Anda di halaman 1dari 27

1

SKILLS LAB 2
PENGKAJIAN KASUS GANGGUAN JIWA

SKENARIO
Ny.L berusia 35 tahun masuk ke Rumah Sakit Jiwa Tampan pada tanggal 27 April 2019.
Ny L ke rumah sakit jiwa diantar oleh suaminya. Klien bersuku bangsa batak dan bertempat
tinggal di Bengkalis. Klien seharinya sebagai ibu rumah tangga. Keluhan klien saat pengkajian
adalah klien mengatakan ridak ada gunanya ia hidup, ia akan dibunuh oleh suaminya, klien
mengatakan suaminya berada didekatnya dan ingin membunuhnya. Klien mengatakan selalu
mendengar suara suaminya yang akan membunuhnya.
Klien masuk dengan riwayat lebih dari 1 minggu marah-marah, menangis tanpa sebab
dan kabur dari rumah. Keluarga mengatakan menemukan pasien di jalan dengan luka di leher
dan kaki. Keluarga mengatakan klien sudah 5 kali melakukan percobaan bunuh diri yaitu dengan
membakar diri, lompat ke sumur, menenggelamkan diri ke laut, lompat dari pagar dan
memasukkan kepala ke parit. Klien mengatakan ia masuk rumah sakit jiwa karena di dukun oleh
suaminya. Klien baru pertama kali dirawat di RSJ. Klien juga tidak memiliki riwayat keluarga
dengan gangguan jiwa.
Hasil observasi menunjukkan selama pengkajian, klien kooperatif, namun sering
mengulang-ulang cerita dan tiba-tiba menangis serta marah saat membicarakan hal yang
menyangkut suaminya. Hasil pemeriksaan fisik pada klien terdapat luka bakar seluas 3% dengan
derajat 2 dan luka terbuka di kaki kanan sepanjang 5 cm. Selama interaksi pembicaraan klien
terkadang inkoheren. Alam perasaan sedih, aktivitas motorik gelisah, interaksi selama
wawancara curiga terhadap suaminya dan khawatir.
Menurut klien, klien sebelumnya pernah mengalami aniaya fisik dan kekerasan dalam
rumah tangga saat usia 33 tahun oleh suaminya. Klien mengatakan sering dipukul oleh suaminya
dan dipasung oleh suaminya. Klien mengatakan bahwa ia menikah dengan suaminya karena
dijodohkan oleh keluarganya. Klien mengatakan ia tidak pernah dihargai oleh suaminya, sering
disiksa oleh suaminya, suami klien tidak pernah mendengarkan kata-kata nya, klien merasa
diperlakukan seperti budak oleh suaminya.
Klien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara perempuan semuanya. Salah satu dari
saudara kandung klien, kakak klein sudah meninggal dunia sejak kecil. Ayah klien sudah lama
meninggal sejak Klien SD sehingga sampai saat ini klien lebih dekat dengan ibu klien. Klien
juga mengatakan bahwa salah seorang paman klien adik ibu klien juga mengalami sakit yang
sama seperti klien dan berobat di RSJ Padang
Klien mengatakan akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara yaitu suara suaminya
sendiri yang mengancam membunuhnya, suara sering muncul saat sore dan malam hari dengan
frekuensi lebih dari 10 kali sehari. Saat mendengar halusinasi klien awalnya mendengarkan,
marah-marah dan kemudian menangis.Klien tampak phobia terhadap suaminya. Saat interaksi
klien tiba-tiba berteriak dan menangis. Klien mengatakan suaminya mencoba membunuhnya
dengan suara-suara.
Klien mengatakan bahwa ia memiliki suami yang kaya dan baik. Klien mengatakan ia
merasa tidak pernah dihargai oleh suaminya karena suaminya tidak pernah mendengar kata-
katanya. Klien mengatakan diperlakukan seperti budak oleh suaminya. Selain itu klien juga

