BAB IV

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. Pelaksanaan

1) Pasien kelolaan ke 1

Nama : Ny. S Umur : 72 th

No. RM : 333xxx Tanggal : 10 April 2019

Dx. Medis : Stroke hemoragik

No Diagnosa Tujuan Dan Kriterian Intervensi

Keperawatan Hasil (NIC)
(NOC)
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral
ketidakefektifan asuhan keperawatan selama 1. Monitor adanya
Perfusi jaringan otak 1 x 24 jam diharapkan kebingungan, perubahan
d.d faktor resiko perfusi jaringan efektif pikiran, keluhan pusing,
hipertensi dengan kiteria hasil : pingsan
Domain 4 NOC 2. Monitor tanda tanda vital
aktivitas/istirahat Perfusi jaringan : serebral 3. Monitor status neurologi
Kelas 4 Kriteria Hasil: 4. Lakukan ROM pasif
Kode diagnosis 00201 Indicator A T 5. Pertahankan suhu normal
DS : Pasien Tekanan darah 2 4 6. Dorong keluarga untuk
mengatakan tidak sistol bicara pada pasien
nyaman dan sakit Tekanan darah 2 4 7. Monitor TIK dan CPP
kepala diastole 8. Posisikan tinggi kepala
DO : Pasien terlihat Sakit kepala 2 4 tempat tidur 30 derajat
gelisah Demam 2 4 atau leih
 GCS 15 9. Berikan anti kejang sesuai
 TD : 175/148 mmHg Keterangan : kebutuhan
 HR : 80 x/menit 10.
1=deviasi berat dari kisaran
 RR : 17 x/menit normal
 S : 37,3 C 2=deviasi yang cukup besar
 MAP : 167 dari kisaran normal
 SPO2 : 98 3=deviasi sedang dari
Hasil lab : kisaran normal
Asam urat 2,9 4=deviasi ringan dari kisaran
Kolesterol HDL 69 normal
(H) 5=tidak ada deviasi dari
Trigliserida 88 kisaran normal
HBSAg negatif Ket demam dan sakit kepala:
Terapi : 1: berat
Inf. NaCl 60 cc/jam 2: besar
Inj. Citicolin 2x500 3: sedang
mg 4:ringan
Inj. Ranitidin 2x50 mg 5: tidak ada
Inj. Mecobalamin
2x500mg
Inj. Kalnex 4x1gr
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Inj. Ondancentron
1x1amp
Valsertam 1x160 gr
Amlodipin 1x10gr

