INSTRUMEN PENILAIAN

PERPUSTAKAAN PENDIDIKAN DASAR & MENENGAH

KOTA SURABAYA TAHUN 2016

PETUNJUK PENGISIAN
1. Kuesioner dimaksudkan untuk memperoleh data dalam rangka penilaian Perpustakaan SD
Negeri, SMP Negeri dan SMA/SMK Negeri/Swasta atau Sederajat di tingkat Kota Surabaya
untuk meningkatkan kualitas layanan serta pengembangan Perpustakaan.
2. Isilah kuesinoer ini dengan sejujur-jujurnya. Jawaban berbentuk tanda silang ( X ) pada
SALAH SATU pilihan jawaban yang anda pilih (a atau b atau c atau d atau e) yang sesuai
dengan kondisi PERPUSTAKAAN Saudara.
3. Setelah kuesioner ini diisi, agar segera dikirim kembali ke Panitia selambat-lambatnya
tanggal 26 Pebruari 2016 ke BADAN ARSIP DAN PERPUSTAKAAN KOTA SURABAYA
Jl. Rungkut Asri Tengah No. 5 – 7 Surabaya, Tlp. (031) 8707329, Fax. (031) 8708154
4. Bagi yang masuk nominasi akan diberikan pemberitahuan dan dilanjutkan dengan penilaian
lapangan oleh Tim Juri.

A. DATA UMUM (Isilah dengan huruf kapital)

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………..

2. Alamat
3 Telp.
4 Nama Kepala Sekolah
5 Nama Kepala Perpustakaan
6 Jumlah Siswa
7 Jumlah Tenaga Perpustakaan
8 Tahun Berdiri Perpustakaan
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: …………………………………………………….. Orang
: …………………………………………………….. Orang
: ……………………………………………………

B. DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN

(Silangi Pernyataan yang paling sesuai dengan kondisi Perpustakaan Saudara)

I. Organisasi Perpustakaan

1. Kelembagaan Perpustakaan a. Memiliki Struktur Organisasi b. Memiliki Struktur Orgainsasi

sederhana c. Tidak memiliki Struktur Organisasi
2. Pendirian Perpustakaan a. Berdasarkan Surat Keputusan pendirian b. Tidak ada Surat Keputusan
3. Program Kerja Perpustakaan a. Program kerja jangka panjang, menengah, pendek
b. Program kerja tahunan c. Tidak ada program kerja
4. Laporan Kegiatan yang disusun a. laporan bulanan, tahunan b. Laporan tahunan
c. Tidak ada Laporan kegiatan

II. Gedung / Ruang Perpustakaan

1. Luas gedung/ruang Perpustakaan a. > 168 m2 b. 120 – 168 m2 c. < 120 m2

Sebutkan Ukuran / Luasnya : Pj=………….. Lb=……………..Ls=………………….
2. Ruang/area referensi a. Ada b. Tidak Ada
3. Ruang/area audio visual a. Ada b. Tidak ada
4. Ruang/area kerja staf a. Ada b. Tidak ada
5. Ruang/area Kepala Perpustakaan a. Ada b. Tidak ada
6. Ruang Serba Guna a. Ada b. Tidak ada
7. Jumlah Lantai Perpustakaan a. > 1 lantai b. Satu lantai
8. Gudang a. Ada b. Tidak ada
9. Kondisi Perpustakaan
- Kebersihan a. Ada tempat sampah, bebas debu, cat tembok dan lantai bersih
b. Bebas debu, cat tembok dan lantai bersih
c. Cat tembok dan lantai bersih

- Penerangan a. Penerangan alami b. Lampu c. Penerangan lain-lain

- Sirkulasi Udara a. AC, Ventilasi Udara b. Kipas angin, Ventilasi Udara
c. Ventilasi Udara
- Warna Cat Dinding a. Agak Terang b. Terang c. Gelap
- Ketenangan a. Tenang b. Agak tenang c. Berisik
 - Keamanan a. Ada locker penitipan barang, penjagaan petugas
b. Ada locker penitipan barang/tanpa penjagaan petugas
c. Penjagaan petugas