Skill Lab Kep Jiwa


2

mengatakan hanya berpendidikan sampai SMP, tidak lulus karena tidak memiliki biaya, padahal
klien ingin bercita2 menjadi seorang sekretaris.
Pada isi pikir klien memiliki phobia dan pemikiran yang magis. Klien mengatakan takut,
kesal dan marah pada suaminya. Klien mengatakan bahwa setiap makanan yang dihidangkan
dirumah oleh suaminya mengandung racun. Klien mengatakan ia telah didukun oleh suaminya,
suaminya selalu berusaha membunuhnya dengan suara-suara. Suaminya selalu berpura-pura baik
jika ada orang lain. Klien mudah dialihkan dalam berbicara, klien tidak focus (flight of idea),
terkadang berhenti mendadak (blocking), klien berbicara berbelit-belit tidak sampai pada tujuan
(tangensial) dank lien sering mengulang-ulang pembicaraan. Klien mengatakan apa yang terjadi
pada dirinya adalah akibat suaminya
Data rekam medis didapatkan bahwa klien di diagnosa oleh Dokter dengan Skizofrenia
Paranoid. Dan sudah diberikan terapi medis berupa Haloperidol 3x5 mg, Trihexilpenidil 3x2 mg
dan Chlorpromazine 3x100 mg.

Pertanyaan:

1. Bagaimanakah pengkajian gangguan jiwa yang dilakukan?


2. Bagaimanakah Menganalisa data sesuai data yang didapatkan?
3. Apakah Masalah Keperawatan yang dapat di rumuskan?
4. Bagaimanakah Pohon Masalah dari kasus tersebut?

Skill Lab Kep Jiwa


3

PENGKAJIAN KASUS GANGGUAN JIWA

A. PENDAHULUAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah pasien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi,
faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan mekanisme koping (Stuart &
Laraia, 2005; Stuart, 2009). Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam,
yaitu data objektif yang ditemukan secara nyata melalui observasi atau pemeriksaan langsung
oleh perawat dan data subjektif, yaitu data yang disampaikan secara lisan oleh pasien dan
keluarga melalui wawancara. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut data primer
dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain (dokumen rekam
medis) disebut data sekunder.

B. STANDAR KOMPETENSI
Tujuan pembelajaran
1. Tujuan instruksional umum
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada kasus gangguan jiwa

2. Tujuan instruksional khusus


1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada kasus gangguan jiwa
2) Mahasiswa mampu mengelompokkan data hasil pengkajian sesuai dengan
format pengkajian
3) Mahasiswa mampu merumuskan masalah keperawatan
4) Mahasiswa mampu membuat pohon masalah dari masalah keperawatan yang
dirumuskan

C. Tinjauan Teori
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah pasien.

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Pengelompokan
data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi,
penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan mekanisme koping (Stuart & Laraia, 2005; Stuart,
2009). Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu data objektif yang
ditemukan secara nyata melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat dan data
subjektif, yaitu data yang disampaikan secara lisan oleh pasien dan keluarga melalui wawancara.
Data yang langsung didapat oleh perawat disebut data primer dan data yang diambil dari hasil
pengkajian atau catatan tim kesehatan lain (dokumen rekam medis) disebut data sekunder.

Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai


kesadaran/tilik diri (self-awareness), kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan
komunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif. Perilaku atau kegiatan
Skill Lab Kep Jiwa
4

yang perlu dilakukan perawat adalah membina hubungan saling percaya dengan melakukan
kontrak, mengkaji data dari pasien dan keluarga, memvalidasi data, dan mengorganisasi atau
mengelompokkan data serta menetapkan kebutuhan dan/atau masalah pasien.

Umumnya sejumlah masalah keperawatan pasien saling berhubungan dan dapat digambarkan
sebagai pohon masalah (FASID, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat
dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon
masalah, yaitu penyebab (causa), masalah utama (core problem), dan akibat (effect).

