ASUHAN KEBIDANAN NY “ M ” PERSALINAN KALA I – IV

DI RUMAH SAKIT MAWAR PROVINSI SULBAR

TANGGAL 1 MARET 2019

A. Langkah I : Identifikasi data dasar

No Register :000
Tanggal masuk : Tanggal 1 maret 2019 pukul 14.47 wita
Tanggal pengkajian : Tanggal 1 maret 2019 pukul 14.52 wita
1. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “M” / Tn “A”
Umur : 22 tahun / 28 tahun
Nikah : 1 kali ± 2 tahun
Suku : mandar /mandar
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : URT / petani
Alamat : tadui
2. Riwayat persalinan sekarang
Ibu masuk rumah sakit pada tanggal 1 maret 2019 pukul 14.47 wita
dengan mengeluh nyeri perut tembus belakang, keluar lendir campur
darah dari jalan lahir sejak pukul 13.20 wita.
3. Tinjauan ANC
Ini kehamilan pertama, HPHT tanggal 23 maret 2018, HTP 2 maret 2019,
umur kehamilan 40 minggu 1 hari, LILA 24 cm, BB 55 kg, TB 152 cm,
imunisasi TT 3 kali, kunjungan ANC sebanyak 7 kali selama kehamilan.
4. Riwayat reproduksi
a. Menstruasi
Menarche ± umur 15 tahun, siklus 28-30 hari, lama haid 6-7 hari.
b. Ginekologi
Tidak pernah mengalami penyakit ginekologi
c. Penggunaan alat kontrasepsi
Tidak pernah menjadi akseptor KB
5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
Tanggal 1 maret 2019 pukul 12.00 wita, ibu terakhir makan dengan
jenis makanan nasi, sayur dan ikan sebanyak 1 piring.
b. Pola eliminasi
Tanggal 1 maret 2019 pukul 14.00 wita terakhir BAK dan BAB pada
pukul 06.00
c. Istirahat
Tanggal 28 februari 2019 pukul 22.30 wita terakhir tidur dan sering
bangun buang air kecil.
d. Personal hygiene
Tanggal 1 maret 2019 pukul 06.20 wita terakhir mandi dan gosok
gigi serta mengganti pakaian pada pukul 13.30 wita.
6. Keadaan psikososial, budaya, spiritual dan ekonomi
Kehamilan ini direncanakan, ibu dan keluarga merasa senang dengan
kehamilannya ibu tidak memiliki budaya mengenai kehamilan, persalinan
dan nifas, ibu selalu berdo’a untuk kesehatan diri dan keluarganya, suami
adalah tulang punggung keluarga dan biaya ditanggung BPJS.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital : 110/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22
kali/menit, suhu 37,2 ºC
d. Kepala, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada oedema paa
wajah, konjungtiva merah muda, sklera putih.
e. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar linfe dan tiroid serta vena
jugularis.
f. Dada, payudara simetris, tiak ada benjolan dan nyeri tekan, puting
susu menonjol hiperpigmentasi areola mamae, kolostrum (+).
g. Abdomen, tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra an striae
gravidarum, leopol I 3 jrbpx teraba bokong (35 cm) leopol II puka,
leopol III teraba kepala, leopol IV BDP, IP 95 cm, tidak ada nyeri tekan,
perlimaan 2/5, DJJ terdengar kuat dan jelas pada sisi kanan ibu
 dengan frekuensi 142 kali/menit. Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit
durasi 38-45 detik
h. Ekstremitas, tidak ada oedema an varises
i. Genitalia, tidak ada oedema dan varises, VT keadaan vulva dan vagina
normal, porsio lunak dan tipis, pembukaan 5 cm, ketuban utuh,
persentasi kepala, tidak ada molase, tidak ada penumbunan, hodge III,
kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah.
B. Langkah II Perumusan Diagnosa Atau Masalah Aktual
G1 P0 A0, gestasi 40 minggu 1 hari, puka, presentasi kepala, BDP, tunggal,
hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik.
1. G1 P0 A0
DS: Ini kehamilan pertama
DO: Tampak linea nigra dan striae gravidarum
Analisa dan interpretasi data
a. Linea nigra adalah garis pigmentasi antara pigmentasi simpisis sampai
kebagian atas fundus ditengah tubuh. (Rukiah. A. 2009)
b. Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan robekan serabut elastis
dibawah kulit , sehingga timbul striae gravidarum (sunar, 2013)

