RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa, 30 Oktober 2018

Diagnosa medis : Ca Mamae
No.Registrasi : 00410995
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. P
b. Alamat : Margosanten 1/1 Sepanjang, Tawangmangu
c. Umur : 34 tahun
d. Pendidikan : SMA
2. Tanda tanda vital
TD: 120/90 mmHg, N: 90 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,9 C
3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dijalaninya
dapat menyebabkan kematian.
b. Riwayat penyakit sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, klien memiliki benjolan dekat payudaranya
di sebelah kanan. Dari 3 bulan yang lalu benjolan tersebut semakin lama
semakin membesar, sehingga klien memutuskan berobat ke RSUD
Kabupaten Karanganyar dan dirawat dari tanggal 25 Oktober 2018 di
ruang Cempaka 2. Lalu dijadwalkan operasi pada tanggal; 30 Oktober
2018 di area payudara sebelah kanan dekat ketiak. Klien baru pertama
kali operasi sehingga klien merasa cemas dengan operasi yang akan
dijalaninya.
- Puasa: Klien sudah dilakukan puasa.
- Gigi palsu, pemakaian lensa kontak: klien tidak menggunakan gigi
palsu dan pemakaian lensa kontak
- Pencukuran daerah operasi: klien sudah dilakukan pencukuran daerah
operasi.
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga klien yang memiliki riwayat penyakit seperti penyakit
menurun, menular, dan penyakit keganasan.
4. Kolaborasi dengan dokter anastesi
Dilakukan anastesi spinal.
5. Pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematologi
Hemoglobin 12,7 12,3-15,3 g/dl

Hematokrit 37,6 35-47 %

Leukosit 6,70 4,4-11,3 10 ^3/uL

Trombosit 165 149-409 10 ^3/uL

Eritrosit 4,93 4,1-5,1 10 ^6/uL

Hitung Jenis
Neutrofil% 68,8 50,0-70,0 %

Limfosit% 26,6 25,0-40,0 %

Monosit% 4,1 3,0-9,0 %

Eosinofil% 0,6 0,5-5,0 %

Basofil% 0,3 0,0-1,0 %

Kimia
SGOT 18 0-46 U/L

SGPT 19 0-42 U/L

Gula darah sewaktu 111 70-150 Mg/dl

6. Informed consent
Klien dan keluarga sudah dilakukan informed consent.
7. Persiapan alat
- Pincet anatomi 2 - Kocher bengkok/lurus 2
- Pincet cirurgis 2 - Alis klem 2
- Pincet adson 1 - Nald voelder 3
- Peyan bengkok/lurus 10 - Gunting jaringan 2
 - Gunting benang 1 - Kom 2
- Scapel mes no 3&4 - Tempat jarum 1
- Darm spatel 1 - Bak instrument 1
- Canul suction 1 - Bengkok 1
- Double hak besar 2 - Duk klem 5
- Doble hak sedang 2 - Bioderm klem 1
- Double hak lurus 2

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan DAR (Data, Action, Respon)
1 Diagnosis keperawatan Data
pre operatif DS:
Klien mengatakan bahwa merasa cemas karena akan
- Ansietas menjalankan operasi.
berhubungan dengan DO:
prosedur tindakan - Tampak cemas
operasi - Tampak gelisah
- TD: 130/90 mmHg, N: 90 x/menit, R: 20x/menit, S:
36,9 C
Action
- Mengobservasi tanda tanda vital
- Memberikan kesempatan untuk mengungkapkan
kecemasannya
- Memberikan dorongan/support mental
- Menjelaskan proses pembedahan dan anastesi
Respon
S:
Klien mengatakan bahwa cemasnya berkurang karena
sudah paham cara mengatasinya
O:
- Tampak rileks
- Tampak tidak gelisah
- TD:120/70mmHg, N:82x/menit,R:20x/menit,S:36,9 C
2 Diagnosis keperawatan Tim operasi:
intra operatif Operator : Dr Bakri Sp.B
- Resiko cidera Asisten operator: Wagiyo
berhubungan dengan Dokter anastesi : Dr. Damai Sp.An
efek anastesi dan Perawat anastesi : Andri
pembedahan Perawat instrument: Rahma
- Resiko infeksi Perawat sirkuler: Wisnu
berhubungan dengan Waktu operasi : operasi dimulai pada pukul 13.00 WIB
efek samping sampai dengan 13.45 WIB
pembedahan Data
DS: -
DO:
- Klien masih terkena pengaruh anastesi
- TD: 120/70 mmHg, N: 82 x/menit, R: 20x/menit, S:
36,9 C
- Suhu ruangan 19 C
Action
- Memastikan bed sudah terkunci.
- Memosisikan klien dengan kebutuhan operasi:
supine.
- Mencuci tangan untuk pembedahan.
- Memakai jas operasi.
- Memakai sarung tangan.
- Melakukan desinfeksi.
- Memasang drapping.
- Memonitor posisi klien selama operasi berlangsung.
- Menggunakan teknik aseptic.
- Membatasi pengunjung kamar operasi.
Respon
S: -
O:
- Tidak ada cidera pada klien
- Tidak ada tanda tanda infeksi
 - TD: 125/80 mmHg, N: 87 x/menit, R: 21x/menit, S:
36,2 C
3 Diagnosis keperawatan Data
post operatif DS : klien mengatakan bahwa terasa nyeri pada bagian
payudaranya, skala nyeri 5 rentang 1-10, nyeri hilang
- Nyeri berhubungan timbul, seperti terkena benda berat, dan semakin berat
dengan luka ketika pasien bergerak.
pembedahan DO
- Tampak meringis
- TD: 125/80 mmHg, N: 87 x/menit, R: 21x/menit, S:
36,2 C
Action
- Mengkaji intensitas, lokasi, lama ,dan penyebaran
nyeri
- Melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Melakukan teknik distraksi
- Mengistirahatkan klien
- Berkolaborasi pemberian analgetik
Respon
S: klien mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan
skala nyeri 4 rentang 1-10, nyeri hilang timbul, seperti
terkena benda berat, dan semakin berat ketika pasien
bergerak.
O:
- Tampak meringis
- TD: 110/80 mmHg, N: 84 x/menit, R: 20x/menit,
S: 36,5 C