Masalah utama adalah prioritas masalah pasien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh pasien.
Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab
adalah salah satu dari beberapa masalah pasien yang merupakan penyebab masalah utama.
Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya.
Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah pasien yang merupakan efek/akibat dari masalah
utama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek yang lain, demikian seterusnya.

Contoh :
1. GAMBARAN KASUS
Tn. P (40 tahun) dengan nomor MR 08.16.84 masuk via IGD pada tanggal 29 Juli 2015
dengan keluhan mengambil rokok, mengganggu orang lain dan lingkungan, memecahkan batang,
memukul orang lain, gelandangan. Saat dibawa ke rumah sakit berbicara sendiri dan ketawa
sendiri.
Pada saat pengkajian pada tanggal 19 November 2019 didapatkan data klien mengatakan
status klien belum menikah, umurnya 40 tahun, pendidikan terakhir klien SMP. Klien merupakan
anak pertama dari tiga bersaudara. Berdasarkan hasil wawancara klien mengatakan takut untuk
berkenalan serta sedih karena tidak bisa berkenalan dengan orang lain. Klien menggunakan
komunikasi verbal: iya atau tidak, nonverbal: mengangguk dan menggeleng.

Berdasarkan hasil observasi klien tampak tenang, terlihat lesu, suka menyendiri didalam
ruangan, interaksi/komunikasi dengan teman-teman sekamar kurang. Klien lebih banyak diam,
tampak suka menunduk, kontak mata kurang, bicara klien lambat, nada suara lambat/kecil,
ekspresi/afek datar. Klien terkadang tampak menghindar saat dipanggil oleh perawat, apatis, dan
mudah teralihkan, bicara dan ketawa sendiri (-).

Klien tidak memiliki keluarga dengan riwayat gangguan jiwa. Berdasarkan diagnosa medis
didapatkan bahwa Tn. M terdiagnosa F20.3 (skizofrenia tak terinci). Tn.P diberikan
psikofarmaka: Triflouperazine (1x5 mg), Hexymer (trihexyphenidil) 2x2 mg, Neurodex 1x1.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
87 x/menit, pernapasan 21 x/menit dan suhu 36,1 oC.
2. ANALISA MASALAH
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang
dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :
a. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :

Skill Lab Kep Jiwa


5

1) Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan


pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada
masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah
2) Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi
sebagai program antisipasi terhadap masalah
b. Ada masalah dengan kemungkinan
1) Resiko terjadinya masalah, ada faktor yang dapat menimbulkan masalah
2) Aktual terjadi masalah dengan disertai data pendukung
Analisa Data Masalah Keperawatan
DS: Isolasi sosial
1. Klien mengatakan namanya Pi, umurnya 40
tahun, tamat SMP, anak pertama dari
bersaudara
2. Klien mangatakan iya takut berteman dengan
orang lain serta sedih karena tidak bisa
berkenalan
DO:
1. Klien terlihat menyendiri dalam ruangan
2. Klien lebih banyak diam, bingung, berbicara
lambat, nada suara kecil dan lambat
3. Komunikasi dengan teman sekamar kurang
4. Kontak mata kurang
5. Tidak mau menatap lawan bicara
6. Menghindari perawat saat dipanggil
7. Menggunakan komunikasi non verbal:
mengangguk untuk menyatakan iya, dan
menggeleng untuk menyatakan tidak
8. Ekspresi klien datar
9. Kurang peduli dengan lingkungan sekitar
(apatis)
DS: Resiko halusinasi pendengaran
1. Klien mengatakan tidak ada mendengar suara
bisikan
DO:
1. Klien tampak tenang, lebih banyak diam,
kontak mata kurang
2. Data alasan masuk rekam medis tanggal 29
Juli 2015 didapatkan bahwa klien saat
dibawah ke rumah sakit bicara sendiri dan
ketawa sendiri

