Artikel Penelitian

Propolis, Suatu Komponen Madu, Menghambat Pengembangan

Katarak Akibat Glukosa dan Spesies Oksigen Reaktif yang
Diinduksi Glukosa Tinggi pada Lensa Tikus

Teppei Shibata, Shinsuke Shibata, Naoko Shibata, Etsuko Kiyokawa, Hiroshi Sasaki, Dhirendra
P. Singh, and Eri Kubo

Tujuan. Penelitian ini meneliti efek propolis oral pada perkembangan katarak akibat glukosa
yang diinduksi galaktosa pada tikus dan efek propolis in vitro terhadap spesies oksigen reaktif
(reactive oxygen species/ROS) yang diinduksi glukosa tinggi dan kematian sel dalam sel lensa
tikus ( RLEC) yang dikultur. Metode. Tikus yang diberi makan galaktosa dan RLEC yang
dikultur dalam medium glukosa tinggi (55 mM) dirawat dengan propolis atau kontrol. Opasitas
lensa relatif dinilai dengan densitometri dan perubahan morfologi lensa dengan analisis
histokimia. Tingkat ROS intraseluler dan viabilitas sel diukur. Hasil. Pemberian propolis oral
secara signifikan menghambat onset dan perkembangan katarak masing-masing pada 15% dan
25% tikus yang diberi galaktosa. RLEC yang dikultur dengan glukosa tinggi menunjukkan
peningkatan signifikan dalam ekspresi ROS dengan penurunan viabilitas sel. Pengobatan RLEC
ini dengan 5 dan 50 μg/L propolis yang dikultur secara signifikan mengurangi tingkat ROS dan
meningkatkan viabilitas sel, menunjukkan bahwa terdapat aktivitas antioksidan pada sel-sel yang
dilindungi propolis terhadap kerusakan yang diinduksi ROS. Kesimpulan. Propolis secara
signifikan menghambat timbulnya dan progresivitas katarak akibat glukosa pada tikus dan
mengurangi produksi ROS yang diinduksi glukosa tinggi dan kematian sel. Efek-efek ini
mungkin terkait dengan kemampuan propolis untuk menghambat oksidatif yang ditimbulkan
oleh hiperglikemia atau penghilangan sel yang disebabkan oleh stres osmotik.

1. PENDAHULUAN

Hiperglikemia adalah faktor utama dalam perkembangan katarak diabetik. Hiperglikemia

mengaktifkan jalur aldose reductase (AR)/sorbitol (poliol) dan menginduksi stres osmotik
dan/atau oksidatif [1-6]. AR mengubah gula aldosa, seperti glukosa dan galaktosa, menjadi
poliol dengan adanya pengurangan nikotinamid-adenin dinukleotida fosfat (NADPH), yang
berlimpah dalam serat lensa [3, 7]. Dalam lensa, stres osmotik yang disebabkan oleh akumulasi
sorbitol dianggap sebagai faktor utama dalam perkembangan katarak diabetik [1-3, 8, 9].
Aktivasi jalur poliol juga meningkatkan stres oksidatif dengan meningkatkan kadar hidrogen
peroksida [10] dan radikal bebas [11].
Stres oksidatif yang diinduksi hiperglikemia telah terbukti menjadi penyebab utama dalam
pengembangan dan perkembangan katarak terkait galaktosa, suatu proses yang dihambat oleh
antioksidan dan inhibitor AR (ARI) [11]. Peningkatan stres osmotik yang terkait dengan aktivasi
jalur poliol dapat menginduksi stres retikulum endoplasma, menghasilkan spesies oksigen reaktif
(ROS), yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan sel [12]. ROS terkait hiperglikemia
dihasilkan oleh autoksidasi glukosa, glikasi protein nonenzimatik, aktivasi protein kinase C yang
diinduksi glukosa, peningkatan aktivitas jalur poliol, dan gangguan enzim antioksidan serta
perubahan mitokondria [13-17]. Secara keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa stres
oksidatif yang disebabkan oleh stres osmotik dan hiperglikemia adalah faktor utama
dalam etiologi pensinyalan kematian sel yang akhirnya mengarah pada katarakogenesis
atau pembentukan katarak.
Baru-baru ini, banyak upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi agen terapeutik,
termasuk yang berasal dari fitokimia, yang dapat mempromosikan sistem pertahanan antioksidan
seluler yang terjadi secara alami. Propolis adalah komponen madu yang dikumpulkan oleh
lebah dari tunas pohon dan tersedia secara luas sebagai suplemen makanan. Propolis dan
caffeic acid phenethyl ester (CAPE), komponen aktif dari ekstrak propolis, telah terbukti
memiliki sifat imunomodulator, antitumor, sitotoksik, antimetastatik, antiinflamasi, dan
antioksidan [18]. Selain itu, propolis telah terbukti menormalkan homeostasis glukosa
pada model hewan dengan diabetes tipe 2 [19, 20]
Namun, isi dari propolis sendiri dan aktivitasnya dikaitkan dengan sumber tanaman
tertentu, lokasi pengumpulan dan area fitogeografis. Beberapa penelitian telah menyelidiki
aktivitas propolis terhadap berbagai gangguan, termasuk hiperglikemia, yang diperoleh dari
berbagai wilayah geografis. Sampai saat ini, kemampuan propolis untuk menunda atau
menghambat glukosa atau pembentukan katarak yang diinduksi stres oksidatif belum diselidiki.
Oleh karena itu, penelitian ini menguji efek in vivo dari propolis hijau Brasil yang diberikan
secara oral terhadap pengembangan katarak yang diinduksi galaktosa pada tikus dan efek
samping propolis pada tingkat ROS yang diinduksi glukosa tinggi dan viabilitas sel pada sel
epitel lensa tikus (RLEC) yang dikultur. Hasil penelitian ini dapat berkontribusi pada
pengembangan strategi untuk mencegah atau menunda komplikasi yang diinduksi hiperglikemia.
2. BAHAN DAN METODE

2.1. Kultur sel. Isolat RLEC dari tikus dikultur dalam media Dulbecco yang dimodifikasi
(DMEM; Sigma, St. Louis, MO, USA), dilengkapi dengan serum fetal sapi 20% (FBS;
Sigma) pada suhu udara 37∘C/CO2 (19: 1). Pada bagian 8-10, media digantikan oleh media
bebas serum yang mengandung 50𝜇g/mL madu murni atau 5 atau 50𝜇g/mL propolis dan dikultur
selama 12 jam. Sel-sel kemudian dikultur selama 120 jam dalam medium glukosa tinggi, terdiri
dari DMEM, 5% FBS, dan 5,5m atau 55mM D-glukosa (Sigma) atau, sebagai kontrol osmotik,
55mM D-mannitol (Sigma) dan dengan madu murni 50 ug/mL atau propolis 5 atau 50 ug/mL.

