TAHUN
DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
B. Alasan Datang
C. Keluhan Utama
D. Riwayat obstetri
1. Riwayat menstruasi
G. Riwayat Ginekologi
H. Riwayat perkawinan
I. Riwayat psikososial
J. Riwayat KB
K. Pola Kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
2. Pola eliminasi
4. Personal Hygine
5. Pola aktifitas
6. Pola seksual
7. Gaya hidup
OBJEKTIF
Kesadaran : .....
BB sekarang : ....
A. Tanda-tanda Vital
TD : ....
Nadi : .....
Respirasi : .....
Suhu : .....
B. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut : ....
2. Kepala
a. Muka : .....
b. Mata : .....
c. Hidung : .....
d. Telinga
e. Mulut : .....
3. Leher : .....
4. Payudara : .....
5. Abdomen : .....
a. Leopold I : .....
b. Leopold II : .....
d. Leopold IV : .....
e. DJJ : .....
f. Kontraksi : ....
8. Genetalia : ....
C. Pemeriksaan penunjang
ANALISA
PENATALAKSANAAN