DS: Resiko perilaku kekerasan


1. Klien mengatakan tidak ada marah
DO:
1.Klien tampak lesu
2.Klien tampak tenang, lebih banyak diam,

Skill Lab Kep Jiwa


6

Analisa Data Masalah Keperawatan


kontak mata kurang
3. Tangan mengepal (-), mata melotot (-), muka
merah (-)
4.Klien tampak lebih banyak menunduk
5.Bicara lambat nada suara lemah
6. Menurut catatan alasan masuk rekam medis
klien sudah sejak ± 12 tahun yang lalu
menunjukkan gejalan gangguan jiwa
DS: Koping Individu Tidak Efektif
1. Klien mengatakan dirumah lebih senang
sendiri, tidak ada teman bicara
DO:
1. Klien tampak sering diam walaupun teman
sekitarnya berkumpul, jarang mengobrol
dengan teman/orang lain, dan menghindar
dari orang lain
2. Menurut catatan alasan masuk rekam medis
klien tidak mau bicara dengan orang lain
saat dirumah

3. POHON MASALAH
Pohon masalah adalah susunan masalah keperawatan yang berhubungan dengan sebab
akibat. Langkah membuat pohon masalah:
1. Tetapkan “ core problem” ( CP)
2. Tetapkan “Penyebab” ( Causa )
3. Tetapkan “akibat” ( Efek)
4. Susun dengan tanda anak panah
a. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan Akibat (effect)

Resiko gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran Akibat (effect

Isolasi sosial Masalah Utama: Core problem: CP

Koping individu tidak efektif Penyebab (Causa)

D. Metode
1. Diskusi
2. Role play

Skill Lab Kep Jiwa


7

E. Prosedur Pelaksanaan
1. Mahasiswa dengan bimbingan instruktur membaca dan memahami prosedur,
materi serta skenario
2. Mahasiswa secara berpasangan melakukan role play (peran perawat dan pasien
gangguan jiwa)
3. Bersama instruktur dan mahasiswa yang lain mendiskusikan penampilan (role
play), pembimbing memberikan feed back
4. Mahasiswa yang berperan sebagai perawat melakukan dokumentasi hasil
pengkajian ke dalam format pengkajian
5. Bersama instruktur mendiskusikan pendokumentasian hasil pengkajian.
6. Prosedur 2-5 dilakukan kembali untuk mahasiswa yang lain (bergantian).

Daftar Pustaka

Keliat, BA, herawati, N, Panjaitan, RU, & Daulima, NHC. (2006). Proses Keperawatan
kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC

Stuart, GW. (2009). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 9th Ed. Missouri : Mosby,
Inc

Stuart, G.W. & Laraia, M.T. (2005). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 8th ed.
Missouri : Mosby, Inc.

Skill Lab Kep Jiwa


8

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : __________________________________ (L/P)
RM. No. : _______________________________________
Tanggal masukRS : _______________________________________

Tanggal pengkajian :_______________________________________


Tgl Lahir/ Umur : _______________________________________
Status Perkawinan : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Agama : _______________________________________
Suku bangsa : _______________________________________
Alamat Klien : _______________________________________
Sumber informasi : _______________________________________

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI


……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......
II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan
jiwa di masa lalu ?
  
Ya
 
Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
  
Berhasil
  
Kurang berhasil
 
Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Skill Lab Kep Jiwa
9


Aniaya fisik …… ……… ……… ………

Aniaya seksual …… ……… ……… ………

Penolakan …… ……… ……… ………

Kekerasan dalam keluarga …… ……… ……… ………

Tindakan kriminal …… ……… ……… ………
Jelaskan …………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………............................................................
4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa
  
Ada
 
Tidak

Jika ada :
Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………....................
Gejala : ………………………………….......................................................
Riwayat pengobatan : ………………………………….......................................................

5. Pengalaman masa lalu yang


tidak menyenangkan ?
……………...……………………………..................................................................................
…………………………………………… ..................................................................................
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital: TD……….mmHg HR………X/min S………. RR………...X/min
2. Ukur : BB………..Kg TB……….cm
3. Keluhan fisik
………………………………………………………………………......................................................
………………………………………………………………………......................................................

