TAHAP-TAHAP PENYUSUNAN INFORMATION FOR CONSENT DAN INFORMED CONSENT

1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan (Information for Consent):
a) Boleh menolak menjadi subjek penelitian
b) Boleh mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung yang tidak akan berdampak
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
c) Akan dijamin kerahasiaannya
d) Keterangan siapa orang yang meneliti
e) Maksud dan tujuan penelitian
f) Manfaat terhadap subjek penelitian
g) Metode dan prosedur kerja penelitian
h) Efek samping penelitian
i) Risiko penelitian
j) Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
2. Sesudah pasien mengerti dan paham dengan penjelasan peneliti maka pasien harus diberikan:
a) Form Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian (Informed
Consent)
b) Form Pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan medis
3. Apabila pasien mengundurkan diri menjadi subjek penelitian harus diberikan:
Form pengunduran diri sebagai subjek penelitian

PERHATIAN:
1. Dalam penyusunan Information for Consent, yang perlu diperhatikan antara lain:
a) Menggunakan bahasa yang jelas dan sederhana
b) Menggunakan kalimat-kalimat yang singkat
c) Menghindari istilah teknis/medis
d) Isi tidak bersifat memaksa atau terlalu mengecilkan resiko
e) Isi tidak terlalu membesar-besarkan manfaat
f) Semua informasi diberikan dengan jujur
g) Mencantumkan 2 (dua) saksi, satu saksi untuk peneliti dan satu saksi untuk subjek penelitian
2. Yang perlu diperhatikan dengan pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek
penelitian (Informed Consent) antara lain:
a) Persetujuan bagi subjek yang belum dewasa, penderita gangguan mental dan pasien tidak
sadar diberikan oleh orang tua/ wali atau kuratornya secara tertulis
b) Mencantumkan 2 (dua) saksi, satu saksi untuk peneliti dan satu saksi untuk subjek penelitian
3. Yang perlu diperhatikan dengan pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan medis antara
lain:
a) Persetujuan bagi subjek yang belum dewasa, penderita gangguan mental dan pasien tidak
sadar diberikan oleh orang tua/ wali atau kuratornya secara tertulis
b) Mencantumkan 2 (dua) saksi, satu saksi untuk peneliti dan satu saksi untuk subjek penelitian
c) Mencantumkan tindakan medis apa yang akan dilakukan

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………

Tlp / Email :……………………………………………………………………

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan untuk

menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa:……………………………………………………………

Dengan judul penelitian: “………….………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..”

Sewaktu-waktu saya berhak mengundurkan diri.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, …………………………
Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (………..……………………)