2. Gestasi 40 minggu 1 hari

DS: HPHT tanggal 23 maret 2018
DO: tanggal pengkajian 1 maret 2019
Analisa dan interpretasi data
Dengan rumus neagel menghitung usia kehamilan HPHT 23 maret 2018
dan tanggal pengkajian 1 maret 2019 maka didapatkan usia
kehamilannya yaitu 40 minggu 1 hari ( sunar, 2003 )

3. Puka
DS; Pergerakan janin dirasakan kuat pada kuadran sebelah kiri perut ibu
DO: leopol ll teraba tahanan separti papan di sebelah kanan perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Denyut jantung janin terdengar jelas dan teratur pada sisi kanan perut ibu
dan pada pemeriksaan leopold II bertujuan untuk mengetahui apa yang
terdapat pada sisi perut ibu baik kiri maupun kanan. Pada pemeriksaan
 bagian kanan sisi perut ibu teraba keras memanjang seperti papan
pertanda punggung janin sebela kanan (Rukiah A, 2009)
4. Presentasi kepala
DS: -
DO: leopol III teraba kepala
Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan leopol III untuk menentukan bagian janin yang berada
pada bagian depan. Pada palpasi leopold III teraba bagian keras, bulat
seperti bola ( ballottemen ) dan melenting dan mudah di gerakkan di
bagian sympisis menandakan janin presentase kepala. (saadong)
5. BDP
DS: -
DO: leopol IV BDP perlimaan 2/5 hodge III
Analisa dan interpretasi data
Dari palpasi leopold IV diketahui kepala tidak dapat digerakkan dan jari-
jari pun tidak bisa bertemu yang artinya bagian terendah janin sudah
masuk kedalam rongga panggul. VT didapatkan hodge III yang
menandakan janin masuk rongga panggul (kostania gita 2012 )
6. Tunggal
DS: pergerakan janin lebih aktif disebelah kiri perut ibu.
DO: Leopol I teraba bokong, leopol II puka, leopol III teraba kepala, DJJ
terdengar kuat dan jelas pada sisi kanan ibu dengan frekuensi 142
kali/menit.
Analisa dan interpretasi data
Pergerakan janin yang hanya aktif pada satu sisi dan DJJ yang terdengar
jelas hanya pada satu tempat dan pada pemeriksaan leopold teraba satu
kepala, bokong dan punggung dan bagian-bagian kecil janin menandakan
bahwa janin tunggal (wiknjosastro, 2014)
7. Hidup
DO: pergeraka janin dirasakan pada bulan juli
DS: DJJ terdengar kuat dan jelas pada sisi kanan ibu dengan frekuensi
142 kali/menit.
Analisa dan interpretasi data
 a. Gerakan janin bermula pada usia kehamilan mencapai 12 minggu, pada
kondisi tertentu ibu hamil dapat merasakan gerakan halus hingga
tendangan kaki bayi. ( Saifuddin,2008 )
b. Dengan adanya pergerakan janin yang kuat, serta terdengar denyut
jantung janin dengan jelas, teratur dan kuat dengan frekuensi 120-160
kali/menit menandakan janin hidup ( saifuddin, 2011)
8. Inpartu kala 1 fase aktif
DS: nyeri perut tembus belakang, keluar lendir campur darah dari jalan
lahir sejak pukul 13.20 wita.
DO: VT pembukaan 5 cm, pelepasan lendir dan darah. Kontraksi uterus 4
x dalam 10 menit durasi 38-45 detik
Analisa dan interpretasi data
His persalinan mempunyai tanda dominan didaerah fundus rahim, terasa
sakit intervalnya makin pendek dan kekuatannya makin meningkat, juga
menimbulkan perubahan dengan mendorong janin menuju jalan lahir
menimbulkan pembukaan mulut rahim, memberikan tanda persalinan (
pengeluaran lender, pengeluaran lendir bercampur darah, pengeluaran air
[ selaput janin pecah ] ). (bandiyah, 2009)
9. Keadaan ibu dan janin baik
DS: -
DO: keadaan umum baik, kesadaran composmentis,konjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak ada oedema tanda-tanda vital: 110/90
mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 37,2 ºC.
DJJ terdengar kuat dan jelas pada sisi kanan ibu dengan frekuensi
142 kali/menit
Analisa dan interpretasi data
1. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak
ada oedema serta konjungtiva merah muda tidak ada kelainan pada
ibu menandakan keadaan ibu baik. ( Saifuddin, 2011).
2. Frekuensi denyut jantung janin rata-rata sekitar 140 denyut per menit (
dpm ). nilai normal denyut jantung janin antara 120-160 dpm. (
saifuddin, 2008 )
C. Langkah III Permusan Masalah Diagnosa Dan Masalah Potensial
Potensial terjainya infeksi jalan lahir
DS: mengeluh nyeri perut tembus belakang, keluar lendir campur darah dari
jalan lahir sejak pukul 13.20 wita.
DO: VT pembukaan 5cm
Analisa dan interpretasi data
D. Langkah IV Tindakan Segera Atau Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera atau
kolaborasi
E. Langkah V Perencanaan
1. Tujuan
a. Persalinan berlangsung normal
b. Keadaan ibu an janin tetap baik
c. Ibu dapat beradaptasi denganj nyeri
2. Kriteria
a. Pembukaan lengkap paling lambat 5 jam kemudian yaitu jam 20.00
wita disertai penurunan kepala 0/5
b. Kontraksi uterus frekuensi semakin sering, interval semakin singkat
dan durasi semakin lama 4-5 kali dalam 10 menit durasi 40-55
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah sistole 90-130
mmHg dan penambahan tidak lebih dari 15 mmHg, distole 60-90
mmHg penambahan tidak lebih dari 10 mmHg, Suhu tubuh 36,5 0c –
37,5 0c kenaikan suhu tidak lebih dari 0,50c-10c, nadi 60-88 kali/menit
d. DJJ jelas dan teratur 120-160 kali/menit
e. Ketuban pecah saat pembukaan lengkap atau hampir lengkap
f. Jika ketuban pecah warna air ketuban warna jernih
g. Tidak terdapat molase
h. Perlansungan kala II < 1 jam
i. Tidak terjadi perdarahan
j. kala III < 30 Menit, plasenta lahir dengan kotiledon dan selaput yang
lengakap
k. kala IV Normal
l. bayi lahir langsung menangis spontan
3. Rencana Tindakan
a. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan
ibu dan janin baik
Rasional: Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu akan mengurangi rasa
takut tentang hal-hal yang tidak diketahui, serta ibu dan keluarga akan
merasa lebih tenang karena mengetahui keadaannya
b. Ajarkan ibu tehnik relaksasi dengan menarik nafas melalui hidung dan
mengeluarkannya melalui mulut setiap kontraksi timbul.
Rasional: Dengan tehnik relaksasi, maka ibu mendapatkan suplai O2
dalam jaringan sehingga dapat mengurangi nyeri yang di rasakan.
c. Berikan makanan dan minuman serta anjurkan ibu beristirahat saat his
berkurang atau diantara 2 kontraksi
Rasional: ibu bersalin membutuhkan tambahan tenaga saat proses
persalinan.
d. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
Rasional : Ibu bersalin dan melahirkan memilih sendiri posisi persalinan
yang diinginkan. Dengan kebebasa memilih posisi yang dipilihnya ibu akan
merasa lebih nyaman.
e. Anjurkan suami atau keluarga untu mendampingi ibu selama proses
persalinannya.
Rasional : kehadiran pendamping selama proses persalinan dapat
memberikan rasa nyaman, aman, semangat, dukungan emosional, dan
dapat membesarkan hati ibu.
f. Observasi his, DJJ, dan nadi setiap 30 menit
Rasional : Kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dari kemajuan
persalinan dan DJJ untuk memantau keadaan janin
g. Anjurkan ibu BAK bila ingin BAK