V. Psikososial
Genogram :

Jelaskan : ……………………………………………………………….........................................................

Skill Lab Kep Jiwa


10

1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : …………………………................................................................................
b. Identitas :………………………….................................................................................
c. Peran : …………………………................................................................................
d. Ideal diri : ..…………………………..............................................................................
e. Harga Diri : ..…………………………..............................................................................

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti ……………………..........................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : ……………………………............
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ………………………………..........
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan……………………..........................................................................
b. Kegiatan ibadah ….……………………..........................................................................

VI. Status Mental


1. Penampilan
  
Tidak rapi
  
Penggunaan pakaian tidak sesuai
 
Cara berpakaian tidak seperti biasanya

 Jelaskan…………………………….................................................................................... 

 ………………………………………...................................................................................... 
………………………………………......................................................................................

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu
memulai
pembicaraan

Jelaskan……………………………………………………………..................................................................
..................................................................................................................................
Skill Lab Kep Jiwa
11

3. Aktivitas motorik

Lesu  Tik

Tegang  Grimasem

Gelisah  Tremor

Agitasi  Kompulsif
Jelaskan…………………………………………………………….........................................................
……………………………………………………………………..............................................................
…………………………………………………................................................................................
4. Alam perasaan
  
Sedih
  
Ketakutan
  
Putus asa
  
Khawatir
 
Gembira berlebihan

Jelaskan……………………………….....................................................................................
………………………………………….......................................................................................
…………………………………………......................................................................................
5. Afek
  
Datar
  
Tumpul
  
Labil
 
Tidak sesuai

Jelaskan :……………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………..........................................................
6. Interaksi selama wawancara
  
Bermusuhan
  
Tidak kooperatif
  
Mudah tersinggung
  
Kontak mata kurang
 
Curiga

Jelaskan:
……………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………...........................................................

Skill Lab Kep Jiwa


12

7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi
  
Pendengaran
  
Penglihatan
  
Perabaan
  
Pengecapan
 
Penghidu

Jelaskan :
…………………………………………………………………...........................................................
…………………………………………………………………...........................................................
8. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
…………………………………………………………….…………………………………………………………………………
……….........................................................................................................................
9. Proses pikir

 Sirkumstansial Flight of idea

 Tangensial Blocking

 Kehilangan Pengulangan pembicaraan/
asosiasi perseverasi

Jelaskan : ……………………………………...........................................................................
……………………………………………........................................................................................
10. Tingkat kesadaran
  
Binggung Disorientasi waktu

Sedasi

Disorientasi orang

Stupor

Disorientasi tempat

Jelaskan :…………….……………………………………………........................................................
…………………………………………………………………................................................................
11. Memori

Skill Lab Kep Jiwa


13

  
Gangguan daya ingat jangka panjang
  
Gangguan daya ingat jangka pendek
  
Gangguan daya ingat saat ini
 
Konfabulasi

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
….............................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
  
Mudah beralih
  
Tidak mampu berkosentrasi
 
Tidak mampu berehitung sederhana

Jelaskan :…………………………………………………………….....................................................
13. Kemampuan penilaian
  
Gangguan ringan
 
Gangguan bermakna
Jelaskan …………………………………………………………........................................................
14. Daya titik diri
  
Mengingkari penyakit yang diderita
 
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :…………………………………..............................................................................
………………………………………………..............................................................................
VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

  
Makanan
  
Keamanan
  
Perawatan kesehatan
  
Pakaian
  
Transportasi
  
Tempat tinggal
 
Uang
Jelaskan : …………………………………………………………………....................................................
……………………………………………………………….........................................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari – hari


a. Perawatan diri BT BM

Mandi …… …..

Kebersihan …… …..

Makan …… …..

BAK / BAB …… …..