2.2. Kuantitasi ROS intraseluler. Level ROS intraseluler diukur menggunakan pewarna
fluoresen, diklorofluoresen diasetat (H2-DCF-DA), dan senyawa nonpolar yang dikonversi
menjadi turunan polar (diklorofluoresen) oleh esterase seluler setelah dimasukkan ke
dalam sel [21]. RLEC (5×103) dikultur dalam 96-well plate selama 120 jam dengan DMEM dan
5% FBS; 5,5 mM, 55 mM D-glukosa, atau 55 mM D-mannitol; dan 50𝜇g/mL madu murni atau 5
atau 50𝜇g/mL propolis.
Media digantikan dengan solusio Hank (Sigma) yang mengandung 10𝜇M DCFH-DA
(Cayman Chemical, Ann Arbor, MI) dan diinkubasi selama 10 menit pada suhu kamar.
Fluoresensi intraseluler terdeteksi pada panjang gelombang eksitasi 485 nm dan panjang
gelombang emisi 530 nm menggunakan Spectra Max Gemini EM (Perangkat Molekul,
Sunnyvale, CA).

2.3. Cell Viability Assay (MTS Assay). Tes kolorimetri MTS (Promega, Madison, WI, USA)
dilakukan seperti yang dijelaskan [21]. Secara singkat, RLEC (5×103) dikultur dalam 96-well
plate selama 120 jam dalam DMEM dan 5% FBS; 5,5 mM dan 55 mM D-glukosa atau 55 mM
D-mannitol; dan 50𝜇g/mL madu murni atau 5 atau 50𝜇g/mL propolis. Ke setiap sumur
ditambahkan 3- (4,5-dimethylthiazol-2-yl) -5- (3-carboxymethoxyphenyl) -2- (4-sulfophenyl) -
2H-tetrazolium salt (MTS) selama 4 jam. Dalam pengujian ini, MTS direduksi menjadi garam
formazan yang larut dalam air bila ditambahkan ke medium yang mengandung sel-sel hidup,
reduksi ini ditentukan dengan mengukur absorbansi pada 490 nm dengan pembaca lempeng
mikro. Hasil dinormalisasi relatif terhadap absorbansi kontrol yang tidak diobati.
2.4. Hewan. Semua percobaan hewan telah disetujui oleh Komite Penelitian Hewan di
Universitas Kedokteran Kanazawa (Nomor izin: 2013-88) dan dilakukan sesuai dengan National
Institutes of Health Guide untuk Perawatan dan Penggunaan Hewan Laboratorium, rekomendasi
dari Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) tentang Penggunaan
Hewan dalam Penelitian Oftalmologi dan Penglihatan, dan Pedoman Kelembagaan untuk
Hewan Laboratorium dari Universitas Kedokteran Kanazawa.
Tikus betina albino jenis Sprague-Dawley (SD) berusia tujuh minggu diperoleh dari
Sankyo Labo Service Corporation Inc. (Toyama, Jepang). Madu murni dan propolis Brasil 30%
yang larut dalam air dipasok oleh Yamada Bee Farm Corporation (Okayama, Jepang). Sebelum
perawatan, semua tikus diberi akses ad libitum ke makanan reguler (Oriental Yeast, Osaka,
Jepang). Tikus kemudian diberi makan 0,6 g/kg madu murni (𝑛=15), 0,1 g/kg propolis (𝑛=10),
atau 0,6 g/kg propolis (𝑛=10) setiap hari selama 1 minggu. Untuk menginduksi katarak akibat
glukosa, tikus-tikus ini diberi akses ad libitum ke 15% atau 25% D-galaktosa dicampur dengan
makanan biasa (Oriental Yeast), serta dilanjutkan dengan madu murni 0,6 g/kg/hari, propolis 0,1
g/kg/hari, atau propolis 0,6 g/kg/hari, selama 3 minggu. Tikus kontrol diizinkan akses ad libitum
ke makanan biasa, serta dengan madu murni 0,6 g/kg/hari, selama 3 minggu. Tikus-tikus itu
kemudian dikorbankan dan lensa dari mata kanan masing-masing dengan hati-hati dilepas dan
difoto menggunakan stereomicroscope di bawah iluminasi medan gelap (Zeiss, Stemi DV4, Jena,
Jerman). Kepadatan opasitas dianalisis menggunakan MultiGauge Software (Fuji Film, Tokyo,
Jepang). Mata kiri diproses untuk pemotongan parafin, diwarnai dengan hematokslin dan eosin
(H&E) dan diperiksa secara histologis.

2.5. Analisis statistik. Hasilnya dilaporkan sebagai rata-rata± standar deviasi dan dianalisis
secara statistik menggunakan ANOVA dengan uji Fisher.

