1.

Definisi Flail chest

 Adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel
berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya.
 Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari
gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat
inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.
 Flail chest dapat diperburuk oleh kontusio pulmonal.
 Flail chest Adalah area toraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel
berturutan = 3 iga , dan memiliki garis fraktur = 2 (segmented) pada tiap iganya. Atau
Flail chest adalah diagnosis anatomi klinis dicatat pada pasien trauma tumpul dengan
gerakan paradoksal atau kebalikan dari segmen dinding dada saat bernapas spontan
2. Anatomi
Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagian depan
berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagian belakang
berhubungan dengan ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraan persendian. Perhubungan
ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama
pernapasan.

Tulang iga dibagi tiga macam:

a. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengan tulang
dada dengan perantaraan persendian.
b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengan tulang
dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7.
c. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang, tidak mempunyai
hubungan dengan tulang dada.
Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantu
menggerakkan otot diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas
3. Etiologi Flail chest
Flail chest berkaitan dengan trauma thorax. Biasanya sering disebabkan oleh trauma tumpul
pada thorax, misalnya akiabt kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, tindak
kekerasan, atau benturan dengan energi yang besar.

Trauma tembus :
a. Luka tembak
b. Luka tikam/tusuk
Trauma tumpul:
a. Kecelakaan kendaraan bermotor
b. Jatuh
c. Pukulan pada dada
4. Manifestasi klinik Flail chest
a. Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.
b. Gerakan paradoksal segmen yang mengambang  saat inspirasi ke dalam, ekspirasi ke
luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.
c. Sesak nafas
d. Krepitasi iga, fraktur tulang rawan
e. Takikardi
f. Sianosis
g. Os menunjukkan trauma hebat
 h. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas).

• Ada jejas pada thorak

• Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
• Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
• Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
• Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
• Penurunan tekanan darah
• Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher
• Bunyi muffle pada jantung
• Perfusi jaringan tidak adekuat
• Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan ) dapat
terjadi dini pada tamponade jantung

5. Patofisiologi Flail chest

Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan
keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau
lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen
mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim
paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia
yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang
mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan
paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan
menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan
nyeri yang mengakibatka gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.
Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding
dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak
terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang
rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga
yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan
analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam
diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen
yang dilembabkan dan resusitasi cairan.
Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati
untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail
Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan.
Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.
Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup
serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita
membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada
penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai
diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap.
Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja
pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan
ventilasi.

Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah terkena
tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar.
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan
isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru
untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada
biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat
mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetrasi atau non
penetrasi ( tumpuln ). Luka dada penetrasi mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka,
memberi keempatan bagi udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggua
mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi paru,
kantung dan struktur thorak lain.
 Trauma kompresi anteroposterior dari
rongga thorax

Lengkung iga akan lebih melengkung

lagi ke arah lateral

Fraktur iga multipel

Krepitasi Saat inspirasi, rongga dada
segmental
(Flail Chest) mengembang

Adanya segmen yang mengambang (flail) Gerakan fragmen costa yang patah
 menimbulkan gesekan antara
ujung fragmen dengan jaringan
Gangguan pergerakan dinding dada lunak sekitar

Gerakan nafas paradoksal

Stimulasi saraf

Fungsi ventilasi menurun

Nyeri dada

Kompensasi: O2 ↓, CO2↑
Takikardi
Sesak nafas Saturasi O2 ↓

Sianosis

6. Penatalaksaan Flail chest

a. Primary survey
1) Airway dengan kontrol servikal
Penilaian:
 Perhatikan patensi airway (inspeksi, auskultasi, palpasi)
 Penilaian akan adanya obstruksi

Management:
 Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
 Bersihkan airway dari benda asing.
 Memasang airway definitif  intubasi endotrakeal

2) Breathing dan ventilasi

Penilaian
 Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line
immobilisasi
 Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi
trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-
tanda cedera lainnya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
 Auskultasi thoraks bilateral
 Management:
 Menempatkan os dengan posisi terlentang atau dekubitus sehingga segmen yang
mengambang tadi terletak menempel pada tempat tidur.
 Pemberian ventilasi adekuat, oksigen dilembabkan.
 Kontrol Nyeri dan membantu pengembangan dada:
- Pemberian analgesia  Morphine Sulfate, Hidrokodon atau kodein yang
dikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.
- Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat
fraktur costae
 Stabilisasi area flail chest.
- Ventilator
- Stabilisasi sementara dengan menggunakan towl-clip traction, atau
pemasangan firm strapping
- Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi
pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang
melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan
secara keseluruhan.
 Pemasangan WSD  sebagai profilaksis/preventif pada semua pasien yang dipasang
ventilator.

3) Circulation dengan kontol perdarahan

Penilaian
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
 Mengetahui sumber perdarahan internal
 Periksa nadi: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya
pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah

Management:
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal (balut & tekan)
 Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah
(BGA).
 Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. Klo os tidak
syok, pemberian cairan IV harus lebih berhati-hati.
 Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.

4) Disability
 Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
 Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi.

5) Exposure/environment
 Buka pakaian penderita
 Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan yang cukup
hangat.

b. Tambahan primary survey

 Pasang monitor EKG
 Kateter urin dan lambung
  Monitor laju nafas, analisis gas darah
 Pulse oksimetri
 Pemeriksaan rontgen standar
 Lab darah

c. Resusitasi fungsi vital dan re-evaluasi

Re-evaluasi penderita
 Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
 Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta awasi tanda-
tanda syok.

d. Secondary survey
1) Anamnesis  AMPLE dan mekanisme trauma
2) Pemeriksaan fisik
 Kepala dan maksilofasial
 Vertebra servikal dan leher
 Thorax
 Abdomen
 Perineum
 Musculoskeletal
 Neurologis
 Reevaluasi penderita

e. Terapi definitif
Fiksasi internal dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan operatif
Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:
1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif,
dsb)
2. Gagal/sulit weaning ventilator
3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
5. Menghindari cacat permanen
Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area
"flail"

f. Rujuk
 Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan
untuk dirujuk.
 Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita selama
perjalanan serta komunikasikan dnegan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

7. Komplikasi Flail chest

• Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

• Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

• Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.

• Pembuluh darah besar : hematothoraks.

 • Esofagus : mediastinitis.

• Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).

• Gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh
edema/kontusio paru, dan nyeri.

8. Askep Flail chest