTV
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Kolaborasi pemberian analgesik yang sesuai
indikasi
22Januari 2019 1. Mengobservasi nyeri yang dirasakan S: pasien mengatakan nyeri kepala berkurang dan mampu mengatasi rasa nyeri
2. Menginformasikan pada pasien terkait nyeri
yang dirasakan O: skala nyeri 2
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam TD: 150/90 mmHg, N: 100x/menit, RR: 20x/menit, S: 36 C
4. Berkolaborasi pemberian analgesik
A: nyeri teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi nyeri
2. Kaji TTV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 3. Evaluasi kemampuan pasien melakukan teknik
distraksi dan relaksasi
4. Kolaborasi pemberian analgesik yang sesuai
indikasi
23 Januari 2019 S: pasien mengatakan nyeri sudah sangat berkurang
1. Mengo
bservasi nyeri O: pasien tidak menunjukkan ekspresi ketidaknyamanan
2. Menge TD: 150/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,2 C
valuasi kemampuan pasien melaksanakan teknik
relaksasi A: nyeri akut teratasi
3. Memot
ivasi pasien untuk menggunakan teknik relaksasi P: Hentikan intervensi
untuk mengatasi nyeri
4. Berkol
aborasi untuk penggunaan santagesik

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 DIAGNOSA: Gangguan Pola Tidur
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
21 Januari 2019 1. Mengkaji pola dan kualitas tidur pasien S: Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, terbangun saat malam hari
2. Memberikan edukasi rasional dan manfaat
relaksasi pada pasien dan keluarga (Teknik O: pasien tampak lemas, pasien sering menguap, mata pasien terlihat lelah
nafas dalam)
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam A: masalah pola tidur belum teratasi
4. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman bersama P: Lanjutkan intervensi
5. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang 1. Kaji pola dan kualitas tidur pasien
nyaman dengan pakaian longgar dan mata 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
tertutup 3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
6. Mendorong klien untuk mengulang praktek 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
teknik relaksasi, jika memungkinkan
22 Januari 2019 1. Mengkaji pola dan kualitas tidur pasien S: Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun kadang terbangun
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan O: pasien tampak lemas, mata pasien terlihat lelah
nyaman bersama
4. Mendorong klien untuk mengambil posisi yang A: pola tidur teratasi sebagian
nyaman dengan pakaian longgar dan mata
tertutup P: Lanjutkan intervensi
5. Mendorong klien untuk mengulang praktek 1. Kaji pola dan kualitas tidur pasien
teknik relaksasi, jika memungkinkan 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018