C. PEMBAHASAN
Carcinoma mamae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mamae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan
menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Nurarif, Amin Hudan dan
Hardhi Kusuma, 2015). Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara.
 Teori mengenai masalah keperawatan yang timbul pada klien dengan ca
mamae baik pre operasi, intra operasi dan post operasi tidak jauh berbeda
dengan masalah keperawatan yang terjadi di lapangan. Namun, tidak semua
masalah keperawatan pada teori muncul sebagai masalah yang dialami oleh
klien.
Preoperasi
Pada pengkajian pre operasi diangkat masalah keperawatan
ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan (NANDA, 2015).
Kecemasan dapat ditandai dengan kelelahan, kecepatan denyut jantung
dan pernapasan, ketegangan otot meningkat, bicara cepat dengan volume
tinggi, mudah tersinggung, marah dan menangis. Meskipun dalam data
objektif kurang mendukung untuk menegakkan masalah keperawatan
tersebut,namun pada data subjektif klien mengatakan takut dengan
tindakan operasi yang akan di jalaninya. Menurut Barbara, kecemasan
adalah suatu perasaan subjektif yang dialami seseorang terutama oleh
adanya pengalaman baru, termasuk pada klien yang akan mengalami
tindakan invasif seperti pembedahan. Dilaporkan klien mengalami cemas
karena hospitalisasi, pemeriksaan dan prosedur tindakan medis yang
menyebabkan perasaan tidak nyaman.
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada masalah keperawatan
ansietas sudah berdasarkan intervensi dan disesuaikan dengan sumber
daya yang tersedia diantaranya yaitu: mengobservasi tanda tanda vital,
memberikan kesempatan untuk mengungkapkan kecemasannya,
memberikan dorongan/support mental, menjelaskan proses pembedahan
dan anastesi. Dari intervensi tersebut didapatkan respon subjektif klien
mengatakan lebih tenang dan siap menghadapi operasi. Hal ini sejalan
dengan penelitian Elise (2009), dalam kesimpulannya menerangkan
bahwa peran perawat dalam memberikan informasi kepada klien sebelum
dilakukan tindakan medis sangat berpengaruh dalam menurunkan tingkat
kecemasan klien.
Intraoperasi
Pada pengkajian intra operasi, data objektif klien dilakukan
pemindahan klien dan dilakukan pengangkatan tumor pada payudara klien
yang kemungkinan besar dapat menyebabkan infeksi sehingga diangkat
 masalah keperawatan resiko cidera berhubungan dengan efek anastesi dan
pembedahan serta resiko infeksi berhubungan dengan penurunan barier
pertahanan tubuh sekunder terhadap tindakan operasi.
Impementasi keperawatan yang dilakukan pada masalah
keperawatan resiko infeksi sudah berdasarkan intervensi dan disesuaikan
dengan sumber daya yang tersedia dan memberikan intervensi sebagai
tindak lanjut di ruang perawatan yaitu: lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik. Menurut Muzana (2009) dalam penelitiannya dengan
menerapan teknik aseptik dalam perawatan luka pasca bedah dapat
mencegah dan meminimalkan omset penyebaran infeksi.
Postoperasi

Pada pengkajian post operasi diangkat masalah keperawatan nyeri

berhubungan dengan luka pembedahan. Implementasi yang dilakukan
adalah mengkaji intensitas, lokasi, lama ,dan penyebaran nyeri, melakukan
teknik relaksasi nafas dalam, melakukan teknik distraksi, mengistirahatkan
klien, dan berkolaborasi pemberian analgetik.
Dengan intervensi yang sudah dilakukan klien merasa nyeri sudah
berkurang, hal tersebut sejalan dengan penelitian Stania Rampengan, Rolly
Rondonuwu, dan Franly Onibala tahun 2016 yang berjudul ‘’Pengaruh
Teknik Relaksasi dan Teknik Distraksi Terhadap Perubahan Intensitas
Nyeri Pada Pasien Post Operasi Di Ruang Irina A Atas RSUP Dr R.D
Kandou Manado’’, hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat pengaruh
teknik relaksasi dan teknik distraksi terhadap perubahan intensitas nyeri
pada pasien post operasi. Sehingga teknik ini bisa dipakai untuk klien yang
mengalami nyeri post mastektomi dan dapat menurunkan nyeri yang
dirasakan walaupun terdapat factor lainnya seperti pemberian analgetik
yang dapat menurunkan nyeri.