3. HASIL

3.1. Efek Propolis pada Produksi ROS yang Dipicu Glukosa Tinggi dan Kelangsungan Hidup
Sel. Untuk menentukan apakah propolis dapat menghambat ROS yang diinduksi glukosa
tinggi dan mengurangi kelangsungan hidup RLEC yang dikultur in vitro, RLEC yang
dikultur dalam DMEM yang mengandung 5,5 mM dan 55 mM D-glukosa atau 55 mM D-
mannitol (Gambar 1) diobati dengan 5 atau 50 μg/mL propolis atau 5 atau 50𝜇g/mL madu
murni. Uji viabilitas sel menunjukkan bahwa kultur dengan 50 mM glukosa secara signifikan
mengurangi kelangsungan hidup sel tetapi penambahan sel-sel ini pada pengobatan dengan
propolis 5 atau 50 μg/mL secara signifikan meningkatkan viabilitasnya, lebih daripada RLEC
yang dikultur dengan glukosa 50mM dan diobati dengan 50 μg/mL madu murni (Gambar 1 (a)).
Kuantisasi tingkat ROS menggunakan H2-DCF-DA menunjukkan peningkatan kadar ROS
dalam RLEC yang diobati dengan 50 mM glukosa (Gambar 1 (b)), sedangkan penambahan sel-
sel ini dari 5 atau 50 μg/mL propolis menghasilkan tingkat ROS yang secara signifikan lebih
rendah daripada penambahan 50𝜇g/mL madu murni (Gambar 1 (b)).

GAMBAR 1: Efek propolis pada viabilitas dan produksi ROS dari RLEC yang dikultur. Efek propolis pada produksi ROS
intraseluler dan kelangsungan hidup RLEC setelah stres glukosa tinggi. Madu (50𝜇g/mL; H50) atau propolis (5 atau 50𝜇g/mL;
P5 atau P50) ditambahkan ke RLEC yang dikultur dengan 5,5 atau 55 mM D-glukosa atau dengan 55 mM D-mannitol sebagai
kontrol osmotik; 120 jam kemudian, kadar ROS diukur menggunakan uji H2-DCFH-DA (a) dan viabilitas sel diperkirakan
menggunakan uji kolorimetri MTS (b). Hasil yang ditampilkan adalah rata-rata ± SD dari tiga percobaan. Tanda bintang
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik. (a) ∗𝑃<0,009, ∗∗𝑃<0,05, dan ∗∗∗𝑃<0,002. (b) ∗𝑃<0,0000001 dan
∗∗𝑃<0,04.

3.2. Hewan dan Karakteristiknya. Tabel 1 menunjukkan berat badan tikus normal (kontrol) dan
tikus yang diberi makan 15% atau 25% galaktosa dengan ada atau tidak adanya propolis larut air
0,1 atau 0,6 g/kg/hari atau madu 0,6 g/kg/hari. Meskipun bobot tubuh tidak berbeda secara
signifikan pada awal pemberian propolis atau madu (𝑃>0,05), bobotnya meningkat pada ketiga
kelompok setelah 3 minggu (Tabel 1). Bobot tubuh tikus yang diberi 25% galaktosa plus
propolis 0,1 atau 0,6 g/kg/hari selama 3 minggu secara signifikan lebih rendah dari berat badan
tikus kontrol yang diberi makan madu 0,6 g/kg/hari (𝑃 <0,02). Pengurangan ini disebabkan oleh
galaktosa, karena bobot tubuh serupa pada tikus yang diberi 25% galaktosa ditambah madu 0,1
g/kg/hari atau propolis 0,1 atau 0,6 g/kg/hari.

TABEL 1: Efek pengobatan propolis yang larut dalam air terhadap berat badan pada tikus dengan
pemberian galaktosa.
 Grup 0 W (g) 3 W (g)
C + H0.6 107.800 ± 11.432 200.400 ± 4.159
G15 + H0.6 102.800 ± 10.208 196.200 ± 10.803
G15 + P0.1 109.600 ± 6.878 199.200 ± 10.450
G15 + P0.6 114.600 ± 9.290 192.200 ± 10.085
G25 + H0.6 106.800 ± 6.340 192.600 ± 8.264
G25 + P0.1∗ 104.400 ± 5.727 188.800 ± 5.762
G25 + P0.6∗ 110.400 ± 9.762 189.400 ± 6.804
Semua hasil dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi. C, kontrol diet; G15, diet yang mengandung 15%
galaktosa; G25, diet yang mengandung 25% galaktosa; H0.6, pemberian madu 0,6 g/kg/hari; P0.1, pemberian
propolis 0,1 g/kg/hari; P0.6, pemberian propolis 0,6 g/kg/hari. ∗𝑃<0,02.

3.3. Propolis Menghambat Katarak Akibat Glukosa. Untuk menentukan apakah propolis efektif
dalam menunda atau mencegah perkembangan atau pembentukan katarak, kekeruhan lensa
dianalisis pada tikus yang diberi perlakuan propolis dan madu. Opasitas kortikal dan
supranuklear diamati pada tikus yang diberi makan galaktosa 15% dan 25%, dengan tingkat
keparahan lensa yang lebih besar pada tikus yang diberi makan galaktosa 25% (Gambar 2 (a)).
Pemberian propolis 0,6 g/kg/hari secara signifikan mengurangi kekeruhan lensa (Gambar
2 (a) dan 2 (b)), menunjukkan bahwa propolis yang larut dalam air menghambat
katarakogenesis yang diinduksi glukosa pada tikus.
Gambar 2: Efek propolis yang larut dalam air terhadap kekeruhan lensa tikus yang diberi diet galaktosa
tinggi. Tikus dalam setiap kelompok diberi akses ad libitum ke 15% atau 25% D-galaktosa dicampur dengan
makanan reguler, serta dilanjutkan dengan madu murni 0,6 g/kg/hari, propolis 0,1 g/kg/hari, atau propolis 0,6
g/kg/hari, selama 3 minggu. Tikus kontrol diizinkan akses ad libitum ke makanan reguler, serta dilanjutkan dengan
madu murni 0,6 g/kg/hari, selama 3 minggu. Propolis menekan opasitas lensa pada tikus yang diberi makan
galaktosa (a) 15% dan (b) 25%. (c) Densitometri menunjukkan bahwa asupan oral propolis (0,6 g/kg) secara
signifikan menekan opasitas lensa tikus yang diberi makan galaktosa. Hasil yang ditampilkan adalah rata-rata ± SD
dari tiga percobaan. Tanda bintang menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik. ∗𝑃<0,000006;
∗∗𝑃<0,05; ∗∗∗𝑃<0,01.