Rasional : secara anatomis kandung kemih berada didepan uterus
sehingga apabila kandung kemih penuh dapat memberi rasa tidak
nyaman pada ibu dan menghambat penurunan kepala janin.
h. Anjurkan ibu untuk mandi
Rasional: mandi memberikan kenyamanan pada ibu
 i. Observasi tanda gejala kala II
Rasional : Dorongan Meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol
dan vulva membuka merupakan tanda bahwa ibu sudah memasuki proses
persalinan.
j. Lakukan VT ( pemeriksaan dalam ) 4 jam kemudian atau bila ada indikasi
dan observasi tekanan darah.
Rasional : Dengan melakukan VT dapat di pantau kemajuan persalinan
dan dapat mendeteksi dini adanya masalah.
k. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional : Partograf sebagai standar dalam pelaksanan asuhan
kebidanan untuk memantau sebagian persalinan dan keadaan ibu dan
janin sehingga memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik
F. Langkah V Implementasi
Tanggal 1 maret 2019
1. Pukul 15.30 wita menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, ibu dan keluarga mengerti
dan mengetahui keadaannya saat ini.
2. Pukul 15.35 wita mengajarkan ibu tehnik relaksasi dengan menarik nafas
melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut setiap kontraksi
timbul. Ibu mengerti dan mampu melakukannya.
3. Pukul 15.40 wita memberikan makanan dan minuman serta menganjurkan
ibu beristirahat saat his berkurang atau diantara 2 kontraksi, ibu minum air
putih setengah gelas dan beristirahat.
4. Pukul 15.45 wita menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, ibu
memilih posisi setengah duduk
5. Pukul 15.50 wita menganjurkan suami atau keluarga untu mendampingi
ibu selama proses persalinannya, Ibu didampingi oleh suami dan ibunya.
6. Pukul 16.00 wita mengobservasi his, DJJ, dan nadi, his 4x dalam 10 menit
durasi 40-47 detik, DJJ 130 x/menit, nadi 80x/ menit.
7. Pukul 16.15 wita menganjurkan ibu untuk mandi, ibu mencuci badan
8. Pukul 16. 35 wita mengobservasi his, djj dan nadi , his 4x dalam 10 menit
durasi 35-42 detik, nadi 82x/menit
9. Pukul 16.50 wita memberikan makanan dan minuman serta menganjurkan
ibu beristirahat saat his berkurang atau diantara 2 kontraksi, ibu makan roti
1 bungkus, minum air putih setengah gelas dan beristirahat.
10. Pukul 17.10 wita mengobservasi his, djj dan nadi, his 4x dalam 10 menit
durasi 43-50 detik, nadi 80x/menit.
11. Pukul 17.25 wita menganjurkan ibu untuk minum saat kontraksi berkurang,
ibu minum.
12. Pukul 17.30 wita mengobservasi his, djj dan nadi, his 4x dalam 10 menit,
durasi 50-55 detik, DJJ 140x/menit, nadi 84x/menit.
13. Pukul 18.00 wita mengobservasi his, Djj dan nadi, his 4x dalam 10 menit,
durasi 40-53 detik, DJJ 140x/menit, nadi 84x/menit.
14. Pukul 18.32 wita mengobservasi his, djj dan nadi, his 5x dalam 10 menit,
durasi 42-55 detik, DJJ 130x/menit, nadi 80x/menit.
15. Pukul 19.04 wita melakukan VT dan obeservasi tekanan darah, keadaan
vulva dan vagina normal, porsio tipis dan lunak, pembukaan 9cm, ketuban
jernih, presentasi kepala, tidak ada molase, penurunan kepala hodge IV (
0/5 ), tidak ada penumbunan, pelepasan lendir dan darah, TD 100/80
mmHg, suhu 37,1 c.
16. Pukul 19.10 wita mengobservasi his, djj dan nadi, his 5x dalam 10 menit,
durasi 50-55 detik, DJJ 140x/menit, nadi 80x/menit.
17. Pukul 19.25 wita menganjurkan ibu makan dan minum, ibu makan bubur
dan minum.
18. Pukul 19.