Pas Photo
3 x 4 Cm.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
6 Agama
7 Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan /Desa
d. Kabupaten /Kota
e Propinsi
a. Tinggi (Cm)
c. Rambut
e Warna Kulit
f. Ciri-Ciri Khas –
g. Cacat Tubuh –
1
II. PENDIDIKAN
1 2 3 4 5 6 7
1
10
11
12
13
Ijazah/Tanda
Lamanya/Tgl/ Lulus/Surat
Nama Kursus/ Latihan
No. Bln/Thn s.d. Keterangan Tempat Ket.
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
1
2
3
2
III. RIWAYAT PEKERJAAN
3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
Tujuan
No. Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4 5
1
1 2 3 4 5 6 7
1
2. Anak
Jenis
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1
4
3. Bapak dan Ibu Kandung
2 - - -
2 - -
5. Saudara Kandung
Jenis
No. Nama Tgl. Lahir /Umur Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
5
2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
2
3
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Drs. Daryanto
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di
atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda – (strip).