Analisis histopatologis menunjukkan tidak ada perubahan histologis terdeteksi pada lensa
tikus yang diberi diet kontrol dengan madu 0,6 g/kg/hari (Gambar 3). Namun, beberapa opasitas
perifer diamati di daerah ekuatorial dan kortikal tikus yang diberi makan 15% galaktosa
ditambah madu 0,6 g/kg/hari. Pembengkakan serat lensa berkurang pada tikus yang diberi
galaktosa 15% ditambah propolis 0,1 g/kg/hari dan secara signifikan dihambat pada tikus yang
diberi galaktosa 15% ditambah propolis 0,6 g/kg/hari, dengan yang terakhir juga menunjukkan
pembentukan vakuola kecil di antara serat lensa. Tikus yang diberi galaktosa 25% plus madu 0,6
g/kg/hari menunjukkan perkembangan pembengkakan lensa, dengan lesi yang lebih dalam dan
liquifikasi korteks. Pemberian propolis 0,6 g/kg/hari mengurangi pembengkakan serat lensa pada
tikus yang diberi galaktosa 25%, sedangkan pemberian propolis 0,1 g/kg/hari tidak.

Gambar 3: Gambar histologis pembentukan katarak akibat glukosa pada tikus yang diberi diet galaktosa
15% dan 25% dengan/tanpa pengobatan propolis. Tikus yang diberi makanan normal ditambah madu 0,6
g/kg/hari tidak menunjukkan perubahan katarak ((a) dan (b)). Tiga minggu setelah menyusui dengan 15% galaktosa
plus madu 0,6 g/kg/hari, pembengkakan serat lensa diamati di daerah anterior dan ekuatorial, sedangkan pemberian
makan dengan 25% galaktosa plus madu 0,6 g/kg/hari menghasilkan pembengkakan dan liquifikasi yang nyata pada
serat kortikal di daerah ekuatorial. Perubahan histologis ini ditekan oleh pengobatan dengan propolis 0,6 g/kg/hari.

4. DISKUSI
Studi ini mengevaluasi kemampuan propolis yang larut dalam air untuk menghambat atau
menunda perkembangan katarakogenesis yang diinduksi oleh stres dan glukosa. Kami
menemukan bahwa propolis dapat menghambat generasi ROS yang diinduksi glukosa
tinggi dan kematian sel pada RLEC yang dikultur. Kami menemukan bahwa propolis
menghambat pembentukan katarak yang diinduksi oleh galaktosa. Jalur poliol dilaporkan
berperan dalam menghasilkan stres osmotik dan stres oksidatif [10, 11, 22, 23], dengan
pengobatan antioksidan menghasilkan penundaan perkembangan katarak pada tikus dengan
diabetes [24], sehingga menunjukkan bahwa stres oksidatif adalah faktor utama dalam
perkembangan katarak diabetik kronis. Kami melaporkan bahwa apoptosis hiperglikemik LEC
melibatkan stres osmotik yang bergantung pada jalur poliol dan stres oksidatif [11, 25].
Reglukosasi AR dalam katarak diabetik menginduksi apoptosis, menunjukkan potensi terapi
Prdx6 sebagai antioksidan dalam pencegahan dan pengendalian komplikasi yang diinduksi
hiperglikemia [25].
Propolis, zat resin yang dikumpulkan oleh lebah madu dari kuncup dan celah di kulit
berbagai pohon, mengandung lebih dari 200 komponen yang berbeda, termasuk senyawa organik
aktif, seperti artepillin C (APC), asam benzoat, flavonoid, asam caffeoylquinic (CA), asam
sinamat, dan turunan dari asam coumaric [26, 27]. CA terbukti menghambat aktivitas AR tikus
in vitro dan pembentukan produk akhir glikasi lebih lanjut dan protein cross-linking; Selain itu,
pemberian CA mencegah perkembangan katarak akibat glukosa dengan menghambat aktivitas
AR [28, 29]. Flavonoid alami, seperti quercetin, memiliki aktivitas antioksidan dan menghambat
AR dan glikasi lebih lanjut, menunjukkan bahwa hal tersebut dapat mencegah pembentukan
katarak diabetik [30,31]. Meskipun bentuk murni dari setiap komponen propolis harus diperiksa
untuk perlindungan terhadap katarak akibat glukosa dan produksi ROS yang diinduksi glukosa
tinggi, kemampuan propolis untuk menghambat katarak akibat glukosa dalam penelitian ini
mungkin disebabkan karena kemampuan CA dan flavonoid untuk menghambat aktivitas AR.
Upaya lain diperlukan untuk mengidentifikasi konstituen propolis yang paling efektif dalam
perlindungan terhadap ROS dan katarak akibat glukosa.
Pengobatan dengan propolis 0,1 atau 0,6 g/kg/hari secara signifikan mengurangi bobot
tubuh tikus yang diberi 25% galaktosa, dibandingkan dengan tikus kontrol yang diobati dengan
madu 0,6 g/kg/hari; Namun, tidak ada perbedaan dalam berat badan antara tikus kontrol dan 25%
tikus yang diberi makan galaktosa yang diobati dengan madu 0,6 g/kg/hari/madu. Pengobatan
tikus C57BL/6N yang obesitas dengan ekstrak propolis ditemukan untuk mengurangi berat
badan, konsentrasi serum asam lemak nonesterifikasi, dan akumulasi lipid di hati [32]. Namun,
karena 25% galaktosa itu sendiri mungkin telah mengurangi berat badan, kami tidak dapat
menyimpulkan bahwa propolis memiliki efek pada berat badan pada tikus yang diberi makan
galaktosa.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa propolis hijau terlarut dapat
menghambat katarak yang diinduksi galaktosa pada tikus. Propolis dapat mengurangi
stres oksidatif dan dapat menghambat jalur poliol, sehingga menunda dan/atau
menumpulkan pembentukan katarak yang diinduksi oleh glukosa.
Studi klinis

