DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Abdul Kadir Ahmad

N I M : 010030218 B
Ruangan : Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2002 Jam: 16.00 BBWI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Su. No. Reg. : 01063883
Umur : 26 tahun Tgl. MRS : 25 Mei 2002
Jenis Kelamin :♂ Diagnosa : Appendisitis Akut/
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Post Appendektomi
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Percetakan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kedung Tarukan Wetan, Surabaya
Penanggung : Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : --
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --
Kebiasaan berobat : Dokter
Alergi : --
Kebiasaan merokok/alkohol : --
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama MRS : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS (24/5-02),
demam (+), mual (+), muntah (+).
Keluhan utama saat ini : Nyeri pada luka operasi.
Riwayat keluhan utama : Klien menjalani operasi appendektomi pada tanggal 26/5-02
karena appendisitis perforasi, saat pembedahan didapatkan
pus ± 25 ml, saat ini luka tertutup kasa steril, suppurasi (-),
handschoen drain sudah diaff (28/05-02 jam 09.00 pagi).
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi, demam (+),
menggigil (-), bising usus meningkat, diare (+) sejak tadi
malam (27/5-02 jam 21.00) sudah 5 kali, volume setiap kali
diare ± 200 ml, mual (-), muntah (-). Terpasang infus pada
lengan kanan, nyeri lokasi pungsi infus (+), kemerahan (+).

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

II.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Lainnya (sebutkan) : --

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tampak lemah, tirah baring.

III.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 38,9 0C (axilla)
N : 108 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 120/80 mmH, lengan kanan, berbaring
RR : 24 x/mnt, normal
TB : 156 cm
BB : 57 kg.

III.3 Body Systems:

III.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : anosmia (-), deviasi septum (-) rhinorhea (-)
Trachea : tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris

III.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung : S1/S2 normal/murni

III.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Pupil : isokor, reaksi cahaya (+)/normal
Refleks tendon : normal
Persepsi sensori : tak ada kelainan

III.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ± 1500-2000 ml/24 jam;
Frekuensi : > 5/hari
Warna : kekuningan
Bau : biasa
Keluhan : tidak ada masalah

III.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan
mulut baik.
Abdomen : bising usus meningkat, distensi (-), nyeri tekan (+), luka (+)
post operasi appendektomi.
Rectum : tdk dikaji
BAB : diare sejak tadi malam (27/05-02 jam 21.00), sudah 5 kali,
volume setiap kali BAB ± 200 ml.
Diet : bubur saring (vloy barr)

III.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

 Kemampuan pergerakan sendi : normal/bebas
Extremitas : tak ada kelainan
Tulang belakang : tak ada kelainan
Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
- Akral : hangat
- Turgor : cukup

III.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

III.3.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki:
-Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik.

IV. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi : cukup koperatif

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:
- Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan
tidak dihabiskan.
- Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke kiri-kanan, duduk) karena luka di
perutnya.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (27/5-2002)
- Leukosit 13.000/ml
- Hb 14 g/dl

VI. TERAPI
Tgl 28/5-2002:
- Diet lunak
- Infus RL : D5 = 2 : 2
- Inj. Kalfoxin 3 X 1 g
- Fortagyl 3 x 500 mg
- Antrain 3 x 1 amp.

Tanda Tangan Mahasiswa

Abdul Kadir Ahmad

NIM. 010030218 B