Nomor : -

Jakarta,13 Mei 2019

Lamp. : 4 Lembar

Hal : permohonan Nomor Kartu Muhammadiyah

Kepada Yth:

Bapak PC Muhammadiyah Jagakarsa Jaksel

Di

Tempat

Bismillahirrohmanirrohim

Assalamua'alaikum Wr Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Armyn Gultom M.Si

Alamat : Jl. Banten No 84 RT 13 RW 01 Jagarsa Jaksel

NBM : 625443, asal NBM PC Muhammadiyah Tegal Sari Mandala Medan Sumut (NBM
sudah hilang).

Mohon perkenan Bapak menerbitkan NBM saya, dan menjadi anggota di PCM Jagakarsa
Jaksel. Segala yg terkait kewajiban sebagai anggota dengan ini menyatakan secara
sukarela siap menunaikannya.

Bersama dengan ini kami memohon menerbitkan KTAM/NBM untuk:

1. Heddy Nuria Siregar,SH (istri)

2. Hylda Myrandha Syabaini (anak)
3. Afif Muhammady (anak)

Foto copy KTP dan Kartu Keluarga terlampir

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas atensi dan perkenanya
saya ucapkan terimakasih

Pemohon
Drs. Armyn Gultom M.Si

Tembusan disampaikan kepa Yth:

1. Bapak PW Muhammadiyah Propinsi DKI Jakarta

2. Bapak PD Muhammadiyah Jaksel