2) Pasien Kelolan ke. 2

Nama : Tn.N Umur : 59 th

No. RM : 873xxx Tanggal : 6 April 2019

Dx medis : Stroke Hemoragik

No Diagnosa Tujuan Dan Kriterian Intervensi

Keperawatan Hasil (NIC)
(NOC)
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral
ketidakefektifan asuhan keperawatan selama 1. Monitor adanya
Perfusi jaringan otak 1 x 24 jam diharapkan kebingungan, perubahan
d.d faktor resiko perfusi jaringan efektif pikiran, keluhan pusing,
Hipertensi dengan kiteria hasil : pingsan
Domain 4 NOC 2. Monitor tanda tanda vital
aktivitas/istirahat Perfusi jaringan : serebral 3. Monitor status neurologi
Kelas 4 Kriteria Hasil: 4. Lakukan ROM pasif
Kode diagnosis 00201 Indicator A T 5. Pertahankan suhu normal
DS : Pasien Tekanan darah 2 4 6. Dorong keluarga untuk
mengatakan pusing sistol bicara pada pasien
DO : Pasien terlihat Tekanan darah 2 4 7. Monitor TIK dan CPP
gelisah diastole 8. Posisikan tinggi kepala
 GCS 15 Sakit kepala 2 4 tempat tidur 30 derajat
 TD : 186/123 mmHg Demam 2 4 atau leih
 HR : 91 x/menit 9. Berikan anti kejang sesuai
 RR : 16 x/menit Keterangan : kebutuhan
 S : 36 ,5 10.
1=deviasi berat dari kisaran
 MAP : 141 normal
 SPO2 : 96 2=deviasi yang cukup besar
Hasil lab dari kisaran normal
 HB: 11.3 3=deviasi sedang dari
Hemotokrit 31.9 kisaran normal
Eritrosit 3.85 4=deviasi ringan dari kisaran
Leukosit 1.49 normal
Trombosit 143 5=tidak ada deviasi dari
Terapi: kisaran normal
Inj Ranitidine 2x50 Ket demam dan sakit kepala:
mg 1: berat
Inj citicolin 2: besar
2x500mg 3: sedang
Inj Mcobalamin 4:ringan
2x500mg 5: tidak ada
Inj furosemide 1x 20
mg
Inj cefotaxime 3x1
gr
Candesartan 1x8mg
Amlodipine 1x 10
mg
Resperidon ½-0-1
tab 6mgx1
Allopurinol
1x100mg
Hasil USG:
 Hepatomegaly
disertai
cholecystitis
 Chronic renal
disease tk I-II
birateral
 Lien, pancreas dan
vesica urinaria
dalam batas normal
 3) Pasien kelolaan ke-3
Nama : Tn.P Umur : 62 th
Tanggal masuk :10/4/ 2019 No RM :871xxx
dx.Medis : SNH
No Diagnosa Tujuan Dan Kriterian Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. 1. Resiko 1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema
Ketidakefektifa asuhan keperawatan selama serebral
n perfusi 1 x 24 jam diharapkan 1. Monitor adanya
jaringan otak perfusi jaringa serebral kebingungan,
d.d faktor resiko normal dengan kiteria hasil : perubahan pikiran,
hipertensi NOC keluhan pusing,
Analisa Data: perfusi jaringa serebral pingsan
DS :pasien Kriteria Hasil: 2. Monitor tanda
mengatakan Indicator A T tanda vital
agak pusing Tekanan darah 2 4 3. Monitor status
sistol neurologi
DO : Tekanan darah 2 4 4. Lakukan ROM
 KU : cukup diastole pasif
 Kesadaran Sakit kepala 2 4 5. Pertahankan suhu
composmentis, Demam 2 4 normal
GCS 15 6. Dorong keluarga
 TD : 188/94 Keterangan : untuk bicara pada
mmHg 1=deviasi berat dari kisaran pasien
 N : 88x/menit normal 7. Monitor TIK dan
 R : 22 x/menit 2=deviasi yang cukup besar dari CPP
 S : 37,4°C kisaran normal 8. Posisikan tinggi
kepala tempat tidur
 SpO2: 95 3=deviasi sedang dari kisaran
normal 30 derajat atau leih
4=deviasi ringan dari kisaran 9. Berikan anti
Hasil Lab
normal kejang sesuai
Hb: 13,6
kebutuhan
Leukosit/AL: 11,46 5=tidak ada deviasi dari kisaran
Trombosit/AT: 146 normal
BUN : 16.0 Ket demam dan sakit kepala:
Kreatinin : 1.76 1: berat
Kalium :3.5 2: besar
Terapi: 3: sedang
Inj citicolin 2x 4:ringan
500mg 5: tidak ada
Inj Mecobalamin
2x 500mg
 Inj Ceftriaxone :2x
1g
Inj Ranitidine 2x
50mg
Inj Odancenron
3x8mg
Inj Furosemide 1x
20mg
Amlodipine 1x
10mg
Valsactan 1x80 mg
Candesartan 1x
8mg
CPG 4x75mg
Resperidon 2x 16
mg

4) Pasien kelolaan ke-4

Nama : Ny.S Umur : 85 tahun
No. RM : 392xxx Tanggal : 6 April 2019
dx.Medis : SNH
No Diagnosa Tujuan Dan Kriterian Intervensi
Keperawatan Hasil (NIC)
(NOC)
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral
ketidakefektifan asuhan keperawatan selama 1. Monitor adanya
Perfusi jaringan otak 1 x 24 jam diharapkan kebingungan, perubahan
b.d Hipertensi perfusi jaringan efektif pikiran, keluhan pusing,
Domain 4 dengan kiteria hasil : pingsan
aktivitas/istirahat NOC 2. Monitor tanda tanda vital
Kelas 4 Perfusi jaringan : serebral 3. Monitor status neurologi
Kode diagnosis 00201 Kriteria Hasil: 4. Lakukan ROM pasif
DS : Pasien Indicator A T 5. Pertahankan suhu normal
mengatakan pusing Tekanan darah 2 4 6. Dorong keluarga untuk
DO : Pasien terlihat sistol bicara pada pasien
gelisah Tekanan darah 2 4 7. Monitor TIK dan CPP
 GCS 15 diastole 8. Posisikan tinggi kepala
 TD : 121/75 mmHg Sakit kepala 2 4 tempat tidur 30 derajat
 HR : 96 x/menit Demam 2 4 atau leih
 RR : 28 x/menit 9. Berikan anti kejang sesuai
 S : 36 ,5 Keterangan : kebutuhan
10.
1=deviasi berat dari kisaran
  MAP : 85 normal
 SPO2 : 96 2=deviasi yang cukup besar
 Nk : 2lpm dari kisaran normal
Hasil lab 3=deviasi sedang dari
HB: 12.8 kisaran normal
Hemotokrit 39.1 4=deviasi ringan dari kisaran
Eritrosit 4.23 normal
Leukosit 16.66 5=tidak ada deviasi dari
Trombosit 130 kisaran normal
Urine/kreatinin : Ket demam dan sakit kepala:
16.0/1.71 1: berat
Terapi: 2: besar
Inj piracetam 3x3gr 3: sedang
Inj mecobalamin 4:ringan
2x500mg 5: tidak ada
Inj omeprazol 1x40
gr
Inj furosemide 1x 20
mg
CPG 1x75 gr