III. Sarana dan Prasarana

1. Rak Buku (ukuran standar (180x120m) yang dimiliki

a. > 3 buah b. 1 buah c. Tidak memiliki
2. Rak Majalah yang dimiliki a. 2 – 3 buah b. 1 buah c. Tidak memiliki
3. Rak Surat Kabar yang dimiliki a. 2 – 3 buah b. 1 buah c. Tidak memiliki
4. Rak Audio Visual a. Ada b. Tidak Ada
5. Rak Buku Referensi a. Ada b. Tidak Ada
6. Lemari/Laci Katalog yang Dimiliki a. 2 – 3 buah b. 1 buah c. Tidak memiliki
7. Rak Display Buku baru a. Ada b. Tidak ada
8. Rak Penitipan Tas/Pengunjung a. Ada b. Tidak ada
9. Filing Kabinet a. Ada b. Tidak ada
10. Papan Pengumuman a. Ada b. Tidak ada
11. Meja Belajar Perorangan yang dimiliki a. 2 – 3 buah b. 1 bua c. Tidak memiliki
12. Meja Baca (kapasitas 8 orang) yang dimiliki a. 2 – 3 buah b.1 buah c. Tidak memiliki
13. Meja sirkulasi a. Ada b. Tidak ada
14. Meja Kerja Petugas a. Ada b. Tidak ada
15. Kursi Baca yang dimiliki a. > 10 buah b. < 10 buah c. Tidak memiliki
16. Kursi Tamu/Sofa a. Ada b. Tidak ada
17. Komputer dan Printer yang diimiliki Perpustakaan : a. Memiliki komputer dan printer
b. Memiliki komputer tanpa printer c. Tidak Memiliki komputer dan printer
18. Mesin Tik a. Ada b. Tidak ada
19. VCD Player a. Ada b. Tidak ada
20. Kipas Angin a. Ada b. Tidak ada
21. TV a. Ada b. Tidak ada
22. AC a. Ada b. Tidak ada

IV. Anggaran

1. Sumber Anggaran a. Biaya Operasional Sekolah (BOS), Biaya Operasional Pendidikan

(BOP), Block Grand b. Biaya Operasional Sekolah (BOS),
Biaya Operasional Pendidikan (BOP) c. Biaya Operasional Sekolah (BOS)
d. Biaya Operasional Pendidikan (BOP) e. Tidak ada
2. Jumlah Anggaran/Tahun a. > 50 Juta b.10 Juta -50 Juta c.1 Juta -10 Juta d. < 1 Juta
3. Alokasi Anggaran untuk Perpustakaan dari seluruh Anggaran Sekolah
a. > 5 % b. 3 % - 5 % c. < 3 % d. Tidak ada
4. Pemanfaatan dana lainnya a. Pengembangan koleksi, sarana, belanja
b. Pengembangan koleksi, sarana c. Pengembangan koleksi d. Belanja lainnya

V. Tenaga Pengelola Perpustakaan

1. Status Tenaga Perpustakaan terdiri dari : a. Fungsional Pustakawan, Fungsional Guru,

Pegawai Biasa / Honor b. Fungsional Pustakawan, Pegawai Biasa / Honor
c. Fungsional Guru, Pegawai Biasa / Honor d. Pegawai Biasa / Honor
2. Jenjang Pendidikan Tenaga Perpustakaan terdiri dari
a. S2/S1/Diploma Perpustakaan, S2/S1/ Diploma Non Perpustakaan, SLTA
b. S2/S1/Diploma Perpustakaan, SLTA
c. S2/S1/ Diploma Non Perpustakaan, SLTA d. SLTA
3.Diklat yang diikuti tenaga Perpustkaan dalam 3 Thn :
a. Alih Jalur/Calon Pustakawan Tingkat Ahli, Layanan, Promosi, Pengolahan,Otomasi
b. Promosi, Pengolahan, Layanan
c. Layanan, Pengolahan d. Orientasi Perpustakaan dan lainnya
4. Kegiatan Pengembangan Program Perpustakaan Yang Dilakukan Tenaga Perpustakaan
a. Mengadakan Lomba minat baca, Mengadakan literasi informasi, Bimbingan pemakai
b. Mengadakan Lomba minat baca, Mengadakan literasi informasi
c. Mengadakan Lomba minat baca, Mengadakan Bimbingan pemakai
d. Mengadakan Lomba minat baca dan Lainnya

5. Pembinaan Tenaga yang Diikuti Tenaga Perpustakaan

a. Mengikuti lomba Pustakawan, Seminar/Workshop, Menjadi Pengurus Organisasi
Profesi Kepustakawanan
b. Mengikuti Seminar/Workshop, Menjadi Pengurus Organisasi Profesi
c. Mengikuti Seminar/Workshop, Menjadi Anggota Organisasi Profesi Kepustakawanan
 d. Mengikuti lomba Pustakawan atau mengikuti Seminar/Workshop

VI. Koleksi Perpustakaan

1. Jumlah Buku yang dimiliki a. > 7500 judul b. 5001-7500 judul

c. 2500 – 5000 judul d. <2500 judul
2. Prosentase koleksi non fiksi dari Keseluruhan koleksi
a. Jika memiliki > 60 % dari jumlah koleksi
b. Jika memiliki 40 % - 60 % dari jumlah koleksi
c. Jika memilki < 40 % dari jumlah koleksi
3. Buku Referensi yang dimiliki a. > 100 judul b. < 100 judul c. Tidak ada
4. Surat kabar dan majalah yang dilanggan a. > 4 judul b. > 4 judul
5. CD yang dimiliki a. > 20 keping b. 10-20 keping c. < 10 keping d. Tidak memiliki
6. Kaset yang dimiliki a. > 50 buah b. 25-49 buah c. < 25 buah d. Tidak memiliki
7. Brosur, leaflet, pamphlet yang dimiliki a. > 50 judul b. < 50 judul
8. Peta yang dimiliki a. > 10 judul b. < 10 judul
9. Globe/bola dunia yang dimiliki a. Ada b. Tidak Ada
10. Koleksi khusus ( karya tulis Siswa, Kliping, dll ) yang dimiliki a. >10 judul b.< 10 judul
11. Penambahan buku per tahun a. > 500 judul b. < 500 judul c. Tidak Ada