Kultur Bilik Mata Depan pada Kesimpulan Operasi Katarak dan

Kaitannya dengan Endoftalmitis Pasca-Operasi Katarak

Olivia J. K. Fox, Samantha Bobba, Calum W. K. Chong, Sarah B. Wang, Michael C. Wehrhahn,
Simon Irvine, and Ian C. Francis

Abstrak. Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai kembali patogenesis
endoftalmitis pasca operasi (POE), yang bertujuan untuk menentukan adanya bakteri di bilik
mata depan pada kesimpulan dari operasi katarak fakoemulsifikasi, dan pengembangan
selanjutnya dari POE. Metode: Seorang ahli bedah tunggal melakukan semua prosedur katarak di
dua pusat bedah yang ditunjuk. Operasi fakoemulsifikasi dengan implantasi lensa intraokular
(IOL) dilakukan pada 209 mata. Demografi pasien dan faktor risiko POE diperoleh, serta
dilakukan aspirasi bilik mata depan (AC) dari setiap pasien pada akhir prosedur bedah. Aspirat
dikultur selama 1-5 hari. Empat belas mata juga menjalani analisis bakteri 16S polymerase chain
reaction (PCR) dari aspirat AC. Perkembangan POE selanjutnya dicatat. Tidak ada antibiotik
intracameral yang digunakan. Hasil: Dari 209 kultur, tiga kasus (1,4%) positif untuk
pertumbuhan (interval kepercayaan 95%). Tiga kasus positif menghasilkan mikroorganisme yang
berbeda. Satu kasus positif untuk bakteri (spesies Corynebacterium) sedangkan dua kasus
lainnya positif untuk jamur (spesies Candida dan Zygomycete). Kasus dengan pertumbuhan
kultur positif tidak memiliki perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kejadian faktor
risiko POE pra operasi, operasi dan pasca operasi, dibandingkan pasien dengan kultur negatif.
Tidak ada pasien dalam penelitian ini yang mengalami POE. Kesimpulan: Tingkat kontaminasi
bakteri pada AC setelah operasi fakoemulsifikasi dengan implantasi IOL sangat rendah. Teknik
aseptik yang ketat dan insisi tertutup pasti berpotensi dikaitkan dengan persentase kejadian POE
nol. Kemungkinan POE lebih mungkin karena faktor pasca operasi.
Kata kunci: endoftalmitis, operasi katarak, kultur, bilik mata depan

1. PENDAHULUAN
Operasi katarak adalah operasi yang paling umum dilakukan di seluruh dunia, dan
endoftalmitis pasca operasi (POE) akut setelah operasi katarak memperumit prosedur ini
pada sekitar 0,1% kasus [1-7]. Meskipun POE merupakan kejadian yang tidak biasa,
kejadiannya sebagai penyebab utama kebutaan pasca operasi katarak mengakibatkannya menjadi
komplikasi yang berat [8]. New South Wales, Australia memegang salah satu tingkat POE
tertinggi yang terdokumentasi di dunia [9]. Data dari Australian Institute of Health and
Welfare mendokumentasikan tingkat endoftalmitis di New South Wales sebanyak 0,834% (dari
1994 hingga 2003) [10]. Meskipun data ini tidak merincikan penyebab endoftalmitis, hampir
semua dihasilkan dari infeksi pasca operasi katarak. Hasil ini dapat didapatkan dari berbagai
faktor, termasuk prevalensi katarak yang tinggi dalam populasi yang menua, volume besar
operasi katarak yang dilakukan [11, 12], dan pengenalan insisi katarak kornea yang jelas tanpa
jahitan selama tahun 1990-an [13].
Hampir semua kasus endoftalmitis disebabkan oleh bakteri di AS dan Eropa, sedangkan di
daerah tropis seperti India, 10-20% kasus disebabkan oleh jamur [14, 15]. Organisme yang
disembuhkan dari POE umumnya berasal dari flora orofaringeal dan mukosa individu yang
terinfeksi [16]. Dilaporkan bahwa 94% kasus disebabkan oleh patogen Gram-positif, yang
sebagian besar adalah Staphylococci koaglukosase-negatif (70%), diikuti oleh
Staphylococcus aureus (9,9%), kelompok Viridans Streptococci (9%), dan spesies
Enterococcus (2,2%) [17].
Operasi katarak membutuhkan insisi ke dalam bilik mata depan (AC), berpotensi terpapar
mikroorganisme yang berkoloni di permukaan okular yang berdekatan dan adneksa [18-20].
Bakteri memasuki bilik mata depan selama ekstraksi katarak; jika bakteri menetap sampai akhir
operasi, maka POE dapat terjadi [18, 19, 21, 22]. Sementara itu, jika bakteri permukaan okular
mengkontaminasi humor aqueous pada 7-43% operasi katarak, POE jarang terjadi [18, 21, 23].
Hal ini kemungkinan disebabkan oleh pergantian cepat humor aqueous. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa ada hubungan antara flora komensal pasien dan organisme yang
menginfeksi pasien dengan endoftalmitis [19, 24]. Permukaan mata berkontribusi secara
signifikan pada transmisi mikroba ke bilik mata depan selama operasi katarak; namun,
mekanisme pertahanan alami tampaknya menangkis inokulum kecil dengan mikroba ini, yang
umumnya memiliki patogenisitas yang relatif rendah [23].
Pencegahan POE dapat dilakukan dengan praktik steril rutin dan tindakan
pencegahan. Langkah-langkah yang umumnya dilakukan termasuk antibiotik topikal,
persiapan povidone-yodium preoperatif pada permukaan okular, antibiotik intracameral
[25], dan antibiotik yang diberikan dalam larutan yang digunakan secara intracameral
selama prosedur fakoemulsifikasi. Ciulla, dkk. [26] menyimpulkan bahwa hanya penggunaan
Povidone-yodium yang dianggap "cukup penting untuk hasil klinis".
Tujuan dari penelitian prospektif ini adalah untuk menilai kembali patogenesis POE dalam
dua Pusat Bedah Mata di Sydney, Australia. Secara khusus, penelitian ini bertujuan untuk
menilai lebih lanjut keberadaan bakteri di AC pada akhir prosedur bedah, dan
hubungannya dengan perkembangan POE berikutnya, dengan penambahan PCR yang
dilakukan pada subset pasien.