5) Pasien kelolaan ke -5
Nama : Tn.S Umur : 66 tahun
No. RM : 110xxx Tanggal : 6 April 2019
dx.Medis : infark cerebri
No Diagnosa Tujuan Dan Kriterian Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen jalan
bersihan jalan nafas b.d keperawatan selama 1 x 24 jam
nafas
penumpukan secret diharapka bersihan jalan nafas efektif
1. Posisikan pasien
Domain 11 keamanann dengan indicator :
dan perlindunga NOC
untuk
Kelas 2 Status pernafasan : kepatenan jalan memaksimalkan
Kode diagnose 00031 nafas vntilasi
Kriteria Hasil:
2. Buka jalan nafas
DS : - Indicator A T
3. Masukan alat
DO : pasien terlihat Batuk 3 5
batuk NPA/OPA
Dipnea saat istirahat 3 5
Pasien terpasang opa sebagaimana
Terdapat secret kental Keterangan : mestinya
1=sangat berat
4. monitor status
 TD : 121/66 mmHg 2=berat
pernafasan
 N : 97 x/menit 3= cukup
5. Buang secret
 R : 20 x/menit 4=ringan

 S : 38 °C 5=tidak ada dengan memotifasi

 MAP : 91 pasien untuk
 SPO2 : 100 melakukan batuk
- dan menyedot
lender
6. Kelola pemberian
bronkodilator
7. Kelola nebulizer
sebagaimana
mestinya
8. Kelola udara atau
oksigen
sebagaimana
mestinya
9. Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas
B. Evaluasi

1. Pasien kelolaan 1

Nama : Ny. S Umur : 72 th

No. RM : 333xxx Tanggal : 10 April 2019

Dx. Medis : Stroke hemoragik

Tgl / No.dx Implementasi Evaluasi Paraf

jam
Jumat, 1 1. Menerima operan S : pasien mengatakan Safira
12 April jaga masih sakit kepala
2019 2. Mengobservasi KU
pasien O:
3. Memonitor adanya Ku cukup, kesadaran CM
kebingungan, GCS E4M5V5
perubahan pikiran, Pasien tampak gelisah
keluhan pusing,  TD : 133/68mmHg
pingsan  HR : 91 x/menit
4. Memonitor tanda  RR : 16 x/menit
tanda vital  S : 36 ,9
5. Memonitor status  MAP : 89
neurologi  SPO2 : 98
6. Memberikan obat A:
sesuai dengan Masalah blm teratasi
program : Indicator A T S
Inj. Citicolin
Tekanan 2 4 2
500mg
darah
Inj. Ranitidin 50mg
sistol
Inj.Mecobalamin
Tekanan 2 4 3
500mg
darah
Inj. Kalnex 1gr
diastole
Sakit 2 4 2
kepala
Demam 2 4 3

P : lanjut intervensi
1. Monitor
adanya
kebingungan,
perubahan
 pikiran,
keluhan
pusing, pingsan
2. Monitor tanda tanda
vital
3. Monitor status
neurologi
4. Lakukan ROM pasif

2. Pasien kelolaan 2

Nama : Tn.N Umur : 59 th

No. RM : 873xxx Tanggal : 6 April 2019

Dx medis : Stroke Hemoragik

Tgl / jam No.dx Implementasi Evaluasi Paraf

Jumat, 12 1 1. Menerima operan S : pasien mengatakan Safira
April jaga masih pusing
2019 2. Mengobservasi KU
pasien O:
3. Memonitor adanya Ku cukup, kesadaran
kebingungan, CM GCS E4M5V5
perubahan pikiran, Pasien tampak gelisah
keluhan pusing,  TD : 150/94mmHg
pingsan  HR : 81 x/menit
4. Memonitor tanda  RR : 20 x/menit
tanda vital  S : 36 ,8
5. Memonitor status  MAP : 109
neurologi  SPO2 : 98
6. Memberikan obat A:
sesuai dengan Masalah blm teratasi
program : Indicator A T S
Inj. Cefotaxime 1 gr
Tekanan 2 4 2
darah
sistol
Tekanan 2 4 3
darah
diastole
Sakit 2 4 2
kepala
Demam 2 4 4
 P : lanjut intervensi
1. Monitor adanya
kebingungan,
perubahan pikiran,
keluhan pusing,
pingsan
2. Monitor tanda
tanda vital
3. Monitor status
neurologi
4. Lakukan ROM
pasif