Ganti pakaian …… …..
Skill Lab Kep Jiwa
14

Jelaskan : …………………………................................................................................
b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola


makan anda ?
  
Ya
 
Tidak

Frekuensi makan sehari : …… x


Frekuensi kedapan sehari : …… x
Nafsu makan
  
Meningkat
  
Menurun
  
Berlebihan
 
Sedikit – sedikit

Berat badan :
  
Meningkat
 
Menurun

BB terendah : …………. Kg BB tertinggi : ……Kg

Jelaskan …………………………………………………………..................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya / Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya / Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Lama tidur siang : ……… jam
Apa yang menolong tidur ? …………………………................................................
Tidur malam jam : …………., berapa jam :……………
Apakah ada gangguan tidur ?
  
Sulit untuk tidur
  
Bangun terlalu pagi
  
Somnambulisme
  
Terbangun saat tidur
  
Gelisah saat tidur
 
Berbicara saat tidur

Jelaskan :
……………………………………………………………..........................................................

Skill Lab Kep Jiwa


15

…………………………………………………………….........................................................

3. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

5. Aktivitas di dalam rumah


Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Jelaskan : ……………………………...................................................................................
……………………………….……...................................................................................

6. Aktivitas di luar Rumah


Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan
………………………………….....................................................................................
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif : Maladaptif :

Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/berlebih
masalah  Bekerja berlebihan
 Tehnik relokasi  Menghindar

Skill Lab Kep Jiwa


16

 Aktivitas konstruktif  Mencederai diri


 Olah raga  Lainnya : … … …
 
Lainnya : … …

IX. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

 
 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan … … … …

 
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan … … … … … …
 
 Masalah dengan pendidikan, uraikan … … … … … … … … … … …
 
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan …. … … … … … … … … … …
 
 Masalah dengan perumahan, uraikan …. … … … … … … … … …
 
 Masalah dengan ekonomi, uraiakan …. … … … … … … … … … …
 
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraiakan …. … … … … … …
 
Masalah dengan lainnya, uraiakan …. … … … … … …

Skill Lab Kep Jiwa


17

X. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Subjektif : 1.
………………………………….
Objektif :

Subjektif : 2.
…………………………………..
Objektif :

Dst.

XI. Pohon masalah

XII. Diagnosa Keperawatan


1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………

Skill Lab Kep Jiwa


18

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : _______________________________________________

Terapi Medik : nama dan dosis obat


______________________________________________

______________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Klien Gangguan Jiwa :


1. Risiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (pendengaran, ......dll)
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah kronis
5. Defisit perawatan diri
6. Waham
7. Risiko bunuh diri

Pekanbaru, ……………………2019
Mahasiswa

Skill Lab Kep Jiwa


19

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR


PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

  Tuliskan ruang pasien dirawat saat Anda melakukan pengkajian


 Tanyakan dan isi data identitas klien

I. KONDISI/KELUHAN SAAT INI
1.Tanyakan keluhan atau kondisi klien saat ini, fokuskan pada masalah utama klien (data subjektif maupun
objektif).
2.Kemampuan apa yang telah dimiliki klien terkait masalah utamanya saat ini? Apakah klien sudah
menggunakan kemampuan tersebut?

II. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI


Tanyakan pada klien/keluarga :
1.Apa yang menyebabkan klien di bawa ke RS saat ini?
2.Apa yang sudah dilakukan klien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut? Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1.Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri
tanda (√) pada kotak ya dan bila tidak beri tanda (√) pada kotak tidak
2.Bila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, beri tanda (√) pada kotak :
a. Berhasil : jika klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa
b. Kurang berhasil : jika klien dapat beradaptasi tapi masih ada gejala sisa
c. Tidak berhasil : jika tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap

3.Tanyakan apakah klien pernah melakukan/mengalami/menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan


dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal. Beri tanda (√) pada tempat yang
disediakan. Jika klien pernah sebagai pelaku/korban/saksi maka beri penjelasan singkat pada tempat
yang disediakan.
4.Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, beri
tanda (√) pada kotak yang sesuai. Juka ada, tanyakan hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut,
tanyakan gejala yang dialami dan perawatan yang pernah diberikan.
5.Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa
lalu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1.Ukur dan observasi tanda-tanda vital : TD, nadi, suhu, pernafasan klien
2.Ukur BB dan TB klien
3.Tanyakan apakah BB naik/turun dan keluhan fisik lainnya, kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ sesuai
dengan keluhan yang ada

V. PSIKOSOSIAL
1.Buat genogram minimal 3 generasi.jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan, dan pola asuh.
2.Konsep diri
a. Citra tubuh : tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas diri : tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap
status/posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran : tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat, kemampuan
klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.

Skill Lab Kep Jiwa


20

d. Ideal diri : tanyakan harapan terhadap tubuh, posisi, status/peran; harapan terhadap lingkungan
(keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat); harapan terhadap penyakitnya
e. Harga diri : tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi 2a, b, c, d dan
tanyakan penilaian/penghargaan terhadap diri sendiri, serta penilaian/penghargaan orang lain
terhadap diri klien.

3.Hubungan sosial
Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta
bantuan atau sokongan; kelompok apa saja yang diikuti di masyarakat; sejauh mana klien terlibat dalam
kelompok di masyarakat.

4.Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang di anut; pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu/kelompok dan pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

VI. STATUS MENTAL


1.Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih, misal : rambut
acak-acakan, kancing baju tidak tepat, restleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam dipakai diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanyajika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitis,
situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
2.Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan
atau lambat

b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kali kalimat ke kalimat lainyang tak ada kaitannya beri
tanda (√) pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

3.Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang-ulang mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan, dsb
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

4.Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien lainnya yang tidak tercantum.

Skill Lab Kep Jiwa


21

5.Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentngan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

6.Interaksi selama wawancara


Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

7.Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala, durasi, respon klien.

8.Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujaun pembicaraan
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujaun pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya,
dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara

9.Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampaunnya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya
g. Waham
1) Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
2) Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
3) Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataannya

Skill Lab Kep Jiwa


22

4) Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
5) Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
1) Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
2) Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang klien pikirkan walaupun klien
tidak menyatakan pada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
3) Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

10. Tingkat kesadaran


Data tentang bingung dan sedasi doiperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui
observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien
dapat diletakkan dalam sikap canggung dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi
di lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data subjektif dan objektif yang terkait hal-hal di atas.

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu
bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu
terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan
kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-benda
nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

13. Kemampuan penilaian


a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
bantuan orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
dulu sebelum mandi. Jika setelah diberi penjelasan klien mampu mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu
orang lain.

Skill Lab Kep Jiwa


23

Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
dulu sebelum mandi. Jika setelah diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

14. Daya tilik diri


Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi tersebut.
c. Jelaskan dengan data terkait.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN


PULANG
1.Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai
2.Coret yang tidak sesuai
3.Jelaskan sesuai data/kondisi klien

VIII. MEKANISME KOPING


1. Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai
2. Jelaskan sesuai data/kondisi klien

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri
uraian spesifik, singkat, dan jelas.

X. ANALISA DATA
Kelompokkan data hasil pengkajian point I – IX dan rumuskan masalah keperawatan yang sesuai dengan data
yang telah dikelompokkan.

XI. POHON MASALAH


Buatlah pohon masalah keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan yang terjadi pada klien (pada
analisa data).

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tuliskan masalag keperawatan klien sesuai dengan prioritasnya.

XIII. ASPEK MEDIK


1.Tuliskan diagnosa medik klien
2.Tuliskan obat-obat yang sedang dkonsumsi klien dan dosisnya secara lengkap.

Skill Lab Kep Jiwa


24

Skill Lab Kep Jiwa


25

Skill Lab Kep Jiwa


26

Skill Lab Kep Jiwa


27

Skill Lab Kep Jiwa