2. METODE
Studi ahli bedah tunggal ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Asosiasi Medis Dunia Helsinki.
Atas dasar ini, semua pasien memberikan persetujuan sebelum mereka dimasukkan dalam
penelitian setelah disetujui oleh Komite Etik dari dua pusat bedah yang berpartisipasi dan
Universitas Notre Dame, Sydney.
Dokter bedah yang sama (SI) melakukan semua prosedur bedah katarak di dua pusat bedah
yang ditunjuk. Semua pasien yang menjalani operasi katarak fakoemulsifikasi di Manly
Waters Private Hospital dan The Ophthalmic Surgery Centre, yang berlokasi di Sydney,
Australia, antara Januari 2011 dan 17 September 2014. Selama periode ini, 209 operasi
katarak dipilih secara acak untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Demografi yang
dikumpulkan termasuk usia pasien, jenis kelamin, dan faktor risiko pra operasi, operasi
dan pasca operasi.

2.1. Teknik bedah

Persiapan pra operasi terdiri dari setiap pasien yang menerima satu tetes kloramfenikol
profilaksis satu jam sebelum operasi dan aplikasi tiga kali lipat berikutnya dari Povidone-
iodine 5% (PI). Aplikasi pertama PI diberikan pada saat Anestesi sebelum administrasi
blok Anestesi. Aplikasi kedua menggunakan solusio PI 5% untuk membersihkan kelopak
mata dan daerah periokular sebelum operasi. Aplikasi ketiga menggunakan larutan PI 1%
untuk irigasi konjungtiva dan forniks sebelum meletakkan dan mengatur spekulum
sebelum insisi konjungtiva.
Jika diperlukan, bulu mata temporal dijauhkan dari lapangan operasi dengan tirai perekat
steril atau dengan tambahan Steri-StripTM steril, seperti yang dijelaskan oleh Fox, dkk. [27]
Setelah peritomi konjungtiva superior, insisi intraskleral 2.2 mm 1 mm posterior limbus dibuat
untuk fakoemulsifikasi. Fakoemulsifikasi dilakukan secara rutin menggunakan teknik divide-
and-conquer [28]. Semua pasien memiliki IOL Akrilik, baik Hidrofobik atau Hidrofilik,
ditanamkan ke dalam kantong kapsuler.
 Pada akhir operasi, semua luka skleral superior ditutup dengan konjungtiva, yang
secara anatomi direposisi dan dijahit. Semua luka diperiksa untuk memastikan bahwa
segel kedap air dipertahankan. Pasien kemudian diberikan injeksi subconjunctival
betamethasone 0,25 mL dan cefalothin 25mg/0,25 mL. Dalam 60 detik setelah penutupan
luka, sampel 0,1 mL AC dikumpulkan menggunakan jarum suntik insulin 29-gauge
melalui insisi port utama. Semua pasien diperiksa pada 1 hari, 1 minggu dan 4 minggu
pasca operasi, dengan dokumentasi bukti klinis pengembangan POE.
2.2. Evaluasi bakteriologis
Aspirasi bilik mata depan dikultur pada agar darah, dipilih karena dukungan nutrisi
untuk pertumbuhan organisme penyebab endoftalmitis [10].
Metode pengujian yang lebih kuat diterapkan pada 154 aspirasi, di mana aspirasi bilik mata
depan dikultur pada darah, coklat dan agar Sabouraud. Pengumpulan dan analisis kultur ini
dilakukan bersama dengan Departemen Mikrobiologi dari Patologi Douglass Hanly Moir,
Sydney.
Semua aspirasi dikultur untuk pertumbuhan selama minimal 48 jam, dan koloni
diidentifikasi menggunakan teknik bakteriologis saat ini [29].
Setelah itu, 14 aspirasi yang dikumpulkan terakhir mengalami reaksi PCR berdasarkan
bakteri 16S rDNA untuk menilai lebih lanjut ada atau tidak adanya kontaminasi bakteri pada
akhir operasi. Spesies bakteri kemudian diidentifikasi dengan melakukan sekuens nukleotida dari
produk PCR diikuti dengan perbandingan urutan dengan sekuens yang dikenal dalam database
yang sudah ada [30].

2.3. Metode statistik

Semua data dikumpulkan dan dianalisis menggunakan SPSS untuk Windows (versi 19.0,
IBM). P ≤ 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Uji eksak Fisher digunakan untuk menganalisis hubungan antara jenis kelamin, insiden
PCT (robekan kapsula posterior), dan faktor risiko lainnya dengan adanya kultur AC positif.
Independent sample t-test digunakan untuk menganalisis hubungan antara usia dan durasi
operasi dengan kejadian kultur AC positif.

3. HASIL
Kohort terdiri dari 209 subjek, 63% wanita, (usia rata-rata 74,79 tahun [SD ± 8,64]), dengan
operasi mata kiri mewakili 48,2% kasus. Durasi rata-rata operasi adalah 17,28 ± 2,79 menit
(kisaran 12-31 menit), dengan satu insiden PCT.
Dari 209 kultur, tiga kasus (1,4%) positif untuk pertumbuhan. Tiga kasus positif
menghasilkan mikroorganisme yang berbeda. Hanya satu kasus yang positif untuk bakteri
(spesies Corynebacterium) sementara dua kasus lainnya positif untuk jamur: spesies Candida
dan Zygomycete. Tiga kasus positif berusia rata-rata 75 tahun (SD ± 5.3), dan tidak ada faktor
risiko definitif untuk pengembangan POE. Yang terpenting, tidak ada pasien dalam penelitian ini
yang mengalami POE.
Kami tidak menemukan hubungan antara usia, jenis kelamin, PCT, atau faktor risiko
lainnya dan kontaminasi AC berikutnya (Tabel 1). Semua analisis PCR negatif untuk
kontaminasi bakteri, serta tidak ada kejadian POE.