3. Pasien kelolaan 3

Nama : Tn.P Umur : 62 th

Tanggal :10/4/ 2019 No RM :871xxx
dx.Medis : SNH
Tgl / jam No.dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jumat, 12 1 1. Menerima operan S : pasien mengatakan Safira
April jaga masih sakit kepala
2019 2. Mengobservasi KU
pasien O:
3. Memonitor adanya Ku cukup, kesadaran
kebingungan, CM GCS E4M6V5
perubahan pikiran, Pasien tampak gelisah
keluhan pusing,  TD : 118/61 mmHg
pingsan  HR : 93 x/menit
4. Memonitor tanda  RR : 23 x/menit
tanda vital  S : 37,1
5. Memonitor status  MAP : 80
neurologi  SPO2 : 94
6. Memberikan obat
 Terpasang NK 3lpm
sesuai dengan A:
program : Masalah blm teratasi
Inj. Ondancentron
Indicator A T S
Salbutamol
Tekanan 2 4 3
darah
sistol
Tekanan 2 4 3
darah
 diastole
Sakit 2 4 2
kepala
Demam 2 4 3

P : lanjut intervensi
1. Monitor adanya
kebingungan,
perubahan
pikiran, keluhan
pusing, pingsan
2. Monitor tanda
tanda vital
3. Monitor status
neurologi
4. Lakukan ROM
pasif

4. Pasien kelolaan 4

Nama : Ny.S Umur : 85 tahun

No. RM : 392xxx Tanggal : 6 April 2019
dx.Medis : SNH
Tgl / jam No.dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jumat, 12 1 1. Menerima S:- Safira
April operan jaga O:
2019 2. Mengobservasi KU Ku lemaah, kesadaran
pasien somnolen
3. Memonitor adanya TD : 129/79 mmHg
kebingungan,  HR : 93 x/menit
perubahan pikiran,  RR : 23 x/menit
keluhan pusing,  S : 36,7
pingsan  MAP : 85
4. Memonitor tanda  SPO2 : 96
tanda vital  Terpasang NK 3lpm
5. Memonitor status A:
neurologi Masalah blm teratasi
6. Memberikan Indicator A T S
pemenuhan nutrisi
Tekanan 2 4 3
(sonde 200cc)
darah
7. Memberikan obat
sistol
sesuai dengan
Tekanan 2 4 3
 program : darah
Inj. Piracetam 3gr diastole
Inj. Omeprazole Sakit 2 4 2
kepala
Demam 2 4 3

P : lanjut intervensi
1. Monitor adanya
kebingungan,
perubahan pikiran,
keluhan pusing,
pingsan
2. Monitor tanda
tanda vital
3. Monitor status
neurologi
4. Lakukan ROM
pasif

5. Pasien kelolaan 5

Nama : Tn.S Umur : 66 tahun

No. RM : 110xxx Tanggal : 6 April 2019
dx.Medis : infark cerebri
Tgl / jam No.dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jumat, 12 1 1. memonitor status S:- Safira
April O:
pernafasan
2019 Ku lemah, kesadaran
2. Membuang secret somnolen
TD : 116/53 mmHg
dengan memotifasi
 HR : 85 x/menit
pasien untuk  RR : 23 x/menit
melakukan batuk  S : 38.1
 MAP : 84
dan menyedot  SPO2 : 99
lender  Terpasang NRM
10lpm
3. Mengelola A:
pemberian Masalah blm teratasi
Indicator A T S
bronkodilator
Batuk 3 5 3
4. Mengelola udara Dipnea 3 5 3

atau oksigen saat

istirahat
sebagaimana
mestinya P : lanjut intervensi
5. memposisikan 1. monitor status
untuk meringankan pernafasan
sesak nafas 2. Buang secret
6. Memberikan obat dengan
sesuai dengan memotifasi
program : pasien untuk
Inj. Penitoin melakukan
Paracetamol tablet batuk dan
Abroxol
menyedot
lender
3. Kelola
pemberian
bronkodilator
4. Kelola
nebulizer
sebagaimana
mestinya
5. Kelola udara
atau oksigen
sebagaimana
mestinya
6. Posisikan untuk
meringankan
sesak nafas
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Hasil observasi di ruang Unit Stroke memiliki kekurangan dan

kelebihan, kelebihan dari metode ini adalah masing-masing perawat

mengetahui kondisi pasiennya. Namun kekurangan metode ini tidak

efektivitas waktu karena hanya dibagi 1 tim saja

B. Saran

1. Perawat ruangan untuk lebih memahami kondisi pasien dan care

2. Katim dan perawat harus lebih rajin untuk melakukan post conference