VII. Sumber Data Elektronik Perpustakaan

1. Komputer dengan akses Internet a. 3 unit b. 2 – 3 unit c. 1 unit d. Tidak Ada

2. Otomasi Perpustakaan : a.Pengadaan, penelusuran, peminjaman
b. Pengadaan, penelusuran, peminjaman c. Penelusuran d. Tidak Ada
3. Perangkat Multimedia a. Komputer, VCD / DVD player, audio (CD, kaset Recorder)
b. Komputer, VCD / DVD player c. Komputer, Audio (CD, kaset Recorder)
d. VCD / DVD player / audio (CD, kaset Recorder) e. Tidak Ada

VIII. Pengelolaan Bahan Pustaka

1. Penggunaan alat seleksi Bahan pustaka

a.Bibliografi, timbangan buku, anotasi b. Bibliografi, anotasi
c. Timbangan Buku d. Tidak Ada
2. Penglolaan Buku
a. Pencatatan di buku induk, katalogisasi (pengkatalogan dan pengklasifikasian)
b.Katalogisasi (pengkatalogan dan Pengklasifikasian)
c. Pencatatan di buku Induk d. Klasifikasi (untuk mengatur buku di rak)
3. Pengelola majalah baru
a. Pencatatan di kartu majalah, katalogisasi (pengkatalogan dan pengklasifikasian)
Penjilidan majalah lengkap, penempatan (dalam file box/kotak majalah)
b. Pencatatan di kartu majalah, katalogisasi (pengkatalogan dan pengklasifikasian)
Penempatan (dalam file box/kotak majalah)
c. Pencatatan di kartu majalah, Penjilidan majalah lengkap
d. Penempatan (dalam file box/kotak majalah) dan cara lainnya
4. Sistem Temu Kembali : a. Otomasi dan Manual (kartu katalog)
b. Otomasi dan Manual (kartu katalog) c. Manual (katalog) d. Tidak Ada
5. Kelengkapan buku
a. Kartu Katalog, kantong kartu buku, Slip Tanggal kembali, label buku Kartu katalog, Slip
tanggal kembali, Label buku b. Label buku

IX. Layanan Perpustakaan dan Program Perpustakaan

1. Hari buka Perpustakaan a. 6 hari/Minggu b. 5 hari/Minggu
c. 4 hari/Minggu d. 3 hari/Minggu
2. Jam bukaTaman Bacaan a. > 48 jam/Minggu b. 32 – 47 jam/Minggu
c. 8 – 31 jam/Minggu d. 8 jam/Minggu
3. Sistem Peminjaman Buku a. Otomasi, manual b. Otomasi
c. Manual dengan mengunakan sistem kartu / brow
d. Manual dengan sistem buku besar atau cara lainnya
4. Prosentase Jumlah Murid Yang Menjadi anggota Perpustakaan
a. 100% b. 75% - 99% c. 40% - 74% d. < 40%
5. Prosentase Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang Menjadi anggota
a. 100% b. 75% - 99% c. 40% - 74% d. < 40%

6. Frekwensi anggota meminjam buku/ tahun per anggota

a. > 60 judul b. 40 – 59 judul c. 20 – 39 judul d. < 20 judul

X. Promosi
 1. Jenis promosi yang pernah dilaksanakan ( bisa lebih dari satu)
a. Brosur, Lomba, Penyebaran daftar buku terbaru
b. Brosur, Lomba c.Tidak ada d. Brosul Lainnya Sebutkan…………………………...
2. Berapa kali Perpustakaan melaksanakan promosi
a. > 3 kali b. 2 kali c. 1 kali d. Tidak pernah

XI. Kerjasama Perpustakaan

1. Kerjasama Pengembangan Perpustakaan

a. Kerjasama dengan Kepala Sekolah, guru bidang studi, orang tua murid, pihak lain
b. Kerjasama dengan Kepala Sekolah, guru bidang studi
c .Guru Bidang Studi e. Pihak Lain
2. Kerjasama Layanan/Peminjaman
a. Kerjasama dengan Perpustakaan Daerah, Perpustakaan Umum, Perpustakaan Perguruan
Tinggi, Perpustakaan Sekolah
b. Kerjasama dengan Perpustakaan Daerah, Perpustakaan Umum, Perpustakaan Sekolah
c. Kerjasama dengan Perpustakaan Umum, Perpustakaan Sekolah
d. Kerjasama dengan Perpustakaan Sekolah
e. Tidak Ada

XII. Data Pendukung (Mohon dilengkapi)

1. Profil Perpustakaan (VCD/DVD)
2. Foto-foto kegiatan
3. Program Kerja
4. Struktur Orgainsasi
5. Surat Keputusan Pendirian Perpustakaan
6. Statistik
7. Laporan bulanan

Mengetahui : Surabaya, Pebruari 2016

Kepala Sekolah Kepala Perpustakaan

(………………………………………….) (………………………………………..)