Tabel 1: Demografi pasien yang dikumpulkan dan faktor risiko (RF) yang terkait dengan endoftalmitis pasca
operasi katarak.
Karakteristik Studi Karakteristik Studi Risiko relatif atau perbedaan Signifikansi (nilai-p)
rata-rata (interval kepercayaan
95%)
Ukuran sampel 209 N/A N/A
Usia (rata-rata ± standar 74,91 ± 8,50 -0,087 (-12,599-12,424) 0,980
deviasi, kisaran) (tahun) (45-92)
Jenis Kelamin 1,002 (0,969-1,036) 1.000
Perempuan 133 (63,6%)
Laki-laki 76 (36,4%)
RF pra operasi
Diabetes 21 (10,0%) 0,984 (0,966-1,002) 1.000
RF operasi
Durasi operasi (min) 17,28 ± 2,79 (12-31) -0,057 (-5,037-4,923) 0,967
Robekan kapsul posterior 1 (0,5%) 0,986 (0,970-1,002) 1.000
Mata yang dioperasi Kiri 101 (48,3%) 0,972 (0,942-1,004) 0,247
Bersihkan insisi kornea 0 N/A N/A
RF pasca operasi
Dehisiensi luka 0 N/A N/A
Inkarserasi vitreous 0 N/A N/A
Data ditampilkan sebagai mean (SD) atau n (%) untuk kultur AC negatif. Risiko relatif ditunjukkan untuk variabel
kategori. Perbedaan rata-rata ditunjukkan untuk variabel kontinu

