STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

A. Identitas Pasien
 No. Register : 1809374
 Nama : Ny. N N
 Umur : 38 tahun
 Pekerjaan : Cleaning service
 Alamat : Sidoarjo
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2018

B. Anamnesa (Heteroanamnesa)
1. Keluhan Utama : kedua tangan merintis dan merah-merah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo bersama ibunya
dengan keluhan dikedua tangan merintis dan merah-merah terasa gatal, nyeri, panas
dan kulit terasa kering serta kadang digaruk oleh pasien. pasien mengatakan keluhan
ini terakhir kambuh sejak 2 minggu yang lalu. Sudah setahun yang lalu selalu
kambuh-kambuhan. Keluhan ini selalu mengenai kedua tangannya dan dilokasi lain
tidak ada. Pasien bekerja sebagai cleaning service dan selalu mencuci menggunakan
deterjen tapi tidak pernah menggunakan sarung tangan. Pasien merasa tidak bisa
bekerja optimal karena keluhan ini.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-) DM (-), HT (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga : dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi obat, alergi debu, maupun alergi
makanan
6. Riwayat Penggunaan Obat : pasien pernah berobat di poli kulit dan kelamin RSUD
Sidoarjo dan sembuh lama, kemudian kambuh lagi dan pasien selalu kontrol di
puskesmas diberi obat salep gentamycin, obat minum amoxycillin, dexametason

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Kesadaran umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda Vital :
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5oC
d. Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), lesi (-)
 Telinga: Tidak ditemukan kelainan, lesi (+)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (+)
e. Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Rh -/-, Wh -/-
f. Abdomen
 Inspeksi : Flat (+), tampak macula papula eritematosa tersebar generalis
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
g. Ekstremitas
 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Kuku tidak didapatkan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
2. Status Dermatologi
a. Regio : manus dextra et sinistra

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

 b. Efloresensi : macula papula eritema dengan batas difus berskuama tipis,
hyperkeratosis, likenifikasi, erosi (+)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Uji tempel (patch test) : tidak dilakukan

E. Daftar Masalah
Merintis dan merah-merah di kedua tangan, terasa gatal dan nyeri

F. Ringkasan
1. Anamnesa
Pasien perempuan berusia 38 tahun datang ke poli kulit dan kelamin RSUD
Sidoarjo dengan keluhan dikedua tangan merintis dan merah-merah terasa gatal,
nyeri, panas dan kulit terasa kering serta kadang digaruk oleh pasien. pasien
mengatakan keluhan ini terakhir kambuh sejak 2 minggu yang lalu. Sudah setahun
yang lalu selalu kambuh-kambuhan. Keluhan ini selalu mengenai kedua tangannya
dan dilokasi lain tidak ada. Pasien bekerja sebagai cleaning service dan selalu
mencuci menggunakan deterjen tapi tidak pernah menggunakan sarung tangan. Pasien
merasa tidak bisa bekerja optimal karena keluhan ini. pasien pernah berobat di poli
kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dan sembuh lama, kemudian kambuh lagi dan
pasien selalu kontrol di puskesmas diberi obat salep gentamycin, obat minum
amoxycillin, dexametason
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis : Dalam batas normal
b. Status Dermatologi
 Regio : manus dextra et sinistra
 Efloresensi : macula papula eritema dengan batas difus berskuama tipis,
hyperkeratosis, likenifikasi, erosi (+)

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

 c. Pemeriksaan Penunjang :
 Uji tempel (patch test) : (tidak dilakukan)

G. Diagnosis : Dermatitis kontak iritan et causa deterjen

H. Diagnosa Banding
 Dermatitis seboroik
 Dermatitis atopic
 Dermatitis kontak alergi
 Dermatofitosis

I. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa :
a. Loratadine 1x10 mg (bila gatal)
b. Hydrocortisone cream 1%
c. Asam fusidat cream
2. Monitoring : keluhan pasien
3. Edukasi :
a. Berikan edukasi pada pasien tentang penyakitnya serta pengobatan untuk
menggunakan obat sesuai anjuran yang diberikan oleh dokter
 Penyakit ini adalah peradangan pada kulit karena kontak berulang dengan
iritan lemah contohnya deterjen, gejalanya baru terlihat nyata setelah kontak
berlangsung beberapa minggu atau bulan.
 Loratadine adalah sebagai antihistamin diminum bila gatal, hidrocortison
sebagai antiinflamasi juga yang digunakan secara oles digunakan di daerah

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

 kulit yang merah-merah, asam fusidat adalah antibitotik untuk daerah yang
lecet karena bekas garukan.
 Kulit pasien termasuk kulit yang sensitive sehingga harus menghindari faktor
penyebab yaitu deterjen, menggunakan sarung tangan kalau mencuci,
memakai pelembab untuk kulit yang kering dan mandi dengan sabun pH netral
seperti sabun bayi
 Kontrol bila obat habis dan keluhan masih ada
b. Berikan edukasi pada pasien untuk selalu menjaga higiene, menghindari bahan-
bahan yang bersifat iritan dan allergen.

Sidoarjo, 28 September 2018

Mengetahui,

(dr. Meita Ardini P, Sp.KK)

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052