Tahap Pemilahan
1. Limbah medis dan domestik dipilah/dipisah tempat sampahnya:
a. Ya b. Tidak
2. Limbah medis dipilah mulai dari sumbernya sesuai jenisnya menjadi:
a. 2 kategori
b. 3 kategori
c. 4 kategori
d. > 4 kategori
e. Tidak dipilah
3. Dilakukan pencatatan jumlah (kg/hari) limbah medis pada setiap
sumber:
a. Ya b. Tidak
4. Kriteria wadah limbah medis:
Terbuat dari bahan dan konstruksi yang kedap air
Desain penutup dengan pedal/injak kaki
Jumlahnya cukup dan memadai
Menggunakan kode warna/logo sesuai jenis limbah
Wadah dilapisi plastik
Mudah dibersihkan
Berfungsi baik
5. Cara pengolahan jarum:
a. Dihancurkan dengan needle burner/destroyer
b. Dipotong dengan needle cutter
c. Dimasukkan ke dalam safety box
d. Ditutup dengan penutup jarum lalu dibuang
e. Tidak ada pengolahan khusus
Tahap Pengangkutan dan Penyimpanan Sementara
1. Alat angkut untuk limbah medis disediakan khusus dan tidak
digunakan untuk keperluan lain:
a. Ya b. Tidak
2. Tersedia rute khusus untuk mengangkut limbah medis yang berbeda
dengan jalur publik:
a. Ya b. Tidak
3. Tersedia prosedur tanggap darurat kecelakaan atau tumpahan:
a. Ya b. Tidak
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes | Halaman 6 dari 16
Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Direktorat Penyehatan Lingkungan
Sub Direktorat Pengamanan Limbah, Udara, dan Radiasi
M. Aspek Pendanaan
Alokasi anggaran pengelolaan limbah medis:
Sumber Anggaran Besar Anggaran
APBN
APBD Provinsi
Pendapatan RS
Bantuan Luar Negeri
Lainnya:…………………………
Persentase serapan anggaran:
Tahun Anggaran Alokasi Anggaran Serapan Anggaran
2011
2012
2013
N. Aspek Kemitraan
1. Kemitraan dengan pihak lain dalam pengelolaan limbah medis:
Lembaga Swadaya Masyarakat
Organisasi Masyarakat
Organisasi Profesi
Asosiasi
Warga sekitar RS
Fasyankes lain
Instansi pemerintah
Swasta
Lainnya: …………………………………………………………………
2. Nama pihak lain yang bekerja sama dengan RS:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Bentuk kemitraan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Hasil/manfaat kemitraan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………, ……………………………
Responden,
Nama:
NIP:
Ponsel:
Surat elektronik:
Pewawancara,
Nama:
Paraf:
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes | Halaman 15 dari 16
Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Direktorat Penyehatan Lingkungan
Sub Direktorat Pengamanan Limbah, Udara, dan Radiasi
Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………