4. DISKUSI
Studi terbaru melaporkan kejadian POE 0,07-0,32% di New South Wales, Australia [9, 31].
Kemajuan teknik bedah mata tampaknya menstabilkan kejadian POE di 0,18% meskipun ada
peningkatan tiga kali lipat dalam operasi katarak antara tahun 1980 dan 2000 [32].
Namun, POE masih merupakan masalah yang signifikan setelah operasi katarak, dan
kontroversi mengenai etiologinya masih ada. Literatur mengenai etiologi POE dibagi
antara kontaminasi dari lapangan operasi selama operasi [33], dan/atau dari
mikroorganisme yang berasal dari margin kelopak mata/preocular-tear-film [16], yang
mengkontaminasi AC baik secara langsung atau adhesi pada IOL [16]. Pada 65-74% pasien
yang dirawat karena operasi intraokular elektif, ditemukan kolonisasi patogen pada konjungtiva
yang mampu menyebabkan endoftalmitis [19, 20].
Dalam penelitian ini, didokumentasikan kejadian kontaminasi bakteri dalam AC sebanyak
1,4% pada kelompok 209 pasien. Dalam penelitian ini, tidak ada pasien yang mengalami POE;
tingkat kejadian yang rendah ini dapat dikaitkan dengan teknik penutupan luka aseptik dan bedah
yang ketat, sehingga dihipotesiskan bahwa kejadian POE lebih kecil kemungkinannya karena
kontaminasi intraoperatif dan lebih mungkin karena faktor pasca operasi.
Solusio PI memiliki aktivitas antibiotik yang luas dan terbukti secara signifikan
mengurangi flora konjungtiva dan perilimbal [34-36], dan untuk mengurangi kejadian
endoftalmitis pasca operatif dengan kultur-positif [37]. Literatur saat ini memperdebatkan
konsentrasi PI yang ideal untuk mencegah POE, apakah konsentrasi PI 5% lebih efektif daripada
1% dalam mengurangi beban bakteri konjungtiva sebelum operasi [38, 39].
Konsentrasi PI yang tinggi umumnya tidak diperlukan untuk mencegah kontaminasi,
karena konsentrasi hanya 0,25% terbukti efektif dalam protokol kontrol infeksi yang
dilaporkan sebelumnya [40]. Hasil yang dilaporkan dalam penelitian ini lebih lanjut
menunjukkan bahwa dimungkinkan untuk memanfaatkan protokol aseptik secara efisien untuk
mencapai tingkat kontaminasi AC yang sangat rendah dalam pencegahan POE. Selain itu,
kisaran kontaminasi AC yang dilaporkan dalam penelitian lain menggunakan fakoemulsifikasi
dapat berasal dari faktor pasca operasi seperti menggosok mata [41], inkarserasi vitreous, dan
kebocoran luka atau dehisiensi [12, 16, 42].
Bukti menunjukkan bahwa operasi katarak tanpa jahitan dapat memberikanakses
mikroorganisme ke mata pasca operasi. Sebuah studi di Australia tentang kontaminasi AC
setelah operasi fakoemulsi dilakukan pada 98 pasien dengan hanya 18% kasus yang dijahit untuk
memastikan penutupan luka; [19] menunjukkan bahwa, tidak ada pasien yang memiliki hasil
kultur AC positif, satu pasien memiliki luka pada kornea superior yang tidak dijahit mengalami
POE lima hari pasca operasi [19]. Penelitian laboratorium lainnya menunjukkan pergerakan
cairan ekstraokuler ke dalam AC pada penyelesaian operasi katarak, termasuk migrasi
salep kloramfenikol topikal dua bulan setelah operasi tanpa komplikasi [10, 43-46]. Jahitan
untuk menutup insisi dapat dibenarkan ketika ada keraguan tentang sifat self-sealing dari insisi,
meskipun tidak jelas bagaimana mekanismenya. Secara khusus, apakah luka bocor atau keluar,
dalam hubungan dengan cairan AC, atau cairan ekstraokular, tidak jelas mekanismenya dalam
literatur. Namun demikian, penelitian kami dari NSW, Australia, menunjukkan bahwa kebocoran
adalah faktor kritis [10]. Studi serupa telah menunjukkan bahwa insisi kornea yang jelas
ditangani dengan hidrasi stroma saja tidak mampu menutup sendiri [44, 47]. Cornut, dkk. [48].
menemukan bahwa semua aspirasi AC steril pada akhir fakoemulsifikasi pada 30 kasus operasi
katarak. Tidak ada kejadian POE, dan semua luka kornea dijahit. Sebanding dengan hasil ini,
semua pasien yang terdaftar dalam penelitian kami memiliki luka skleral yang dijahit tanpa kasus
POE, yang menunjukkan bahwa profilaksis infeksi bersifat adekuat (persiapan PI, tirai steril, dan
kemoprofilaksis) dan teknik menjahit luka harus terus diimplementasikan [9, 10, 49, 50].
Pasien yang terdaftar dalam penelitian kami tidak mengalami POE; namun, kami
melaporkan tingkat kontaminasi AC 1,4%. Salah satu pasien kami memiliki kultur-positif
Corynebacterium sp, komensal kelopak mata dan konjungtiva [51, 52] tetapi tidak mengalami
POE. Pasien ini tidak memiliki faktor risiko sebelum operasi, operasi atau pasca operasi untuk
pengembangan POE; oleh karena itu kultur dapat dikaitkan dengan sifat fisiologis sirkulasi AC.
Waktu pergantian cepat dari humor aqueous merupakan mekanisme pertahanan alami
intrinsik, untuk menangkis inokulum kecil dengan mikroba patogenisitas yang relatif
rendah [23]. Mungkin juga bahwa pertumbuhan organisme ini sebenarnya merupakan
kontaminan yang menempel pada saat pengumpulan atau selama pemrosesan
laboratorium, karena hanya satu koloni yang diisolasi setelah dua hari.
Dua pasien kami memiliki jamur (spesies Candida dan spesies Zygomycete) yang diisolasi.
Dalam ulasan 15 tahun terakhir tentang isolat mikrobiologi Australia dari kasus POE, organisme
gram positif diisolasi dalam 83,1% kasus, organisme gram negatif pada 15,6% dan organisme
jamur pada 1,3% [53]. POE candida sangat jarang terjadi, dengan laporan yang menunjukkan
bahwa 56% pasien dengan endoftalmitis jamur memiliki kondisi medis yang mendasarinya
seperti diabetis, infeksi HIV, immunocompromise, infeksi hepatitis C, pajanan terhadap
penggunaan obat intravena, dan keganasan [ 54–56]. Pasien dalam penelitian kami yang
memiliki jamur saat diisolasi tidak memiliki faktor risiko yang terkait dengan POE jamur, juga
tidak ada pengaturan klinis di lingkungan tropis. Karena jarangnya jamur yang menyebabkan
POE, kasus-kasus di mana pertumbuhan jamur diamati dianggap hasil dari kontaminasi sampel
dan karenanya dianggap sebagai hasil positif palsu. Fakta bahwa hanya satu koloni tunggal dari
setiap jamur yang diisolasi setelah beberapa hari lebih lanjut mendukung kesimpulan ini. Kultur
negatif tidak selalu menyiratkan sterilitas AC, dan keterbatasan teknis (mis. volume yang
diaspirasi sedikit, kepatuhan bakteri yang terkontaminasi ke IOL, dan pertumbuhan kultur dan
sensitivitas yang tidak sempurna) harus dipertimbangkan. Dalam penelitian ini, analisis PCR
digunakan untuk memvalidasi hasil yang diperoleh dalam kultur dan untuk mengesampingkan
potensi negatif palsu dalam subset sampel. Kelompok kami menganggap bahwa studi tambahan
akan informatif, tetapi akan diminta untuk menilai perbedaan terkait dengan teknik operasi,
protokol pengendalian infeksi dan penutupan luka.
Rendahnya insiden POE dalam penelitian ini meningkatkan tantangan terkait dengan
mempelajari dan menilai faktor risiko terkait POE. Dengan asumsi sterilitas AC sebelum operasi,
studi saat ini menunjukkan bahwa tingkat kontaminasi AC sangat rendah adalah mungkin, dan
jarang dikaitkan dengan perkembangan POE berikutnya. Kelompok kami mendukung gagasan
bahwa ada hubungan antara flora komensal pasien dan organisme yang menginfeksi pada pasien
dengan endoftalmitis [19, 24], dengan kemungkinan bakteri memasuki AC pasca operasi melalui
insisi yang tidak sembuh atau tidak tertutup. Hal ini semakin diperkuat melalui teknik bedah saat
ini dan protokol yang menangani banyak sumber infeksi berorientasi bedah termasuk instrumen,
permukaan mikroskop operasi, kulit ahli bedah/flora pernapasan, dan udara ruang operasi [26].
Oleh karena itu, pertimbangan lebih lanjut mungkin perlu diberikan pada berbagai jenis
penutupan luka, dan teknik terkait luka lainnya yang membatasi patogen memasuki mata setelah
selesainya operasi katarak. Selain itu, bukti yang disajikan di sini tidak mendukung penggunaan
antibiotik intracameral, dan karena itu, tidak memungkinkan kelompok kami untuk
menyimpulkan bahwa risiko saat ini dibenarkan pada titik waktu ini. Studi ini telah
menunjukkan bahwa mencapai kontaminasi AC yang minimal selama operasi adalah
mungkin, menyimpulkan bahwa penggunaan antibiotik intracameral profilaksis tidak
boleh digunakan sebagai patokan pada teknik aseptik dan bedah yang tidak memadai.
 Jika kontaminasi bakteri secara rutin terjadi pada operasi katarak, maka penggunaan agen
antibiotik dalam mata untuk menangkal mikroba ini mungkin merupakan salah satu pendekatan
logis. Jika AC dapat tetap steril sampai selesai operasi, maka risiko yang terkait dengan
penggunaan antibiotik intracameral tidak dibenarkan. Dengan munculnya resistensi antibiotik
yang signifikan di rumah sakit dan infeksi yang didapat masyarakat, pertanyaan ini layak untuk
diatasi.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat kontaminasi
mikroorganisme AC yang sangat rendah dapat dicapai setelah operasi katarak
fakoemulsifikasi. Teknik aseptik yang ketat dan penutupan luka yang memadai mungkin
bertanggung jawab atas insiden nol POE dalam penelitian ini.